有關(guān)學(xué)生安全協(xié)議書(shū)范文集合八篇
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。一般協(xié)議是怎么起草的呢？以下是小編為大家整理的學(xué)生安全協(xié)議書(shū)8篇，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：（實(shí)訓單位)
乙方：（學(xué)校）玉林師范學(xué)院數學(xué)與信息科學(xué)學(xué)院
丙方：（學(xué)生）
根據乙方教學(xué)需要，為提高大學(xué)生的社會(huì )實(shí)踐技能與就業(yè)的推薦工作，加強學(xué)生實(shí)習期間的安全管理，經(jīng)甲乙丙三方共同協(xié)商決定，確定甲方公司為乙方校外實(shí)習實(shí)訓基地。
其具體相關(guān)安全事宜由甲乙丙三方達成如下協(xié)議：
1.公司項目部負責學(xué)生畢業(yè)實(shí)習期間的安全教育和管理。
2.學(xué)生進(jìn)入公司項目后首先要接受項目部組織的安全教育，要認真學(xué)習國家有關(guān)安全的法律法規，掌握一定的業(yè)務(wù)安全知識，方便自己到業(yè)務(wù)現場(chǎng)后運用。
3.學(xué)生出入業(yè)務(wù)技術(shù)現場(chǎng)必須由公司技術(shù)人員陪同，不得擅自到業(yè)務(wù)技術(shù)現場(chǎng)亂走，不得到易發(fā)生安全事故的地方逗留。
4.學(xué)生到項目實(shí)習期間嚴禁碰觸現場(chǎng)任何電器設備、電線(xiàn)電纜以及有毒物體等，否則發(fā)生任何安全事故責任自負。
5.進(jìn)入業(yè)務(wù)技術(shù)現場(chǎng)要上下左右觀(guān)察周?chē)h(huán)境是否存在不安全因素，遇到不安全情況要及時(shí)跑到安全地帶，并通知項目部人員及時(shí)處理隱患。
6.學(xué)生必須遵守國家法律和校紀校規，遵守實(shí)習紀律，團結互助，不能做有損大學(xué)生和學(xué)校形象的事。若發(fā)生違紀等事件，將交給校方（乙方）按校紀校規和乙方規定處理。
7.學(xué)生在乙方實(shí)習期間必須嚴格遵守實(shí)習單位的規章制度、安全保障制度，服從實(shí)習單位的工作安排，接受實(shí)習單位的考核。
8.學(xué)生在實(shí)習過(guò)程中，嚴禁下江、河、湖泊、水塘等游泳，注意出行安全。
9.學(xué)生對實(shí)訓過(guò)程中事情有意見(jiàn)，可以提出并與甲方商量，乙方協(xié)助解決，學(xué)生不得無(wú)故中途停止實(shí)訓或擅自離開(kāi)，否則，將由甲乙方按規定處理，實(shí)習成績(jì)記為不及格。
10.本協(xié)議一經(jīng)簽訂，甲、乙、丙三方必須嚴格遵守，任何一方不得單方修改。
本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執一份。
甲方代表簽章：
20xx年 月 日
乙方簽字：
20xx年 月 日
實(shí)訓學(xué)生（丙方）簽名：
20xx年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：監護人：
乙方：學(xué)校
甲方為提高孩子的學(xué)習成績(jì)，保證校外食宿生活安全，培養學(xué)生的特長(cháng)，特委托乙方對甲方孩子進(jìn)行托管服務(wù)，現雙方就托管事宜達成如下協(xié)議：
一、托管對象：學(xué)生xxxx
二、托管時(shí)間： 年 月 月 共 個(gè)月
三、托管內容：為中小學(xué)生在上午放學(xué)后，下午上課前在學(xué)校以外提供午餐、午休等生活服務(wù)活動(dòng)，提供作業(yè)輔導，特長(cháng)培訓等文化知識學(xué)習。
四、托管地點(diǎn)：貿易路南段
五、托管形式：校外學(xué)習、生活服務(wù)。
六、雙方職責：
1、甲方職責：
(1)擬定托管要求;
(2)配合乙方搞好學(xué)生的思想品德教育，紀律教育;
(3)負責按本協(xié)議書(shū)約定向乙方支付托管經(jīng)費。
2、乙方職責：
(1)負責按甲方的托管要求設計生活、學(xué)習方案(計劃)，并按雙方確認的托管方案(計劃)組織合適的教師實(shí)施;
(2)保證教師按本協(xié)議書(shū)規定按時(shí)完成甲方托管要求，未經(jīng)甲方同意不得擅自調換或變更托管內容;
(3)配備班主任對班級進(jìn)行日常管理;
(4)學(xué)生考試成績(jì)優(yōu)秀的發(fā)給獎勵證書(shū);
(5)負責組織學(xué)生參加集體有益活動(dòng)。
七、托管經(jīng)費：
1、托管費總額為每月 元;
2、學(xué)員教材費按實(shí)際發(fā)生額另行支付給乙方;
3、甲方在入辦班開(kāi)始十個(gè)工作日內支付托管費給乙方。
八、本協(xié)議書(shū)未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。
九、本協(xié)議書(shū)一式兩份，甲乙雙方各執一份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：
乙方：
20xx年3月20 日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇3
甲方： 學(xué)校
乙方：家長(cháng)學(xué)生 班級
乙方教育對象來(lái)我校就讀，接受我校教育管理，為了雙方共同利益，確保教育對象身心健康發(fā)展，創(chuàng )造平安校園，甲乙方達成以下協(xié)議：
第一條 甲方的義務(wù)及權利
1. 按國家教育方針開(kāi)課，正確教育學(xué)生，履行《民辦教育促進(jìn)法》和《教師法》中相關(guān)義務(wù)和權利，為教育對象營(yíng)造良好的教育環(huán)境，走讀學(xué)生安全協(xié)議書(shū)。
2. 加強校園環(huán)境建設，確保孩子在校各方面安全和身心健康發(fā)展，管理制度《走讀學(xué)生安全協(xié)議書(shū)》。
3. 為走讀生提供安全保障機制，在正常教學(xué)期間，嚴禁走讀生私自離開(kāi)學(xué)校。
第二條 乙方的義務(wù)及權利
1、家長(cháng)督促孩子按時(shí)到校，并要求家長(cháng)接送學(xué)生，確保孩子來(lái)校途中的安全。
2、不得托付任何人接送孩子，若有特殊情況，需與學(xué)校主管部門(mén)取得聯(lián)系，學(xué)生在校外安全一切由乙方負責。
3、乙方學(xué)生如果犯有以下錯誤之一者，學(xué)校將其勸退，不退學(xué)費，并不得找任何借口糾纏學(xué)校：
�。�1） 經(jīng)常遲到、曠課、早退達20次，嚴重不服從學(xué)校管理的；
�。�2） 上學(xué)途中，經(jīng)常逛網(wǎng)吧、游戲廳，在外抽煙喝酒達3次；
�。�3） 在校外，以黃岡學(xué)生的名義，違反社會(huì )治安管理條例，做有損學(xué)校聲譽(yù)的；
�。�4） 轉讓走讀生出門(mén)證的，致使他人在校外違紀違規，乙方需負全責；
�。�5） 與校外人員交往，私自帶社會(huì )閑雜人員進(jìn)校，惹是生非的；
�。�6） 幫校內學(xué)生帶煙酒等違禁物品，一經(jīng)查實(shí)的。
本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等效力，從簽字之日起生效，至乙方學(xué)生離開(kāi)甲方學(xué)校。
甲方簽章： 乙方家長(cháng)簽字：
乙方學(xué)生簽字：
年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇4
學(xué)校與家長(cháng)的安全協(xié)議書(shū)為更好地調動(dòng)學(xué)生家長(cháng)參與學(xué)校管理的積極性，使家長(cháng)與學(xué)校各盡其責、相互配合，共同保障和促進(jìn)學(xué)生的健康成長(cháng)，同時(shí)為了增強學(xué)生安全防范意識，確保學(xué)生健康成長(cháng)，根據上級《關(guān)于進(jìn)一步加強學(xué)校安全工作的緊急通知》，以及《中小學(xué)安全工作條例》精神，進(jìn)一步落實(shí)安全工作責任制，按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負責”的原則，學(xué)校與家長(cháng)、學(xué)生簽訂如下協(xié)議：
一、學(xué)校和家長(cháng)都有義務(wù)對學(xué)生進(jìn)行法紀、安全、衛生知識教育，學(xué)生有義務(wù)遵守學(xué)校規章制度。學(xué)生家長(cháng)也應經(jīng)常與學(xué)校和老師保持聯(lián)系，互通情況，密切配合。
二、下列情況下引起的安全事故由學(xué)校承擔主要責任。
1、學(xué)校的校舍、場(chǎng)地、其他公共設施以及學(xué)校提供給學(xué)生使用的學(xué)具、教育教學(xué)和生活設施、設備不符合國家規定的標準，或者有明顯不安全因素的。
2、學(xué)校的安全保衛、消防、設施設備管理等安全管理制度有明顯疏漏，或者管理混亂，存在重大安全隱患而未及時(shí)采取措施的。
3、學(xué)校向學(xué)生提供的藥品、食品、飲用水等不符合國家或者行業(yè)的有關(guān)標準要求的。
4、學(xué)校教師或者其他工作人員體罰學(xué)生，或者在履行職責過(guò)程中違反工作要求、操作規程、職業(yè)道德或者其他有關(guān)規定的。
三、下列情況下引起的安全事故由家長(cháng)及學(xué)生本人負責。
1、私自到河、湖及游泳池或其他地方游泳。
2、隨意攀高、翻越圍墻，搖晃體育器械，拆毀公共設施。
3、購買(mǎi)不合衛生安全標準的食品，吃不清潔的食物。
4、來(lái)校與回家的途中，未經(jīng)學(xué)校同意，私自在外住宿的。
5、違反校紀校規，不聽(tīng)從安排，在校內外打架斗毆。
6、不遵守交通規則，乘坐超載和未投保的客車(chē)、無(wú)牌無(wú)證車(chē)輛，乘坐報廢車(chē)、農用車(chē)等非客運車(chē)輛。
7、違反交通法規私自騎車(chē)上路的。
8、私自攜帶和玩刀具和易燃易爆物品的。
9、節假日私自進(jìn)入游戲廳等娛樂(lè )場(chǎng)所的。
四、如果發(fā)生安全事故，應依據《學(xué)生傷害處理辦法》依法進(jìn)行處理。家長(cháng)在接到通知后，要迅速趕到學(xué)校，配合學(xué)校、老師妥善處理好有關(guān)問(wèn)題。如子女發(fā)生意外安全事故，
五、協(xié)議書(shū)有效時(shí)間為一學(xué)年20xx年3月1日至20xx年2月28日。
家長(cháng)簽名：
20xx年月日
學(xué)生簽名：
20xx年月日
校長(cháng)（班主任）簽名：20xx年月日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇5
各位家長(cháng)：
大家好!
為了提高您孩子語(yǔ)文、數學(xué)、英語(yǔ)成績(jì)，幫助他們盡快趕上其他同學(xué)，根據××××學(xué)�！啊痢痢痢劣媱潯�，經(jīng)學(xué)校和家長(cháng)委員會(huì )商定，學(xué)校決定集中三、四、五年級共計×××名學(xué)習有困難的同學(xué)，編為一個(gè)教學(xué)班，選聘全校最好的教師，利用××學(xué)校教育助學(xué)獎勵基金，為他們提供無(wú)差別的基礎知識免費補習，使他們度過(guò)一個(gè)有益、充實(shí)而安全的假期。為了確保補課期間的安全，特要求學(xué)生和家長(cháng)明確以下要求：
一、補習時(shí)間安排
補習共分四個(gè)階段，每階段連續補習5天，中間休息1天，到××月××日結束。
第一階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第二階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第三階段：××月××日至××月××日，××月××日休息一天;
第四階段：××月××日至××月××日，××月××日補習結束。
作息時(shí)間：上午8：00到校，8：10上課，中午11：20放學(xué);下午2：20到校，2：30開(kāi)始上課，下午4：50結束并打掃衛生，5：00放學(xué)。每天7節課，語(yǔ)文、數學(xué)、英語(yǔ)各2節，體育1節。
二、學(xué)生補習期間安全協(xié)議
1、家長(cháng)要時(shí)刻教育學(xué)生提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防觸電、防雷雨、防溺水、防壞人，杜絕一切可能存在的安全隱患，切實(shí)做到有效地保護自己。
2、家長(cháng)要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險品進(jìn)入校園。
3、家長(cháng)要監督孩子按時(shí)上學(xué)和回家，有事或有病時(shí)一定要由家長(cháng)寫(xiě)請假條(或由家長(cháng)親自打電話(huà)說(shuō)明原因)，并保證孩子不在路上逗留、不追爬車(chē)輛，不去有危險的地方玩耍。如果您的`孩子在補課期間有一次曠課或兩次以上遲到行為，則取消補習資格。
4、對于自制能力較差的學(xué)生，家長(cháng)應該全程、親自、按時(shí)接送孩子上學(xué)、回家，以免孩子在上學(xué)或放學(xué)路上發(fā)生意外;其他孩子家長(cháng)應該教育自己的孩子與參加補習的鄰近的孩子一起結伴而行。
5、家長(cháng)應該敦促孩子在家按時(shí)、獨立完成補習期間老師布置的所有作業(yè)。補課間隙監督孩子不要去河邊游泳，山上玩耍。
6、學(xué)生在校補習期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔相應責任;他人故意侵害學(xué)生的，由侵害人承擔責任;學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的，由學(xué)生及其法定監護人承擔相應責任。學(xué)生在校外的安全(包括未到校時(shí))由學(xué)生自己和家長(cháng)負責。
7、補習期間，學(xué)校大門(mén)上鎖，原則上謝絕家長(cháng)來(lái)訪(fǎng)。如果孩子違犯學(xué)校紀律，采取非正常手段私自逃離學(xué)校，期間發(fā)生的安全責任學(xué)校概不負責。
8、協(xié)議有效期限：××××年××月××日上午8：00至××××年××月××日下午5：00終止。
9、其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令(第××號)《學(xué)生傷害事故處理辦法》中的相關(guān)規定執行。
學(xué)生簽字：__________(同意) 家長(cháng)簽字：__________(同意)
××××學(xué)校
××××學(xué)校家長(cháng)委員會(huì )
××××年××月××日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇6
甲方：
乙方：
為加強學(xué)校安全工作，增強廣大師生的安全防范意識，進(jìn)一步提高學(xué)校安全管理水平，杜絕不安全事故的發(fā)生，構建以人為本的和諧校園，構建教師、學(xué)生家長(cháng)、社會(huì )三位一體的安全教育網(wǎng)絡(luò )，營(yíng)造良好的教育環(huán)境，保證學(xué)校教育教學(xué)活動(dòng)的正常開(kāi)展，促使教育事業(yè)持續、健康、快速發(fā)展，特制定如下協(xié)議：
1、學(xué)校應營(yíng)造良好的安全氛圍，構建安全教育網(wǎng)絡(luò )體系，建立健全安全工作制度，定期對教師進(jìn)行安全知識培訓，使教師樹(shù)立安全防范的責任意識和主體意識。
2、校長(cháng)是學(xué)校安全工作的第一責任人，也是學(xué)校安全防范工作的第一責任人，對學(xué)校安全防范工作負全部責任;教師是學(xué)校安全工作的具體執行者和操作者，負責學(xué)校具體安全工作計劃、規程、措施的實(shí)施。
3、嚴禁教師體罰和變相體罰學(xué)生，對造成的意外事故責任由教師自行承擔。
4、值周教師在值周期間負責學(xué)校的一切安全，要根據當時(shí)當地具體情況，對學(xué)生提出明確的安全要求。放學(xué)時(shí)要親自整隊，護送學(xué)生至校門(mén)外并目送學(xué)生遠去。
5、各兼職人員要定期檢查、維修本兼職范圍內的各種設施、設備、器械等，保證其正常使用。
6、學(xué)生勞動(dòng)或外出活動(dòng)，學(xué)校要指派專(zhuān)人負責，責任人要及時(shí)做好學(xué)生的安全教育工作，加強操作指導，嚴密組織，精心安排，保證學(xué)生安全。
7、學(xué)校開(kāi)展的第二課堂活動(dòng)、課外活動(dòng)、各類(lèi)競賽活動(dòng)、社會(huì )實(shí)踐活動(dòng)等必須指派專(zhuān)人負責，責任人必須制定周密的計劃，確�；顒�(dòng)的正常開(kāi)展，確保師生安全。
8、各課任教師要確保自己所任學(xué)科授課期間的學(xué)生安全。體育教師要指導、幫助學(xué)生開(kāi)展好體育活動(dòng);科學(xué)課教師要管理好實(shí)驗儀器，指導學(xué)生規范操作。
9、班主任必須經(jīng)常對學(xué)生進(jìn)行安全常規教育，利用班會(huì )、隊會(huì )組織學(xué)習安全知識，增強學(xué)生安全防范意識，提高學(xué)生的自救自護能力。
10、班主任要與本班學(xué)生共同制定班級的安全制度，教育學(xué)生遵守校紀班規，杜絕打架斗毆、追逐打鬧、出入教師擁擠等不安全因素。
11、班主任要通過(guò)召開(kāi)家長(cháng)會(huì )、家訪(fǎng)等形式，定期與家長(cháng)溝通、交流，相互協(xié)調，齊抓共管，共同督促學(xué)生遵守各項安全制度。
12、班主任要定期對班內桌椅、門(mén)窗、教學(xué)設施進(jìn)行檢查，發(fā)現桌椅、門(mén)窗損壞，電線(xiàn)裸露等不安全隱患應及時(shí)維修或上報學(xué)校安排專(zhuān)人維修。
13、班主任應加強本班學(xué)生的心理健康教育，防止學(xué)生出現嚴重的心理問(wèn)題。
14、班主任應做好本班學(xué)生的考勤工作，如發(fā)現學(xué)生缺席或早退的，應及時(shí)與家長(cháng)取得聯(lián)系，了解情況，查明原因并上報學(xué)校。
15、學(xué)生在校突然生病或發(fā)生意外事故，班主任應及時(shí)和家長(cháng)聯(lián)系，情況嚴重的要采取果斷措施，及時(shí)送往醫院進(jìn)行救治。
16、其它未盡事宜，按《中小學(xué)幼兒園安全管理辦法》之規定執行。
本協(xié)議一式兩份，學(xué)校與教師各執一份，自簽訂之日起生效。
甲方:(蓋章)
乙方(簽字)：
年 月 日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇7
鑒于目前社會(huì )上還存在許多不安全因素，各地聾校在校學(xué)生被拐騙現象時(shí)有發(fā)生，為了保證我校學(xué)生的人身安全，現與家長(cháng)簽定如下協(xié)議：
1、家長(cháng)是學(xué)生的監護人，學(xué)校和家長(cháng)共同負有教育和管理孩子的責任。
2、家長(cháng)要結合自己孩子的實(shí)際情況及時(shí)配合學(xué)校，對學(xué)生進(jìn)行防水、防火、防電及防離家出走等方面的教育。不能輕易聽(tīng)信往屆畢業(yè)生、外地聾人或陌生人的話(huà)，以防被拐騙出走;不要單獨讓孩子到附近水庫游泳及獨自外出、旅游等。對于學(xué)生假期在家時(shí)間，因家長(cháng)疏于管理出現的任何問(wèn)題，學(xué)校不負責任。
3、學(xué)校實(shí)行一月一休制，家長(cháng)必須按規定時(shí)間(以月休通知為準，有改變的另行通知)把學(xué)生從學(xué)校接走，再按規定時(shí)間把學(xué)生平安送回學(xué)校。家長(cháng)若確保孩子可以獨自回家和返校的，家長(cháng)一定提醒孩子注意行車(chē)安全，不和陌生人交談，不能聽(tīng)信外人的讒言，嚴禁使用和乘坐無(wú)牌、無(wú)證車(chē)輛。另外，家長(cháng)和班主任老師應做好溝通，確保孩子按時(shí)回家和返校，及時(shí)反饋，雙方做好交接。對于在回家及歸校途中學(xué)生發(fā)生的問(wèn)題，由家長(cháng)負責。
4、學(xué)生因事、因病不能到校，家長(cháng)要及時(shí)向老師請假;學(xué)生無(wú)故擅自缺課，老師會(huì )及時(shí)告知家長(cháng)。在學(xué)校不知情的情況下，學(xué)生無(wú)故缺課，而由此出現的相關(guān)問(wèn)題，請家長(cháng)自行負責。
5、家長(cháng)應配合學(xué)校應做好交通安全的教育與防范工作,教育學(xué)生走路要注意遵守交通規則，不在公路上踢球、游玩。應做好用電安全的教育與防范工作,不觸摸電器設備，爬電線(xiàn)桿;不得讓學(xué)生在雷雨時(shí)避于樹(shù)下、電線(xiàn)桿下或其它易發(fā)雷電的地方6、做好食品衛生安全的教育與防范工作：加強衛生、飲食習慣的教育，不許讓學(xué)生吃過(guò)期和霉爛變質(zhì)的食品，不要隨便購買(mǎi)零食，嚴防食物中毒。同時(shí)，做好消防安全的教育與防范工作，不得讓學(xué)生玩火,不單獨燃放煙花、爆竹。
本安全協(xié)議由班主任和學(xué)生家長(cháng)每學(xué)年簽定一次。請家長(cháng)及時(shí)配合學(xué)校工作，和學(xué)校共同把有關(guān)學(xué)生的各項工作做好，讓孩子們能夠健康、快樂(lè )的成長(cháng)。
協(xié)議人：xxx
日期：XX年XX月XX日
學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇8
甲：XX學(xué)校
乙：考生及考生家長(cháng)
基于實(shí)際情況和廣大考生家長(cháng)的要求，我校同意部分考生自行赴縣城參考，為了確�？忌娜松戆踩�，學(xué)校（甲方）和考生以及考生家長(cháng)（乙方）簽訂以下安全協(xié)議：
一、每位考生至少需有一名監護人陪同考生赴縣城參考，且往返縣城不得乘坐三無(wú)車(chē)輛，參考期間遵守交通法規。
二、考試期間，乙方全面負責其自身人身安全。
三、乙方（考生家長(cháng)）考前認真做好考生的安全教育工作，特別是強化考生的自我保護意識。牢記學(xué)校中考帶隊的聯(lián)系電話(huà)，有情況及時(shí)與學(xué)校取得聯(lián)系。
四、乙方（考生家長(cháng)）護送考生安全到達考點(diǎn)并在考試結束時(shí)安全返回住處；每科開(kāi)考前半小時(shí)帶領(lǐng)考生進(jìn)入考點(diǎn)，考試結束前30分鐘在考點(diǎn)外等候考生并安全帶回住處。
五、考試期間，乙方（考生家長(cháng)）需照管考生不暴飲暴食、不吃生冷食品，不吸煙、不喝酒、不去網(wǎng)吧，乙方需遵守法律法規、不鬧事、不打架斗毆。
六、考試期間，乙方須與考點(diǎn)領(lǐng)隊保持聯(lián)系，有問(wèn)題及時(shí)反映，以便做到妥善解決。
七、乙方（考生家長(cháng)）一定要認真負責，確�？忌踩珶o(wú)事，如由于乙方未按上述條款去做而造成的安全問(wèn)題與學(xué)校領(lǐng)隊及班主任無(wú)關(guān)，一切責任由乙方承擔。
此安全協(xié)議一式兩份，甲方和乙方各執一份。望乙方積極配合甲方搞好此次中考安全。此協(xié)議僅適用于中考期間。
甲方：（蓋章） 乙方： （考生簽字） _________
�。ūO護人簽字）_________
XX學(xué)校
20xx年6月2日
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