- 醫保用藥超限整改報告 推薦度:
- 相關(guān)推薦
醫保用藥超限整改報告范文(通用15篇)
在生活中,報告的適用范圍越來(lái)越廣泛,不同的報告內容同樣也是不同的。那么什么樣的報告才是有效的呢?下面是小編為大家整理的醫保用藥超限整改報告范文,僅供參考,希望能夠幫助到大家。
醫保用藥超限整改報告 1
一、醫保工作組織管理
有健全的醫保管理組織。有一名業(yè)務(wù)院長(cháng)分管醫保工作,有專(zhuān)門(mén)的醫保服務(wù)機構,醫院設有一名專(zhuān)門(mén)的醫保聯(lián)絡(luò )員。
制作了標準的患者就醫流程圖,以方便廣大患者清楚便捷的進(jìn)行就醫。將制作的就醫流程圖擺放于醫院明顯的位置,使廣大患者明白自己的就醫流程。
建立和完善了醫保病人、醫保網(wǎng)絡(luò )管理等制度,并根據考核管理細則定期考核。
設有醫保政策宣傳欄7期、發(fā)放醫保政策宣傳單2000余份,每月在電子屏幕上宣傳醫保政策和醫保服務(wù)信息。設有意見(jiàn)箱及投訴咨詢(xún)電話(huà)?剖壹搬t保部門(mén)及時(shí)認真解答醫保工作中病人及家屬提出的問(wèn)題,及時(shí)解決。以圖板和電子屏幕公布了我院常用藥品及診療項目?jì)r(jià)格,及時(shí)公布藥品及醫療服務(wù)調價(jià)信息。組織全院專(zhuān)門(mén)的醫保知識培訓2次,有記錄、有考試。
二、門(mén)診就醫管理
門(mén)診就診時(shí)需提交醫保證、醫?,證、卡與本人不符者不予辦理刷卡業(yè)務(wù)。嚴禁為非醫保定點(diǎn)機構代刷卡,一經(jīng)發(fā)現予以停崗處理。處方上加蓋醫保專(zhuān)用章,輔助檢查單、治療單加蓋醫保專(zhuān)用章,處方合格率98%。嚴格監管外配處方,并做好登記。
特殊檢查、特殊治療執行相關(guān)規定,填寫(xiě)《特殊檢查。特殊治療申請單》,經(jīng)主管院長(cháng)和醫?茖徟蠓娇墒┬。
三、住院管理
接診醫生嚴格掌握住院指征,配合住院處、護理部、醫?茋栏窈瞬榛颊呱矸,做到人與醫保證、卡相符,并留存證卡在醫?,以備隨時(shí)復核和接受醫保局抽查。認真甄別出外傷、工傷等醫保不予支付人員3人,按有關(guān)規定給予相應處理。沒(méi)有發(fā)生冒名頂替和掛床現象。對違反醫保規定超范圍用藥、濫用抗生素、超范圍檢查、過(guò)度治療等造成醫?劭,這些損失就從當月獎金中扣除,對一些有多次犯規行為者進(jìn)行嚴肅處理,直至停止處方權,每次醫保檢查結果均由醫院質(zhì)控辦下發(fā)通報,罰款由財務(wù)科落實(shí)到科室或責任人。對達到出院條件的.病人及時(shí)辦理出院手續,并實(shí)行了住院費用一日清單制。醫;颊咿D院由科室申請,經(jīng)專(zhuān)家會(huì )診同意,主管院長(cháng)審批,醫?粕w章確認登記備案后方可轉院。
CT、彩超等大型檢查嚴格審查適應癥,檢查陽(yáng)性率達60%以上。特殊檢查、特殊治療嚴格執行審批制度,對超出醫保范圍藥品及診療項目的自費費用,經(jīng)審批后由家屬或病人簽字同意方可使用。轉院執行科室、全院會(huì )診和主管院長(cháng)把關(guān),醫?谱詈蠛藢(shí)、登記蓋章程序。
四、藥品管理及合理收費
按照20xx年新出臺的內蒙古基本醫療保險藥品目錄,及時(shí)更新了藥品信息,補充了部分調整的醫療服務(wù)收費標準。我院藥品品種總計為461種,其中醫保品種368種,基本滿(mǎn)足基本醫療保險用藥需求。
有醫保專(zhuān)用處方,病歷和結算單,藥品使用統一名稱(chēng)。
嚴格按協(xié)議規定存放處方及病歷,病歷及時(shí)歸檔保存,門(mén)診處方按照醫保要求妥善保管。
對達到出院條件的病人及時(shí)辦理出院手續,杜絕未達到出院標準讓患者出院以降低平均住院費的行為。
住院病歷甲級率97%以上。
五、門(mén)診慢性病管理
今年為38名慢性病申請者進(jìn)行了體檢,嚴格按照慢性病認定標準,初步認定合格33人。慢性病手冊?xún)H允許開(kāi)具慢性病規定范圍內的用藥和檢查治療項目,超出范圍的診治,由患者同意并簽字,自費支付,并嚴禁納入或變相納入慢性病規定范圍內。及時(shí)書(shū)寫(xiě)慢性病處方及治療記錄,用藥準確杜絕超劑量及無(wú)適應癥使用,處方工整無(wú)漏項,病史、治療記錄完整連續。
六、財務(wù)及計算機管理
按要求每天做好數據備份、傳輸和防病毒工作。按月、季度上報各種統計報表。系統運行安全,未發(fā)現病毒感染及錯帳、亂帳情況的發(fā)生,診療項目數據庫及時(shí)維護、對照。醫?婆c藥劑科、財務(wù)科、醫務(wù)科配合對3個(gè)目錄庫的信息進(jìn)行及時(shí)維護和修正,為臨床準確使用藥品、診療項目奠定基礎。醫保收費單獨賬目管理,賬目清晰。
計算機信息錄入經(jīng)保局系統專(zhuān)業(yè)培訓后上崗,信息錄入、傳輸準確、及時(shí),錄入信息與醫囑及醫保支付條目相符,無(wú)隔日沖賬和對價(jià)變通錄入。網(wǎng)絡(luò )系統管理到位,沒(méi)有數據丟失,造成損失情況的發(fā)生。
七、基金管理
嚴格執行物價(jià)政策,無(wú)超標準收費,分解收費和重復收費現象。無(wú)掛床、冒名頂替就醫、住院、轉院、開(kāi)具虛假醫療費用票據和虛假醫學(xué)證明等騙取醫療保險基金行為或將非醫療保險支付條目按醫保支付條目錄入套取醫療保險基金行為。
醫?谱龅搅艘徊椴∪,核實(shí)是否有假冒現象;二查病情,核實(shí)是否符合入院指征;三查病歷,核實(shí)是否有編造;四查處方,核實(shí)用藥是否規范;五查清單,核實(shí)收費是否標準;六查賬目,核實(shí)報銷(xiāo)是否單獨立賬。一年來(lái)沒(méi)有違規、違紀、錯帳現象發(fā)生。
八、工作中的不足
1、輔助檢查單、治療單、住院病歷沒(méi)有如實(shí)填具醫保證號;
2、外配處方?jīng)]有加蓋外配處方專(zhuān)用章,并加以登記備案;以上是我院20XX年醫療保險工作自查,不足之處請醫保局領(lǐng)導批評指正。今后我院還會(huì )根據實(shí)際情況進(jìn)行不定期的自查工作,為今后的醫保工作開(kāi)展打下基礎。
醫保用藥超限整改報告 2
首先誠摯的感謝貴中心能夠給予我店醫療保險定點(diǎn)零售藥店的資格,為我店更好的服務(wù)于周邊人民群眾的健康提供了極大的便利。自20xx年3月醫保刷卡服務(wù)開(kāi)通以來(lái),我店積極響應執行醫保定點(diǎn)藥店相關(guān)政策規定,堅持以“質(zhì)量、安全、誠信、便捷、高效”的經(jīng)營(yíng)理念,為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的刷卡服務(wù),根據市醫保相關(guān)考核的通知精神,我店結合本店實(shí)際情況,對我店近半年醫療保險刷卡服務(wù)的各個(gè)項目作了全面檢查,現匯報如下:
一、我店日常經(jīng)營(yíng)中嚴格遵守《藥品管理法》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》等相關(guān)法律法規,堅持從合法渠道進(jìn)貨。對供貨單位的合法資格進(jìn)行認真審核,并將“藥品經(jīng)營(yíng)(生產(chǎn))許可證、營(yíng)業(yè)執照”等復印件(加蓋紅章)及相關(guān)證明文件存檔備查。嚴格按照《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》及《營(yíng)業(yè)執照》所批準的'經(jīng)營(yíng)方式和經(jīng)營(yíng)范圍,嚴格遵守有關(guān)法律法規和有關(guān)醫保規定銷(xiāo)售藥品,并按醫保規定撤銷(xiāo)了保健品、非藥品的銷(xiāo)售。
二、為更好的服務(wù)于參保人員,我公司配備了3名藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,其中藥師2人,執業(yè)藥師1人,全天候為顧客提供專(zhuān)業(yè)的用藥咨詢(xún)服務(wù)。并在店堂醒目位置張貼了“定點(diǎn)藥店服務(wù)準則”“參保人員購藥注意事項”。
三、我店經(jīng)營(yíng)中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素等藥品共計1700余種,基本醫療保險藥品備藥率達80%以上,以確保滿(mǎn)足廣大參保人員的用藥需要。并且嚴格按照GSP的相關(guān)要求,對藥品的進(jìn)、銷(xiāo)、存各個(gè)環(huán)節進(jìn)行有效質(zhì)量控制,完善流程管理,健全各項表格記錄,杜絕不合格藥品銷(xiāo)售給顧客。
四、嚴格遵照國家處方藥和非處方藥分類(lèi)管理的有關(guān)規定,處方藥和非處方藥分柜陳列、銷(xiāo)售,貼有明顯的區別標識。加強基本醫療保險用藥管理,對基本醫療保險用藥和非基本醫療保險用藥進(jìn)行分類(lèi)標示,基本醫療保險用藥在標簽上注明“醫保甲類(lèi)”、“醫保乙類(lèi)”字樣。
五、能夠按照我省、市關(guān)于醫保定點(diǎn)零售管理政策的規定從事日常刷卡服務(wù)工作,為加強醫保刷卡監督,明確標識醫保刷卡監督電話(huà)。針對新公布的國家基本藥品目錄,除確保品種的齊全外,我們積極響應國家藥物價(jià)格政策,致力于把價(jià)格降到最低。
六、建立和完善醫保刷卡服務(wù)管理制度,落實(shí)責任,確保為廣大參保人員提供優(yōu)質(zhì)、方便的刷卡服務(wù)。
七、能夠按照規定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )管理和費用結算。
在今后的工作中,我店將進(jìn)一步強化本店員工有關(guān)醫保刷卡方面法律意識、責任意識和自律意識,自覺(jué)、嚴格遵守和執行基本醫療保險各項政策規定,加強內部管理,爭創(chuàng )我市醫療保險定點(diǎn)零售藥店刷卡誠信服務(wù)單位,切實(shí)為廣大參保人員提供高效優(yōu)質(zhì)的醫保刷卡服務(wù)。
醫保用藥超限整改報告 3
我院為某市社會(huì )保險單純門(mén)診定點(diǎn)醫療機構,根據《某市社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)協(xié)議書(shū)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“協(xié)議”)的內容,履行醫保服務(wù),現對本年度的醫保服務(wù)情況作如下自評。
一、認真貫徹執行國家、省、市有關(guān)社會(huì )醫療保險的法律、法規和政策規定,加強內部管理,成立醫保管理組織,明確醫保管理分工,按照規定懸掛醫保標牌,積極配合醫保日常監督檢查,對基本信息等變更后及時(shí)到醫保經(jīng)辦部門(mén)備案,并建立醫保責任醫師制度。
二、根據協(xié)議要求,在院內設置了醫保投訴電話(huà)和意見(jiàn)本,并張貼就醫流程圖,按照醫療機構級別收費標準規定執行,不存在不合理用藥、不合理治療機不合理檢查的項目,公開(kāi)常用藥品和主要醫療服務(wù)價(jià)格標準。
三、醫師在診療時(shí)按照協(xié)議要求核對參保人員的身份證、醫?,醫保處方填寫(xiě)完整、規范并單獨存放和封裝,處方用藥劑量沒(méi)有超過(guò)劑量標準,不存在降低參保人醫保待遇標準、設置門(mén)診統籌待遇限額和串換藥品等違規情況。
四、醫保信息的數據和資料錄入、采集及傳遞真實(shí)、完整、準確、及時(shí),并制定了醫保信息系統故障應急預案,對醫保操作人員進(jìn)行培訓,未出現因操作錯誤影響參保人待遇的情況。
五、年度內沒(méi)有出現因違反醫保政策或衛生部門(mén)有關(guān)政策受到市醫保局或市區級衛生行政部門(mén)通報、處理的`情況。
目前對履行醫保服務(wù)協(xié)議的情況還有些不足,如本年度內未組織醫保政策培訓及考試,由于我院所處位置較偏遠,平時(shí)門(mén)診量不大,所以年度內日均門(mén)診醫保服務(wù)數量未達到50人次等,我們會(huì )盡快組織醫師對醫保政策進(jìn)行培訓級考試,以更好的履行醫保服務(wù)。
醫保用藥超限整改報告 4
貫徹落實(shí)云人社通xx號文件精神,根據省、州、縣人力資源和社會(huì )保障局要求,結合《xx省基本醫療保險藥品目錄》、《xx省基本醫療保險診療項目》、《xx省基本醫療保險服務(wù)設施標準》的標準,仁心大藥房組織全體員工開(kāi)展醫保定點(diǎn)藥房自檢自查工作,現將自檢自查情況匯報如下:
一、本藥房按規定懸掛定點(diǎn)零售藥店證書(shū)、公布服務(wù)承諾、公布投訴電話(huà),《營(yíng)業(yè)執照》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范認證證書(shū)》均在有效期內;
二、本藥店有嚴格的藥品進(jìn)、銷(xiāo)規章制度,藥房員工認真履責,對首營(yíng)企業(yè)和首營(yíng)品種認真審核并建立檔案,確保購貨渠道正規、合法,帳、票、貨相符;
三、本藥房營(yíng)業(yè)時(shí)間內至少有一名藥師在崗,藥房門(mén)口設有明顯的夜間購藥標志。所有營(yíng)業(yè)人員均持有相關(guān)主管部門(mén)頒發(fā)的《上崗證》、《健康證》和職業(yè)資格證書(shū),且所有證書(shū)均在有效期內,藥師按規定持證上崗;
四、本藥房經(jīng)營(yíng)面積284平方米,共配備4臺電腦,其中有3臺電腦裝藥品零售軟件,1臺裝有醫保系統,并經(jīng)專(zhuān)線(xiàn)連入怒江州醫保系統。配有相應的管理人員和清潔人員,確保了計算機軟硬件設備的正常運行和經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所的干凈整潔;
五、本藥房藥學(xué)技術(shù)人員按規定持有相關(guān)證件。所有員工均已購買(mǎi)社會(huì )保險;藥房嚴格執行國家、省、州藥品銷(xiāo)售價(jià)格,參保人員購藥時(shí),無(wú)論選擇何種支付方式,我店均實(shí)行同價(jià)。
綜上所述,上年度內,本藥房嚴格執行基本醫療保險政策、“兩定”服務(wù)協(xié)議,認真管理醫療保險信息系統;尊重和服從州、縣社保管理機構的'.領(lǐng)導,每次均能準時(shí)出席社保組織的學(xué)習和召開(kāi)的會(huì )議,并及時(shí)將上級精神貫徹傳達到每一個(gè)員工,保證會(huì )議精神的落實(shí)。今后,我藥房將繼續抓好藥品質(zhì)量,杜絕假冒偽劣藥品和不正之風(fēng),做好參保人員藥品的供應工作,為我州醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展作出更大的貢獻。
醫保用藥超限整改報告 5
為貫徹落實(shí)《關(guān)于開(kāi)展醫療工傷生育保險定點(diǎn)服務(wù)機構專(zhuān)項檢查的通知》永人社發(fā)(20xx)131號文件精神,根據市醫保處關(guān)于對基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行檢查的要求,我院高度重視,認真布置,落實(shí)到位。由院長(cháng)牽頭,醫務(wù)科具體負責,在全院范圍內開(kāi)展了一次專(zhuān)項檢查,現將自查情況匯報如下:
一、醫療保險基礎管理:
1、本院有分管領(lǐng)導和相關(guān)人員組成的基本醫療保險管理組織,并有專(zhuān)人具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、各項基本醫療保險制度健全,相關(guān)醫保管理資料具全,并按規范管理存檔。
3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況,如發(fā)現問(wèn)題及時(shí)給予解決,在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時(shí)糾正并立即改正。
4、醫保管理小組人員積極配合縣醫保中心對醫療服務(wù)價(jià)格和藥品費用的監督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫療檔案和有關(guān)資料。
二、醫療保險業(yè)務(wù)管理:
1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定,嚴格執行醫保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門(mén)診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。
4、嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。
5、嚴格執行基本醫療保險服務(wù)設施管理規定。
三、醫療保險費用控制:
1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。
2、門(mén)診人均費用低于醫保病人藥品比例控制的范疇。
3、參保人員個(gè)人自費費用占醫療總費用的.比例控制在20%以?xún)取?/p>
4、每月醫保費用報表按時(shí)送審、費用結算及時(shí)。
四、醫療保險服務(wù)管理:
1、本院設有就醫流程圖,設施完整,方便參保人員就醫。
2、藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施收費實(shí)行明碼標價(jià),并提供費用明細清單。
3、對就診人員進(jìn)行身份驗證,杜絕冒名就診和冒名住院等現象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、嚴格掌握醫保病人的入、出院標準,醫保辦抽查10例門(mén)診就診人員,10例均符合填寫(xiě)門(mén)診就診記錄的要求。
五、醫療保險信息管理:
1、日常維護系統較完善,新政策出臺或調整政策及時(shí)修改,能及時(shí)報告并積極排除醫保信息系統故障,保證系統的正常運行。
2、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學(xué)習,并強化操作技能。
3、本院信息系統醫保數據安全完整。
4、與醫保中心聯(lián)網(wǎng)的前置機定時(shí)實(shí)施查毒殺毒。
六、醫療保險政策宣傳:
1、本院定期積極組織醫務(wù)人員學(xué)習醫保政策,及時(shí)傳達和貫徹有關(guān)醫保規定,并隨時(shí)抽查醫務(wù)人員對醫保管理各項政策的掌握、理解程度。
2、采取各種形式宣傳教育,如設置宣傳欄、責任醫生下鄉宣傳,印發(fā)就醫手冊、發(fā)放宣傳資料等。
由于醫保管理是一項難度大、工作要求細致、政策性強的工作,這就要求我們們醫保管理人員和全體醫務(wù)人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時(shí),加強責任心,并與醫保中心保持聯(lián)系,經(jīng)常溝通,使我院的醫療工作做得更好。
醫保用藥超限整改報告 6
在收看了中央電視臺《焦點(diǎn)訪(fǎng)談》曝光了黑龍江省哈爾濱市阿城區阿繼醫院虛構病人住院套取醫;鹗录,作為醫務(wù)工作者的我們深刻認識到做好醫保工作的必要性和重要性,增強了努力做好本職工作的責任感和使命感。由我院醫?圃谌悍秶鷥乳_(kāi)展了城鎮職工和居民醫保專(zhuān)項檢查,認真反思了自己在思想、工作作風(fēng)、紀律等方面的情況,并進(jìn)行了深刻的討論剖析,現就檢查結果及整改措施作如下匯報:
在上級部門(mén)的'領(lǐng)導下,我院自醫保工作開(kāi)展以來(lái),嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫保的法律、法規,認真執行醫保政策:
1、接到通知后,我院立即成立以醫?瓶崎L(cháng)為主要領(lǐng)導的專(zhuān)項檢查組,對照醫保有關(guān)規定,查找不足,積極整改,我院歷來(lái)高度重視醫療保險工作,有專(zhuān)門(mén)的管理小組及較健全的管理制度,多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議進(jìn)行研究部署,定期對醫師進(jìn)行醫保培訓,醫保工作年初有計劃,定期總結醫保工作,分析參;颊哚t療及費用情況。
2、使醫保消費透明化。院內設有醫保宣傳欄,藥品診療項目實(shí)行明碼標價(jià),為其提供費用明細,堅決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規現象。醫生用藥基本按照目錄執行,自費藥物及項目能征求患者同意,嚴格掌握出入院標準,爭取按照醫保限額規定結算,控制自費費用,為患者及時(shí)結算費用。對醫保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現場(chǎng)檢查中發(fā)現的違規能及時(shí)進(jìn)行糾正并立即改正。
3、規范全院醫務(wù)人員的醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)。醫?撇欢ㄆ诮M織年輕醫生成立專(zhuān)項檢查小組對全院醫;颊卟v進(jìn)行檢查學(xué)習,對不能及時(shí)完善病歷的醫生做出相應的處罰,并在分管領(lǐng)導的監督下進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習,對病歷完善較好的醫生,也給予了相應的肯定與鼓勵。
4、我院長(cháng)期藥品費用占總費用的比例超標較大,其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主,心腦血管病患者較多,這些慢性病患者在治療過(guò)程中周期長(cháng)、藥品較貴,所以藥品費用居高不下,但我院醫保領(lǐng)導小組決定嚴格監督,盡力下降其所占比例,搞好各項費用的控制審核工作。
為維護廣大參保職工享受較好的基本醫療服務(wù),我院將進(jìn)一步做好定點(diǎn)醫療機構的質(zhì)量管理工作,提高服務(wù)意識和服務(wù)水平,嚴把政策關(guān),從細節入手,不斷完善各項制度,力爭把我院的醫保工作推向一個(gè)新的高度!
醫保用藥超限整改報告 7
為緩解了農民“因病致貧、因病返貧”的問(wèn)題,有效地減輕了病人家庭的經(jīng)濟壓力。根據縣社保局的要求,我院對城鎮醫保工作自查,現將結果匯報如下:
一、工作開(kāi)展情況
。ㄒ唬┘訌婎I(lǐng)導,精心組織。接到專(zhuān)項治理文件后,我院及時(shí)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議進(jìn)行安排部署,成立了以院長(cháng)組長(cháng)、院辦主任為副組長(cháng),醫保辦、住院部、護理部、財務(wù)科、藥械科主任為成員的專(zhuān)項治理領(lǐng)導小組。制定切實(shí)可行的.自查自糾方案,重點(diǎn)對20xx年1月以來(lái)城鎮醫保工作落實(shí)情況,開(kāi)展全面深入的自查自排,認真查擺找準存在的侵害群眾利益行為。
。ǘ﹪腊殉绦,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。進(jìn)一步規范參合農民住院治療的管理程序,杜絕掛床、冒名頂替等問(wèn)題。組織相關(guān)人員對醫護人員的上崗執業(yè)資職及超執業(yè)范圍﹑超診療科目等事項進(jìn)行了自查,未發(fā)現無(wú)執業(yè)資職人員開(kāi)展診療服務(wù),無(wú)超執業(yè)范圍﹑超診療科目行為。領(lǐng)導小組定期不定期深入到病房對身份進(jìn)行核實(shí)。針對參合群眾復印不方便的情況,又購置復印機為其免費復印,還增設了候診椅、免費提供茶水等,保障參合患者的權益。
。ㄈ┖侠碛盟,合理施治。要求醫生熟練掌握醫療基本用藥目錄,嚴格藥品管理,堅決杜絕出院帶藥、藥品違規加價(jià)等問(wèn)題。
二、存在的問(wèn)題
1、個(gè)別醫生不能及時(shí)學(xué)習城鎮醫保新制度。對一些制度了解不深。
2、制度不夠完善,未能建成長(cháng)效機制。
三、整改措施
1、定期或不定期對全體職工進(jìn)行城鎮醫保制度進(jìn)行培訓,并對學(xué)習內容進(jìn)行測試。
2、進(jìn)一步完善相關(guān)制度,制定成冊,全體職工每人一本,并建立建全長(cháng)效機制。
醫保用藥超限整改報告 8
在上級部門(mén)的正確領(lǐng)導下,我院嚴格遵守國家、省、市的有關(guān)醫保法律、法規,認真執行醫保政策:
一、高度重視,加強領(lǐng)導,完善醫保管理責任體系
接到通知要求后,我院領(lǐng)導小組即根據相關(guān)政策、對照有關(guān)標準,查找不足,積極整改。我們知道基本醫療是社會(huì )保障體系的一個(gè)重要組成部分,深化基本醫療保險制度政策,是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展的必然要求,是保障職工基本醫療,提高職工健康水平的重要措施。我院歷來(lái)高度重視醫療保險工作,成立專(zhuān)門(mén)的管理小組,健全管理制度,多次召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議進(jìn)行研究部署,定期對醫師進(jìn)行醫保培訓,定期總結醫保工作,分析參;颊叩尼t療及費用情況。
二、規范管理,實(shí)現醫保服務(wù)標準化、制度化、規范化
幾年來(lái),在縣人社部的'正確領(lǐng)導及指導下,建立健全各項規章制度。設置“基本醫療保險政策宣傳欄”和“投訴箱”;編印基本醫療保險宣傳資料;公布咨詢(xún)與投訴電話(huà)68879578;熱心為參保人員提供咨詢(xún)服務(wù),妥善處理參;颊叩耐对V。在醫院顯要位置公布醫保就醫流程、方便參;颊呔歪t購藥;設立醫;颊邟焯、結算等專(zhuān)用窗口。簡(jiǎn)化流程,提供便捷、優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。參保人員就診住院時(shí)嚴格進(jìn)行身份識別,杜絕冒名就診和冒名住院現象,制止掛名住院、分解住院。嚴格掌握病人收治、出入院及監護病房收治標準,貫徹因病施治原則,做到合理檢查、合理治療、合理用藥;無(wú)偽造、更改病歷現象。積極配合醫保經(jīng)辦機構對診療過(guò)程及醫療費用進(jìn)行監督、審核并及時(shí)提供需要查閱的醫療檔案及有關(guān)資料。嚴格執行有關(guān)部門(mén)制定的收費標準。
加強醫療保險政策宣傳,以科室為單位經(jīng)常性組織學(xué)習了《沛縣醫保定點(diǎn)單位管理匯編》、《江蘇省基本醫療保險藥品目錄》等文件,使每位醫護人員更加熟悉目錄,成為醫保政策的宣傳者、講解者、執行者。醫院設專(zhuān)人對門(mén)診和住院病人實(shí)行電話(huà)回訪(fǎng),回訪(fǎng)率90%以上,對服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意率95%左右,受到了廣大參保人的好評。
三、強化管理,為參保人員就醫提供質(zhì)量保證
一是嚴格執行診療護理常規和技術(shù)操作規程。認真落實(shí)十八項醫療核心制度。
二是在強化核心制度落實(shí)的基礎上,注重醫療質(zhì)量的提高和持續改進(jìn)。普遍健全完善了醫療質(zhì)量管理控制體系、考核評價(jià)體系及激勵約束機制,實(shí)行院、科、組三級醫療質(zhì)量管理責任制,把醫療質(zhì)量管理目標層層分解,責任到人,將檢查、監督關(guān)口前移,深入到臨床一線(xiàn)及時(shí)發(fā)現、解決醫療工作中存在的問(wèn)題和隱患。規范早交接班、主任查房及病例討論等流程。重新規范了醫師的處方權。
三是員工熟記核心醫療制度,并在實(shí)際的臨床工作中嚴格執行。積極學(xué)習先進(jìn)的醫學(xué)知識,提高自身的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平,提高醫療質(zhì)量,為患者服好務(wù),增強自身的溝通技巧。
四是把醫療文書(shū)當作控制醫療質(zhì)量和防范醫療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節來(lái)抓。對住院病歷進(jìn)行評分,科主任審核初評,醫院質(zhì)控再次審核。同時(shí)積極開(kāi)展病歷質(zhì)量檢查和評比活動(dòng),病歷質(zhì)量和運行得到了有效監控,醫療質(zhì)量有了顯著(zhù)提高。
五是強化安全意識,醫患關(guān)系日趨和諧。我院不斷加強醫療安全教育,提高質(zhì)量責任意識,規范醫療操作規程,建立健全醫患溝通制度,采取多種方式加強與病人的交流,耐心細致地向病人交待或解釋病情。慎于術(shù)前,精于術(shù)中,嚴于術(shù)后。進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程,方便病人就醫。通過(guò)調整科室布局,增加服務(wù)窗口,簡(jiǎn)化就醫環(huán)節,縮短病人等候時(shí)間,對不能勝任窗口行業(yè)的人員調離崗位。門(mén)診大廳設立導醫咨詢(xún)臺,配備飲水、電腦、輪椅等服務(wù)設施,為病人提供信息指導和就醫服務(wù),及時(shí)解決病人就診時(shí)遇到的各種困難。實(shí)行導醫服務(wù)和首診負責制,規范服務(wù)用語(yǔ),加強護理禮儀的培訓,杜絕生、冷、硬、頂、推現象,對患者護理服務(wù)熱心,護理細心,操作精心,解答耐心。
四、加強住院管理,規范了住院程序及收費結算
為了加強醫療保險工作規范化管理,使醫療保險各項政策規定得到全面落實(shí),根據縣醫保部門(mén)的要求,經(jīng)治醫師均做到因病施治,合理檢查,合理用藥。強化病歷質(zhì)量管理,嚴格執行首診醫師負責制,規范臨床用藥,經(jīng)治醫師要根據臨床需要和醫保政策規定,自覺(jué)使用安全有效,價(jià)格合理的《藥品目錄》內的藥品。因病情確需使用《藥品目錄》外的自費藥品,[特]定藥品,“乙類(lèi)”藥品以及需自負部分費用的醫用材料和有關(guān)自費項目,經(jīng)治醫師要向參保人講明理由,經(jīng)患者或其家屬同意后方可使用。
五、嚴格執行省、市物價(jià)部門(mén)的收費標準
醫療費用是參保病人另一關(guān)注的焦點(diǎn)。我院堅持費用清單制度,每日費用發(fā)給病人,讓參保人明明白白消費。
六、系統的維護及管理
醫院重視保險信息管理系統的維護與管理,及時(shí)排除醫院信息管理系統障礙,保證系統正常運行,根據縣醫保處的要求由計算機技術(shù)專(zhuān)門(mén)管理人員負責,要求醫保專(zhuān)用計算機嚴格按規定專(zhuān)機專(zhuān)用,遇有問(wèn)題及時(shí)與東軟公司和醫療保險處聯(lián)系,不能因程序發(fā)生問(wèn)題而導致醫療費用不能結算問(wèn)題的發(fā)生,保證參保人及時(shí)、快速的結算。
醫保用藥超限整改報告 9
我局高度重視審計整改工作,主要領(lǐng)導第一時(shí)間研究部署,專(zhuān)門(mén)成立整改工作領(lǐng)導小組,明確職能分工,多次召開(kāi)審計整改工作會(huì )議,按照整改任務(wù)清單,扎實(shí)做好審計整改工作,結合自身職責和權限,做好舉一反三,切實(shí)從體制機制制度層面完善政策措施,提升醫保系統治理能力和經(jīng)辦服務(wù)水平。
一、整改情況
。ㄒ唬┫嚓P(guān)部門(mén)出臺的醫療保險制度部分條款不統一及部分條款未及時(shí)修訂。
已整改到位。市扶貧辦已印發(fā)《麗水市低收入農戶(hù)統籌健康保險實(shí)施方案》,我局于6月份完成《麗水市全民醫療保險辦法》《全民醫療保險實(shí)施細則》修訂工作,修訂后的.《麗水市全民醫療保險辦法》已經(jīng)由市政府于6月底完成審議和發(fā)文,《全民醫療保險實(shí)施細則》也于6月底完成修訂發(fā)文。
。ǘ218家企事業(yè)單位多享受階段性減免醫療保險費367.3萬(wàn)元,43家企業(yè)少享受階段性減免醫療保險費13.34萬(wàn)元。
已整改到位。8個(gè)醫保經(jīng)辦機構已向用人單位催繳并向稅務(wù)部門(mén)申報多享受367.3萬(wàn)元,退回給用人單位少享受階段性減免醫療保險費13.34萬(wàn)元。
。ㄈ39家定點(diǎn)醫療機構違反醫保支付限制用藥費用規定導致8個(gè)醫保經(jīng)辦機構向定點(diǎn)醫藥機構支付33.68萬(wàn)元。
已整改到位。8個(gè)醫保經(jīng)辦機構已向定點(diǎn)醫藥機構追回33.68萬(wàn)元。
。ㄋ模5名參保人員重復向醫保經(jīng)辦機構申報醫療費用報銷(xiāo),導致4個(gè)醫保經(jīng)辦機構重復向參保人員支付6.42萬(wàn)元。
已整改到位。4個(gè)醫保經(jīng)辦機構已5名參保人員追回6.42萬(wàn)元。
。ㄎ澹183家定點(diǎn)醫療機構,以多收床位費、重復收費、超頻次等方式違規收取診療項目導致9個(gè)經(jīng)辦機構向定點(diǎn)醫藥機構支付61.8萬(wàn)元
已整改到位。9個(gè)醫保經(jīng)辦機構已向定點(diǎn)醫藥機構追回61.8萬(wàn)元。
二、下步整改措施
一是強化責任意識,舉一反三。根據專(zhuān)項審計調查報告以及各地反饋的情況,整理問(wèn)題并列出問(wèn)題整改清單,下發(fā)《關(guān)于全面落實(shí)全民醫保專(zhuān)項審計整改工作的通知》,明確整改責任單位、整改責任人、整改時(shí)限和目標要求確保立行立改。在抓好審計反饋問(wèn)題整改的同時(shí),抓好舉一反三,注重審計問(wèn)題整改與全市醫保系統治理相結合、將落實(shí)審計整改與推動(dòng)單位改革創(chuàng )新、內部治理和管理控制相結合,確保提升醫;鸨O管水平,規范醫;鹗褂眯袨,守好人民群眾“救命錢(qián)”,實(shí)現醫;鹆夹赃\行。
二是嚴格工作程序,建章立制。以此次審計整改為契機,以規范運作、嚴格程序、注重實(shí)效為目標,引入第三方機構對全市醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展全方位審計分析,聚焦全系統薄弱環(huán)節,形成一套內容全面的制度框架體系,以建章立制促管理規范,進(jìn)一步推進(jìn)經(jīng)辦機構工作制度化建設,增強工作質(zhì)量和效率。
三是堅持精準施策,強化監管。加強事后監管,每年對全市定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展全覆蓋大數據分析,通過(guò)精準數據分析查處欺詐騙保及醫保違規行為,對醫保違法違規行為保持高壓態(tài)勢。
醫保用藥超限整改報告 10
根據《麗水市審計局專(zhuān)項審計調查報告》(麗審數征〔20xx〕1號)中發(fā)現的問(wèn)題,我縣高度重視并專(zhuān)題進(jìn)行了研究部署,對涉及到的審計發(fā)現問(wèn)題進(jìn)行調查和整改,并深入反思,著(zhù)力健全動(dòng)態(tài)管理機制,防止此類(lèi)事件再次發(fā)生,F將我縣專(zhuān)項審計整改情況報告如下:
一、關(guān)于醫療保險費減免問(wèn)題
針對慶元縣共有18家企業(yè)違規多享受階段性減免醫療保險費、15家企業(yè)未獲或少獲階段性減免醫療保險費的問(wèn)題。
整改情況:以上33家企業(yè)屬于代建單位,因稅務(wù)的申報系統未將代建比例計算在內,沒(méi)有設置出代建部分的征繳數據,導致企業(yè)計算錯誤進(jìn)而申報錯誤。
1、已完成15家企業(yè)未獲或少獲階段性醫療保險費減免的減免工作。
2、對18家企業(yè)違規多享受階段性減免醫療保險費情況,縣稅務(wù)局將于近期內完成補征。
二、關(guān)于醫療保險基金使用方面存在問(wèn)題
針對慶元縣醫保經(jīng)辦機構違規向定點(diǎn)醫療機構支付限制用藥費,以及定點(diǎn)醫療機構違規收取限兒童診療費、限定性別診療費、限制用藥、收位費、重復收費、超頻次等方式違規收取診療項目造成醫;鸲嘀Ц兜膯(wèn)題。
整改情況:違規資金已全部扣回。下一步,我縣將加強醫保結算網(wǎng)絡(luò )審核,加大日常審核力度,對有限制支付的.藥品和診療項目進(jìn)行批量審核、將適用智能審核規則的項目制定審核規則,提高不合規費用篩出率。同時(shí),加強對各定點(diǎn)醫療機構的稽核力度,通過(guò)大數據篩選可疑數據,針對容易出現超限制、超醫保支付范圍的藥品及診療項目進(jìn)行專(zhuān)項檢查,及時(shí)發(fā)現違規問(wèn)題并依法處理。
三、關(guān)于醫療保險基金運行管理問(wèn)題
針對20xx年至20xx年期間,慶元縣公立定點(diǎn)醫療機構存在部分藥品耗材二次議價(jià)差額未上繳當地財政專(zhuān)戶(hù)的問(wèn)題。
整改情況:藥品采購二次議價(jià)差額已全部上繳財政專(zhuān)戶(hù)。
下一步,我縣將全力落實(shí)檢查機制,每年開(kāi)展一次關(guān)于公立醫療機構藥品二次議價(jià)差價(jià)款上繳情況的全面檢查,確保按時(shí)足額上繳。
四、關(guān)于勞務(wù)派遣公司留存用人單位階段性減免醫療費的問(wèn)題
針對慶元縣共有5家勞務(wù)派遣公司留存用人單位階段性減免醫療保險費,其中涉及機關(guān)事業(yè)用人單位、國有企業(yè)性質(zhì)用人單位、民營(yíng)企業(yè)的問(wèn)題。
整改情況:已聯(lián)系并通知相關(guān)勞務(wù)派遣公司進(jìn)行核實(shí),做好醫療保險費用返還工作。
我縣將以此次整改為新的起點(diǎn),突出針對性,把問(wèn)題梳理到位;加強內控隊伍建設、日常內控工作并常態(tài)化監督檢查。通過(guò)問(wèn)題整改,切實(shí)做到舉一反三,聚焦問(wèn)題查原因,對帶有全局性、普遍性、反復性的問(wèn)題,深入研究制定發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題的制度措施,堅決防止新問(wèn)題成為老問(wèn)題,老問(wèn)題衍生新問(wèn)題。
醫保用藥超限整改報告 11
根據《杭州市部分縣(市)醫療保險基金市級統籌專(zhuān)項審計調查報告》(杭審社調報〔20xx〕24號)的審計整改意見(jiàn),我市高度重視,立即召集市財政局、市醫保局進(jìn)行專(zhuān)題研究,制定整改方案,落實(shí)整改責任,現將整改情況報告如下:
一、整改情況
。ㄒ唬╆P(guān)于“特殊人員醫療保險基金擠占基本醫療保險基金”問(wèn)題。
整改情況:根據我市財力實(shí)際情況,同時(shí)保障特殊人員醫療保險基金收支平衡以及相應費用及時(shí)支付,經(jīng)市財政局與市醫保局協(xié)商,擬定了五年補足方案,逐年落實(shí)整改。
。ǘ╆P(guān)于“職工醫保個(gè)人賬戶(hù)基金被職工醫保統籌基金擠占”的問(wèn)題。
整改情況:我市財政局已安排相應配套補助調劑金,待杭州市調劑金下達,將補入基金以消除職工醫保統籌基金赤字。
。ㄈ╆P(guān)于“醫;鸲ㄆ诖婵钷D存配置不合理”的問(wèn)題。
整改情況:對專(zhuān)戶(hù)有長(cháng)期結存資金的基金,我市將嚴格按照《建德市財政局關(guān)于印發(fā)建德市財政專(zhuān)戶(hù)資金存放管理實(shí)施辦法的通知》(建財預執〔20xx〕137號)的相關(guān)規定做好基金保值增值謀劃,優(yōu)化結余資金競爭性存放管理,提高存量基金收益水平,全面增強基金抗風(fēng)險能力。
。ㄋ模╆P(guān)于“部分持證人員應享未享醫保繳費補助2.43萬(wàn)元”的問(wèn)題。
整改情況:市醫保局已將48名持證人員已繳的個(gè)人繳費部分退還至本人銀行賬戶(hù)。
二、下一步工作
。ㄒ唬﹫猿植恍缸ズ煤罄m整改工作。我市將堅持整改目標不變、整改勁頭不松、整改力度不減,進(jìn)一步增強政治意識、責任意識和憂(yōu)患意識,增強整改的`責任感和使命感,切實(shí)把整改后續工作抓緊抓實(shí)抓好。對已完成的整改任務(wù),適時(shí)組織“回頭看”,鞏固整改成果,防止問(wèn)題反彈;對仍在整改的問(wèn)題,不松勁、不減壓,堅持一抓到底,務(wù)求取得實(shí)效。
。ǘ┚镁脼楣⒔∪L(cháng)效機制。以問(wèn)題為導向,舉一反三,圍繞醫;痤A算管理、醫;痤A決算編制工作、規范醫;鹗褂,提高醫;鹂(jì)效等重點(diǎn)領(lǐng)域、重要環(huán)節,加大制度建設力度,形成用制度管人管事管權的長(cháng)效機制,鞏固問(wèn)題整改成果。結合數字化改革,繼續完善醫保工作制度的相關(guān)細則,密切部門(mén)間的聯(lián)動(dòng)配合,用制度促進(jìn)作風(fēng)轉變,通過(guò)制度提高醫保服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平,保障人民群眾的切身利益,維護醫;鸬陌踩咝н\行。
醫保用藥超限整改報告 12
20xx年xx月xx日,xx市社保局醫保檢查組組織專(zhuān)家對我院20xx年度醫保工作進(jìn)行考核,考核中,發(fā)現我院存在參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫!睒酥静积R全等問(wèn)題。針對存在的問(wèn)題,我院領(lǐng)導高度重視,立即召集醫務(wù)部、護理部、醫保辦、審計科、財務(wù)科、信息科等部門(mén)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議,布置整改工作,通過(guò)整改,醫院醫保各項工作得到了完善,保障了就診患者的權益,現將有關(guān)整改情況匯報如下:
一、存在的問(wèn)題
(一)參保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一覽表”中“醫!睒酥静积R全;
(二)中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等均無(wú)治療部位和時(shí)間;
(三)普通門(mén)診、住院出院用藥超量
(四)小切口收大換藥的費用
(五)收費端沒(méi)有將輸密碼的小鍵盤(pán)放在明顯的位置
二、整改情況
(一)關(guān)于“住院病人一覽表”中“醫!睒酥静积R全的問(wèn)題
醫院嚴格要求各臨床科室必須詳細登記參保住院病人,并規定使用全院統一的登記符號,使用規定以外的符號登記者視為無(wú)效。
(二)關(guān)于中醫治療項目推拿、針灸、敷藥等無(wú)治療部位和時(shí)間的問(wèn)題
我院加強了各科病歷和處方書(shū)寫(xiě)規范要求,進(jìn)行每月病歷處方檢查,尤其針對中醫科,嚴格要求推拿、針灸、敷藥等中醫治療項目要在病歷中明確指出治療部位及治療時(shí)間,否者視為不規范病歷,進(jìn)行全院通報,并處罰相應個(gè)人。
(三)關(guān)于普通門(mén)診、住院出院用藥超量的問(wèn)題
我院實(shí)行了“門(mén)診處方藥物專(zhuān)項檢查”方案,針對科室制定門(mén)診處方的`用藥指標,定期進(jìn)行門(mén)診處方檢查,并由質(zhì)控科、藥劑科、醫務(wù)部根據相關(guān)標準規范聯(lián)合評估處方用藥合格率,對于用藥過(guò)量,無(wú)指征用藥者進(jìn)行每月公示,并處于懲罰。
(四)關(guān)于小切口收大換藥的費用的問(wèn)題
小傷口換藥(收費標準為 元)收取大傷口換藥費用(收費標準為xx元)。經(jīng)我院自查,主要為醫生對傷口大小尺度把握不到位,把小傷口誤定為大傷口,造成多收費。今年1-8月,共多收xx人次,多收費用xx元。針對存在的問(wèn)題,醫院組織財務(wù)科、審計科及臨床科室護士長(cháng),再次認真學(xué)習醫療服務(wù)收費標準,把握好傷口大小尺度,并嚴格按照標準收費。同時(shí)對照收費標準自查,發(fā)現問(wèn)題立即糾正,確保不出現不合理收費、分解收費、自立項目收費等情況。
(五)關(guān)于收費端沒(méi)有將輸密碼的小鍵盤(pán)放在明顯的位置的問(wèn)題
醫院已門(mén)診收費處、出入院辦理處各個(gè)收費窗口安裝了小鍵盤(pán),并擺放在明顯位置,方便患者輸入醫?艽a。
通過(guò)這次整改工作,我院無(wú)論在政策把握上還是醫院管理上都有了新的進(jìn)步和提高。在今后的工作中,我們將進(jìn)一步嚴格落實(shí)醫保的各項政策和要求,強化服務(wù)意識,提高服務(wù)水平,嚴把政策關(guān),從細節入手,加強管理,處理好內部運行機制與對外窗口服務(wù)的關(guān)系,把我院的醫保工作做好,為全市醫保工作順利開(kāi)展作出應有的貢獻!
醫保用藥超限整改報告 13
我局高度重視審計整改工作,主要領(lǐng)導第一時(shí)間研究部署,專(zhuān)門(mén)成立整改工作領(lǐng)導小組,明確職能分工,多次召開(kāi)審計整改工作會(huì )議,按照整改任務(wù)清單,扎實(shí)做好審計整改工作,結合自身職責和權限,做好舉一反三,切實(shí)從體制機制制度層面完善政策措施,提升醫保系統治理能力和經(jīng)辦服務(wù)水平。
一、整改情況
。ㄒ唬┫嚓P(guān)部門(mén)出臺的醫療保險制度部分條款不統一及部分條款未及時(shí)修訂。
已整改到位。市扶貧辦已印發(fā)《麗水市低收入農戶(hù)統籌健康保險實(shí)施方案》,我局于6月份完成《麗水市全民醫療保險辦法》《全民醫療保險實(shí)施細則》修訂工作,修訂后的《麗水市全民醫療保險辦法》已經(jīng)由市政府于6月底完成審議和發(fā)文,《全民醫療保險實(shí)施細則》也于6月底完成修訂發(fā)文。
。ǘ218家企事業(yè)單位多享受階段性減免醫療保險費367.3萬(wàn)元,43家企業(yè)少享受階段性減免醫療保險費13.34萬(wàn)元。
已整改到位。8個(gè)醫保經(jīng)辦機構已向用人單位催繳并向稅務(wù)部門(mén)申報多享受367.3萬(wàn)元,退回給用人單位少享受階段性減免醫療保險費13.34萬(wàn)元。
。ㄈ39家定點(diǎn)醫療機構違反醫保支付限制用藥費用規定導致8個(gè)醫保經(jīng)辦機構向定點(diǎn)醫藥機構支付33.68萬(wàn)元。
已整改到位。8個(gè)醫保經(jīng)辦機構已向定點(diǎn)醫藥機構追回33.68萬(wàn)元。
。ㄋ模5名參保人員重復向醫保經(jīng)辦機構申報醫療費用報銷(xiāo),導致4個(gè)醫保經(jīng)辦機構重復向參保人員支付6.42萬(wàn)元。
已整改到位。4個(gè)醫保經(jīng)辦機構已5名參保人員追回6.42萬(wàn)元。
。ㄎ澹183家定點(diǎn)醫療機構,以多收床位費、重復收費、超頻次等方式違規收取診療項目導致9個(gè)經(jīng)辦機構向定點(diǎn)醫藥機構支付61.8萬(wàn)元
已整改到位。9個(gè)醫保經(jīng)辦機構已向定點(diǎn)醫藥機構追回61.8萬(wàn)元。
二、下步整改措施
一是強化責任意識,舉一反三。根據專(zhuān)項審計調查報告以及各地反饋的情況,整理問(wèn)題并列出問(wèn)題整改清單,下發(fā)《關(guān)于全面落實(shí)全民醫保專(zhuān)項審計整改工作的通知》,明確整改責任單位、整改責任人、整改時(shí)限和目標要求確保立行立改。在抓好審計反饋問(wèn)題整改的'同時(shí),抓好舉一反三,注重審計問(wèn)題整改與全市醫保系統治理相結合、將落實(shí)審計整改與推動(dòng)單位改革創(chuàng )新、內部治理和管理控制相結合,確保提升醫;鸨O管水平,規范醫;鹗褂眯袨,守好人民群眾“救命錢(qián)”,實(shí)現醫;鹆夹赃\行。
二是嚴格工作程序,建章立制。以此次審計整改為契機,以規范運作、嚴格程序、注重實(shí)效為目標,引入第三方機構對全市醫保經(jīng)辦機構開(kāi)展全方位審計分析,聚焦全系統薄弱環(huán)節,形成一套內容全面的制度框架體系,以建章立制促管理規范,進(jìn)一步推進(jìn)經(jīng)辦機構工作制度化建設,增強工作質(zhì)量和效率。
三是堅持精準施策,強化監管。加強事后監管,每年對全市定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展全覆蓋大數據分析,通過(guò)精準數據分析查處欺詐騙保及醫保違規行為,對醫保違法違規行為保持高壓態(tài)勢。
醫保用藥超限整改報告 14
按照《遂寧市醫療保障局關(guān)于要求對醫保經(jīng)辦機構綜合檢查發(fā)現問(wèn)題進(jìn)行限期整改的通知》(遂醫保發(fā)〔2020〕73號)文件要求,縣醫保局高度重視、成立專(zhuān)班,責任到人、逐一整改,現將整改情況報告如下。
一、關(guān)于案卷資料不規范的問(wèn)題
。ㄒ唬┚碜跉w檔不規范整改情況。對前期案件資料進(jìn)行進(jìn)一步整理、歸檔;建立案源登記臺賬、案件合議制度,并規范相應登記和記錄;進(jìn)一步加強人員政策培訓,提高案件稽查、處理能力,規范稽查意見(jiàn)書(shū)、決定書(shū)等行政文書(shū)內容、審批、送達等流程,進(jìn)一步完善新發(fā)案件的登記、告知、意見(jiàn)反饋、處理、辦結等痕跡資料的規范歸檔、妥善保存。
。ǘ┩鈧麑彶橘Y料卷宗不規范整改情況。按照《四川省醫保局關(guān)于印發(fā)四川省醫療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》(川醫保規〔2020〕7號)文件中《異地外傷審核表》,結合實(shí)際,增加調查意見(jiàn)、分管領(lǐng)導審簽、主要負責人審批等內容,完善外傷審查相關(guān)資料。
二、關(guān)于稽核處理存在的問(wèn)題
。ㄒ唬┰谑芯謾z查組中發(fā)現的部分金額較小時(shí)未進(jìn)行扣款的現象,現已將大英縣人民醫院違規費用360元以《違規處理決定書(shū)》形式發(fā)送至醫療機構,在2020年11月該院的'申撥款中予以審扣。
。ǘ┮褜w虎寨村衛生室涉嫌使用過(guò)期藥品的情況通報相關(guān)部門(mén);金元鄉愛(ài)民藥業(yè)順順店違反醫保相關(guān)規定涉及金額經(jīng)稽查提出意見(jiàn)、領(lǐng)導審批后直接從該藥店申報款中予以審扣,未在其決定書(shū)中體現扣款金額,在以后工作中我局將舉一反三,加強案件告知、處理、審扣相關(guān)工作流程的銜接,形成完整受理、告知、處理、審扣工作資料、規范存檔。
。ㄈ⿲τ谌〗徊鏅z查中發(fā)現的大英縣人民醫院、大英縣回馬鎮衛生院未進(jìn)行足額扣款,我局正在進(jìn)一步處理,目前對大英縣人民醫院、大英縣回馬鎮衛生院已送達《醫療保險違規處理決定書(shū)》(2020)第14號、(2020)第15號,對未足額扣款金額50522.61元、5060.77元進(jìn)行追回。大英縣玉峰中心衛生院經(jīng)復核后發(fā)現違規費用已扣款到位。
。ㄋ模┦芯忠平宦∈㈡偫详P(guān)灘村衛生室涉嫌線(xiàn)索,我局進(jìn)一步進(jìn)行現場(chǎng)核查處理,并責成隆盛中心衛生院嚴格核查該衛生室相關(guān)藥品購銷(xiāo)存、一般診療人次、門(mén)診日志等醫保醫療服務(wù)行為。
三、關(guān)于稽核程序不規范問(wèn)題的整改情況
我局將進(jìn)一步規范稽核程序,確!哆`規處理意見(jiàn)書(shū)》及《處理決定書(shū)》中接收人簽字及公章雙確認,以及在《處理決定書(shū)》中具體體現違規內容以及違規金額等項目。我局將嚴格按照“兩定機構”協(xié)議規定,對存在暫停的定點(diǎn)醫藥機構在處理意見(jiàn)中具體體現暫停期限。
四、關(guān)于稽核內審工作存在問(wèn)題的整改情況
加強稽查內審力度,擴大稽查內審范圍及內容,內審范圍監督各業(yè)務(wù)股室、各定點(diǎn)醫療機構、定點(diǎn)零售藥店,內審覆蓋監督執行相關(guān)醫療保險政策情況、業(yè)務(wù)經(jīng)辦的效率成果、執行國家會(huì )計制度、財務(wù)制度以及財經(jīng)法紀情況、基金財務(wù)核算、基金執行情況、執行內部控制制度情況、執行診療和藥品目錄情況、執行診療和藥品價(jià)格管理等工作開(kāi)展情況。按照內審監督制度加強對城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險、生育保險以及各項補充醫療保險監督管理,確保醫療保險各項工作規范運行、健康發(fā)展。
五、關(guān)于異地手工結算資料審核、管理不規范問(wèn)題的整改情況
加強工作人員醫療保障政策培訓學(xué)習,提高業(yè)務(wù)能力水平,要求審核工作人員務(wù)必以嚴謹、認真、細致工作態(tài)度對待每一筆審算,嚴格按照醫保目錄范圍區分甲、乙、丙類(lèi)費用;關(guān)于報銷(xiāo)憑證相關(guān)人員的簽字原件留存單位財務(wù)室。
六、關(guān)于生育保險政策執行不到位問(wèn)題的整改情況
立即整改,要求參保人員提供產(chǎn)前檢查的依據和結果報告。在今后工作中要求未報銷(xiāo)津貼人員提供生育期間的請假條。
七、關(guān)于職工補充醫療保險、大額補充醫療保險存在問(wèn)題的整改情況
2020年與保險公司的職工大額補充保險協(xié)議已簽訂,2021年將與承辦保險公司就職工大額補充保險協(xié)議條款進(jìn)行談判,提高職工大額補充保險保障水平。
八、關(guān)于部分應參保人員未參保問(wèn)題的整改情況
。ㄒ唬﹦(shū)銀。該人員于2018年1月去世,其家屬在2018年7月才到大英縣社會(huì )保險事業(yè)管理局辦理參保終止,我局多劃撥其死亡后2018年2月至6月,這5個(gè)月醫保個(gè)人賬戶(hù)費用551.55元,目前,已追回該筆費用。
。ǘz查中發(fā)現大英縣1-6級傷殘軍人21人、四川齊輝機械制造公司14人、遂寧鵬鏵建筑勞務(wù)有限公司3人、自主擇業(yè)軍轉干6人未參加生育保險。一是因上級財政未劃撥自主擇業(yè)軍轉干部、傷殘軍人相關(guān)生育保險參保費用,該類(lèi)人員只參加了職工醫療保險,為保障其個(gè)人權益,正積極與退役軍人事務(wù)局協(xié)調。二是通過(guò)全市金保系統實(shí)現城鎮職工醫療保險和生育保險合并征收,單位繳納比例分別為職工醫保7%加生育保險0.5%,合并后單位繳納比例統一為7.5%,個(gè)人繳納比例2%。
九、關(guān)于居民醫保門(mén)診統籌業(yè)務(wù)開(kāi)展滯后問(wèn)題的整改情況
20xx年我縣城鄉居民醫保普通門(mén)診報銷(xiāo)工作,因疫情期間、參保收尾工作有所滯后的影響,導致4月中旬才開(kāi)通全縣的城鄉居民醫保普通門(mén)診報銷(xiāo)業(yè)務(wù)。20xx年將加強與稅務(wù)部門(mén)的征收工作對接,盡早開(kāi)通20xx年全縣的城鄉居民醫保普通門(mén)診報銷(xiāo)業(yè)務(wù),方便參保群眾就醫購藥。
十、關(guān)于年度送審金額計算決算錯誤問(wèn)題的整改情況
。ㄒ唬╆P(guān)于住院均次費用的問(wèn)題,對于超均次費用的醫療機構進(jìn)行通報,并要求醫療機構加強從業(yè)人員政策法規培訓,規范醫保醫療服務(wù)行為,將住院均次費用控制在合理的范圍內。
。ǘ┽槍Υ笥⒖h君珉醫院的應扣未扣的633元,已經(jīng)在20xx年10月審核金額中予以審扣,并要求相關(guān)工作人員加強工作責任心,杜絕類(lèi)似情形的再次發(fā)生。
醫保用藥超限整改報告 15
xx年xx月xx日,xx市社保局醫療保險檢查組組織專(zhuān)家對我院xx的醫療保險工作進(jìn)行了評估。評估中發(fā)現我院存在一些問(wèn)題,如參保住院患者因病住院的科室住院名單中有“醫!睒酥。針對存在的問(wèn)題,我院領(lǐng)導高度重視,立即召集醫務(wù)處、護理部、醫保辦、審計部、財務(wù)部、信息部等部門(mén)召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議,布置整改工作。通過(guò)整改,改善了醫院醫保工作,保障了患者權益,F將整改情況匯報如下:
一、存在的問(wèn)題
。1)參保住院患者因病住院所在科室的“住院清單”中“醫療保險”標志不全的;
。2)按摩、針灸、包扎等中醫治療項目。沒(méi)有治療地點(diǎn)和時(shí)間;
。3)普通門(mén)診、住院和出院時(shí)的過(guò)度醫療
。4)小切口大換藥費用
。5)充電終端未將輸入密碼的鍵盤(pán)放在明顯位置。
二、整改情況
。ㄒ唬╆P(guān)于“住院病人名單”中“醫療保險”標志不全的.問(wèn)題。
醫院嚴格要求各臨床科室對參保住院患者進(jìn)行詳細登記,并規定使用全院統一的登記符號。使用非指定符號者視為無(wú)效。
。ǘ╆P(guān)于中醫治療項目,如按摩、針灸、換藥等。,沒(méi)有治療地點(diǎn)和時(shí)間。
我院加強了各科病歷書(shū)寫(xiě)和處方書(shū)寫(xiě)的規范要求,開(kāi)展每月病歷和處方檢查,特別是中醫科。嚴格要求推拿、針灸、換藥等中醫治療項目應在病歷中明確注明治療部位和治療時(shí)間。否則將視為不規范病歷,上報全院并對相應個(gè)人進(jìn)行處罰。
。3)關(guān)于普通門(mén)診、住院和出院過(guò)度用藥問(wèn)題。
我院實(shí)施了“門(mén)診處方藥品專(zhuān)項檢查”計劃,針對科室制定門(mén)診處方用藥指標,定期檢查門(mén)診處方,由質(zhì)控科、藥劑科、醫務(wù)科根據相關(guān)標準和規范共同評定處方藥品合格率,每月公布藥品超劑量和無(wú)適應癥用藥情況并進(jìn)行處罰。
。4)關(guān)于小切口換藥費用。
小傷口換藥(收費標準為人民幣)和大傷口換藥(收費標準為人民幣)。通過(guò)我院自查,主要原因是醫生對傷口大小把握不當,將小傷口錯當成大傷口,導致收費過(guò)高。今年1-8月累計接待人數超過(guò),收費超過(guò)人民幣。針對存在的問(wèn)題,醫院組織財務(wù)科、審計科、臨床科護士長(cháng)再次認真學(xué)習醫療服務(wù)收費標準,把握傷口大小尺度,嚴格按標準收費。同時(shí)對照收費標準自查,對發(fā)現的問(wèn)題立即糾正,確保不存在不合理收費、分解收費、自收自支項目收費等情況。
。5)充電終端沒(méi)有將輸入密碼的小鍵盤(pán)放在明顯位置的問(wèn)題。
醫院門(mén)診收費處、出入院處收費窗口均已安裝鍵盤(pán),并放置在明顯位置,方便患者輸入醫?艽a。
通過(guò)這次整改工作,我院無(wú)論是政策管控還是醫院管理都有了新的進(jìn)步和提升。在今后的工作中,我們將進(jìn)一步嚴格落實(shí)醫保各項政策和要求,強化服務(wù)意識,提高服務(wù)水平,嚴把政策關(guān),從細節上加強管理,處理好內部運行機制和外部窗口服務(wù)的關(guān)系,做好我院醫保工作,為全市醫保工作的順利開(kāi)展做出應有的貢獻!
【醫保用藥超限整改報告】相關(guān)文章:
醫保用藥超限整改報告(精選16篇)10-18
醫保超范圍用藥整改報告05-21
醫保違規用藥整改報告(精選9篇)07-03
醫保違規用藥整改報告(精選9篇)12-30
醫保超限收費整改報告(通用17篇)01-03
醫保違規用藥的整改報告(通用11篇)01-04
醫保限制用藥整改報告(通用15篇)08-13
醫保限制用藥整改報告(通用5篇)12-30
醫保超范圍用藥整改報告(精選16篇)07-19