【精華】安全協(xié)議書(shū)范文集合7篇
在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，很多地方都會(huì )使用到協(xié)議，協(xié)議協(xié)調著(zhù)人與人，人與事之間的關(guān)系。那么協(xié)議怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編收集整理的安全協(xié)議書(shū)7篇，歡迎大家分享。
安全協(xié)議書(shū) 篇1
一、目的：
為貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，明確在施工項目交叉作業(yè)中的各自安全責任，保障工程項目和施工人員的安全與健康，把安全管理的風(fēng)險降到最低點(diǎn)，結合本工程的特點(diǎn)，確保安全、健康與環(huán)境目標的實(shí)現，召開(kāi)這次專(zhuān)題會(huì )。
二、依據：
《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十條：“兩個(gè)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位在同一作業(yè)區域內進(jìn)行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，可能危及對方生產(chǎn)安全的，應當簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確各自的安全生產(chǎn)管理職責和應當采取的安全措施，并指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調”的規定。經(jīng)雙方協(xié)商同意，制定此協(xié)議，雙方遵照履行。
三、要求施工雙方必須遵守如下條款：
1、必須認真貫徹國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策；嚴格遵守《電力建設安全工作規程》，嚴格執行凱迪項目經(jīng)理部有關(guān)安全文明施工管理規定，進(jìn)行施工作業(yè)。
2、必須制定保證施工作業(yè)的安全制度、措施，配備勞動(dòng)保護的用品用具，切實(shí)完善安全防護設施，確保措施到位。
3、對施工作業(yè)人員要進(jìn)行高處作業(yè)、交叉作業(yè)安全交底，強化作業(yè)人員的安全意識，杜絕違章作業(yè)。
4、在鍋爐房?jì)仁┕^域高處、交叉、危險作業(yè)時(shí)，施工雙方必須明確一位安全生產(chǎn)管理人員，負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進(jìn)行協(xié)調的工作。
5、施工作業(yè)雙方要經(jīng)常在施工中對安全問(wèn)題進(jìn)行溝通和協(xié)商，當施工中發(fā)生沖突和影響施工作業(yè)時(shí)，下方要先停止作業(yè)，上報科能監理部、凱迪項目經(jīng)理部，由安全監理工程師、凱迪安全工程師和雙方單位的安全管理負責人進(jìn)行協(xié)商處理。
6、協(xié)議各方在施工中要對安全工作互相監督，共同做好交叉作業(yè)區域內安全工作，各自應在施工作業(yè)中加強安全檢查，發(fā)現問(wèn)題要及時(shí)處理解決，消除事故隱患。
7、雙方施工單位要顧全大局，服從管理，落實(shí)交叉作業(yè)專(zhuān)題會(huì )內容和各自的安全責任，如有不遵守此協(xié)議內容，野蠻施工、違章不斷者，科能監理部、凱迪項目經(jīng)理部將按照《安全文明施工管理考核辦法》給予違章者單位、個(gè)人、施工負責人連帶處罰，并按照處罰標準基數高于兩陪以上的處罰標準進(jìn)行考核。
四、浙江安裝公司安全責任：
1、施工作業(yè)中所用工具等物品應隨手放入工具袋；作業(yè)平臺應隨時(shí)清掃干凈；拆卸下的物件、余料和廢料均應及時(shí)清理運走，不得任意亂置或向下丟棄，傳遞物件禁止拋擲。
2、高處作業(yè)的人員必須嚴格遵守現場(chǎng)安全管理規定，對任意亂置或向下丟棄，拋擲物件者，將按照《安全文明施工管理考核辦法》進(jìn)行加倍處罰并清理出現場(chǎng)。3、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（陸柏泉），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進(jìn)行協(xié)調的工作。
五、甘肅二建安全責任：
1、施工作業(yè)中所用工具等物品應隨手放入工具袋；作業(yè)平臺應隨時(shí)清掃干凈；拆卸下的物件、余料和廢料均應及時(shí)清理運走，不得任意亂置或向下丟棄，傳遞物件禁止拋擲。
2、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（王彥波），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進(jìn)行協(xié)調的工作。
六、成都龍泉公司安全責任：
1、施工作業(yè)中所用工具等物品應隨手放入工具袋；作業(yè)平臺應隨時(shí)清掃干凈；拆卸下的物件、余料和廢料均應及時(shí)清理運走，不得任意亂置或向下丟棄，傳遞物件禁止拋擲。
2、高處作業(yè)的人員必須嚴格遵守現場(chǎng)安全管理規定，對任意亂置或向下丟棄，拋擲物件者，將按照《安全文明施工管理考核辦法》進(jìn)行加倍處罰并清理出現場(chǎng)。3、明確一位安全生產(chǎn)管理人員（鄧奎），負責本單位施工安全以及同另一方在安全方面進(jìn)行協(xié)調的工作。
七、雙方現場(chǎng)協(xié)調聯(lián)系人員：
1、浙江安裝公司：
施工負責人：王志濤 15957189258
安全負責人: 陸柏泉（負責和甘肅二建及龍泉聯(lián)系）13993857229
2、甘肅二建：
施工負責人：李 鵬 13893252110
安全負責人：王彥波（負責和浙江安裝及龍泉聯(lián)系）13919802808
3、成都龍泉：
施工負責人：吳志強 15228241950
安全負責人：鄧奎（負責和浙江安裝及甘二建聯(lián)系）18993866518
浙江安裝公司 甘肅二建公司 成都龍泉公司
施工負責人： 施工負責人： 施工負責人：
安全負責人： 安全負責人： 安全負責人：
年 月 日 年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書(shū) 篇2
為了加強學(xué)校管理，保證學(xué)生的安全，創(chuàng )建平安校園，特與長(cháng)期進(jìn)入學(xué)校停 放的車(chē)主或司機簽定如下安全保證協(xié)議：
1、學(xué)校教職工或家屬個(gè)人車(chē)輛（含摩托車(chē)），若需長(cháng)期在校園內停放，必須簽訂本協(xié)議書(shū)，且服從管理。
2、所有的車(chē)輛必須停放在學(xué)校指定的位置，不得亂停亂放。對于停放在學(xué)校的任何車(chē)輛，學(xué)校不負責車(chē)輛的安全及保護工作。
3、教職工駕駛私家車(chē)上下班時(shí)間必須避開(kāi)學(xué)生上下學(xué)高峰，上下班時(shí)凡有學(xué)生正在進(jìn)出校園，不得尾隨而入，一是可將車(chē)輛停放在校園大門(mén)口以外，待學(xué)生全部進(jìn)入后，再將車(chē)開(kāi)進(jìn)。二是提前到�？稍趯W(xué)生上學(xué)前到崗，放學(xué)時(shí)必須等學(xué)生散靜后方可開(kāi)車(chē)離校。
4、任何車(chē)輛在校內造成學(xué)生安全事故或其他財產(chǎn)損失，車(chē)主及駕駛者負全部責任。
5、學(xué)生上課期間，任何機動(dòng)車(chē)輛一律不準進(jìn)入校園，如有特殊情況必須經(jīng)學(xué)校有關(guān)領(lǐng)導同意后門(mén)衛方可放行進(jìn)入。在校園內禁止鳴笛，不得隨意啟動(dòng)，保證學(xué)校的正常教學(xué)秩序。
6、任何車(chē)輛的進(jìn)出停放都必須服從學(xué)校門(mén)衛保安人員的管理，不服從管理者，門(mén)衛人員有權制止停放和進(jìn)出。
7、學(xué)校教師車(chē)主應時(shí)刻牢記交通安全，文明駕車(chē)，不酒后駕車(chē)，不飆車(chē)，遵守學(xué)校及交通部門(mén)的規定，自覺(jué)做遵守交通規則的模范。以上規定，希望各位機動(dòng)車(chē)車(chē)主自覺(jué)執行，和學(xué)校簽定安全協(xié)議書(shū)，積極支持學(xué)校的工作，為師生安全負責，為創(chuàng )建平安校園盡自己的一份力。
本協(xié)議一式三份，甲方由學(xué)校辦公室、安全員各持一份、乙方由車(chē)主持一份，本協(xié)議從甲、乙雙方簽字之日起生效。
甲方： （單位蓋章）
乙方：車(chē)主車(chē)牌號：
車(chē)主： （簽字或蓋章）
康縣太石學(xué)區
20xx年6月14日
安全協(xié)議書(shū) 篇3
甲方單位名稱(chēng)：
乙方單位名稱(chēng)：
一、目的
為維護甲乙雙方的共同利益，保證施工質(zhì)量和安全生產(chǎn)，保持良好的工作秩序和施工場(chǎng)所的安全、衛生環(huán)境，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商，簽定本施工協(xié)議。
二、施工項目：
三、施工地點(diǎn)：
四、施工時(shí)間：
五、協(xié)議內容：
1、乙方進(jìn)廠(chǎng)（站、庫）施工，須經(jīng)甲方領(lǐng)導同意，并指定施工負責人，施工現場(chǎng)設立安全監督，便于施工過(guò)程中的協(xié)調、聯(lián)系。同時(shí)，在不影響甲方安全生產(chǎn)運行的前提下，甲方需為乙方提供施工便利條件和服務(wù)。
2、乙方施工前，必須對施工人員進(jìn)行安全教育，并與甲方公司簽定《施工安全協(xié)議書(shū)》，甲方并不承擔對乙方進(jìn)行安全教育內容。
3、 施工人員必須穿戴勞保用品如安全帽、安全帶等，特種作業(yè)人員還必須攜帶特種作業(yè)操作證。
4、乙方應在施工區域設置明顯標志，對于時(shí)間較長(cháng)的集中性施工項目要做封閉處理，施工人員應在施工區域內活動(dòng)，不得隨意進(jìn)入非施工區域，甲方人員有權隨時(shí)檢查。
5、 施工隊伍的安全防護器材必須配置到位，安全措施得力，否則將不得開(kāi)工作業(yè)；施工中因違章操作等原因造成意外的人身傷害或事故損失應由乙方負責。
6、施工過(guò)程中使用到甲方的水、電、等，所需費用由乙方單位負擔（現場(chǎng)施工配電表，用水按施工人數雙方協(xié)商費用）。
7、乙方不得在施工現場(chǎng)做飯、住宿。
8、施工完成后，乙方向甲方提供相應施工資料。
9、其它未盡事宜由甲乙雙方協(xié)商解決。
1、現場(chǎng)負責人：
2、安全負責人：
3、材料負責人：
本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份、建設方一份。
該責任書(shū)自雙方簽字蓋章之日起生效，至乙方負責施工之上述施工項目辦完工程驗收后，即告終止。
甲方單位（章）乙方單位（章）
代表人：_________項目負責人：_________
安全協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：陽(yáng)光志愿者協(xié)會(huì )天使媽媽團代理監護人
乙方：
20xx年7月19日，陽(yáng)光志愿者協(xié)會(huì )天使媽媽團組織結對幫扶兒童進(jìn)行常州恐龍園親子一日游活動(dòng)，乙方為出行兒童的監護人簽署此協(xié)議，為明確雙方權利義務(wù)，保證兒童出行安全，雙方特約定如下：
1、陽(yáng)光志愿者協(xié)會(huì )天使媽媽團組織幫扶兒童與結對媽媽的親子活動(dòng)，應承擔下列職責：
�。�1）、對出行兒童進(jìn)行監督和指導。
�。�2）、提供適宜的交通工具，保證交通工具的安全。
�。�3）、提供適宜的衛生等條件。
�。�4）、同意甲方對兒童進(jìn)行管理和教育。
�。�5）、向乙方提供適宜的聯(lián)系方式，以便緊急情況發(fā)生時(shí)可以相互聯(lián)系。
2、乙方作為織的親子活動(dòng)，保護兒童的身體健康，照顧兒童的生活，應為兒童參加活動(dòng)的安全負責。甲方應在活動(dòng)中履行下列監護義務(wù)：
�。�1）、遠離河流、水塘等地，尤其是沒(méi)有任何防護設施的地方；
�。�2）、不帶兒童在靠近馬路的地方玩耍；
�。�3）、注意地面是否有障礙物，如果有臺階、石塊、磚頭、塑料袋等容易絆倒幼兒的東西，帶著(zhù)兒童繞開(kāi)；
�。�4）、地面是否濕滑，有青苔、積水的地方要告訴幼兒繞過(guò)去；
�。�5）、如果兒童要玩水，乙方一定要寸步不離地看護。
�。�6）、出發(fā)前告訴兒童要去什么地方，要注意些什么等等；
�。�7）、不是所有的游戲都適合你結對的兒童，代理監護人要會(huì )判斷，如果覺(jué)得不安全，一定要明確地阻止兒童；
�。�8）、甲方到了目的地，不要只顧拍照、談天，哪怕是在視野開(kāi)闊的平地，視線(xiàn)也不要離開(kāi)兒童；和兒童一起玩耍時(shí)，更要時(shí)刻提醒兒童，對兒童進(jìn)行管理和教育。
�。�9）、甲方應佩帶手機等通訊工具，并將號碼告知陽(yáng)光志愿者協(xié)會(huì )天使媽媽團負責人。
3、責任承擔：
�。�1）、監護人違反監護職責和安全協(xié)議書(shū)，給幼兒造成的傷害或損失，由監護人負責。
�。�2）、若有證據證明是甲方的故意行為造成兒童權益遭受侵害的，由甲方承擔相關(guān)責任。
甲 方： 乙 方：
年月日年月日
安全協(xié)議書(shū) 篇5
1、嚴格執行《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》，貫徹執行國家現行的安全生產(chǎn)的法律、法規，建設行政主管部門(mén)的安全生產(chǎn)的規章制度和建設工程強制性標準。
2、督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)的組織保證體系，建立健全安全生產(chǎn)責任制，對工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育及分部分項工程的安全技術(shù)交底。
3、審核施工組織設計中的.安全技術(shù)措施或者專(zhuān)項施工方案的安全技術(shù)措施，審查施工單位的有關(guān)安全生產(chǎn)的文件，安全資質(zhì)和證明文件。
4、檢查并督促施工單位，按照建筑施工安全技術(shù)標準和規范要求，落實(shí)分部、分項工程或各工序的安全防護措施；
5、監督檢查施工現場(chǎng)的消防工作、冬季防寒、夏季防暑、文明施工、衛生防疫等各項工作；
6、進(jìn)行質(zhì)量安全綜合檢查。發(fā)現違章冒險作業(yè)的要責令其停止作業(yè)，發(fā)現安全隱患的應要求施工單位整改，情況嚴重的，應責令停工整改并及時(shí)報告建設單位；施工單位拒不整改或者不停止施工的，監理人員應及時(shí)向建設行政部門(mén)報告。
7、審核安全管理體系和安全專(zhuān)業(yè)管理人員資格；
8、審查新工藝、新技術(shù)、新材料、新結構的使用安全技術(shù)方案及安全措施，安全設施和施工機械、設備的安全控制措施，施工單位應提供安全設施的產(chǎn)地、廠(chǎng)址以及出場(chǎng)合格證書(shū)
9、嚴格依照法律、法規和工程建設強制性標準實(shí)施監理，協(xié)助業(yè)主做好施工現場(chǎng)的安全及文明施工管理工作。
工程監理單位：天津華北工程監理公司
現場(chǎng)安全負責人：xxx 聯(lián)系電話(huà)：xxxx
日 期：20xx年5月25日
安全協(xié)議書(shū) 篇6
為認真貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強食品安全工作的決定》（國發(fā)[20xx]23號），加強對食品安全工作的領(lǐng)導，落實(shí)食品安全工作責任制，強化食品安全工作的監管力度，維護正常的市場(chǎng)經(jīng)濟秩序，特簽訂本協(xié)議。
甲方：_____________________（消費合作社）
乙方：_____________________（廠(chǎng)商）
為確保甲方出售食品之品質(zhì)與衛生安全，維護學(xué)生飲食健康，經(jīng)雙方同意簽訂此合約，其條款如下：
第一條 產(chǎn)品名稱(chēng)：_______________________________________、
第二條 合約有效期間：自_______年______月______日起至_______年______月______日止；期滿(mǎn)本合約效力終止，如雙方有意續約應另行簽訂之。
第三條 乙方保證第一條所列產(chǎn)品之品質(zhì)規格，衛生安全及營(yíng)養成分均符合_________販售食品作業(yè)程序（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本作業(yè)程序）相關(guān)規定。
第四條 乙方同意于合約有效期間內隨時(shí)接受_________不定期查核工廠(chǎng)之制造作業(yè)，品質(zhì)管制及衛生管理情形與抽驗產(chǎn)品，以確保校園食品的品質(zhì)，衛生安全及營(yíng)養成分，其檢驗費用由乙方負擔。
第五條 乙方同意認同前條查核與產(chǎn)品抽驗作業(yè)結果，如經(jīng)確認后確有不符本作業(yè)程序之規定時(shí)，乙方愿于通知改善函發(fā)文之日起七日內回收所有不合格產(chǎn)品。
第六條 乙方同意于產(chǎn)品有效期限之前就該項產(chǎn)品回收完畢。
第七條 乙方所產(chǎn)制之產(chǎn)品如因品質(zhì)或衛生安全不良致?lián)p害員生之健康及權益，經(jīng)查明屬實(shí)時(shí)，乙方愿負法律責任及賠償責任。
第八條 乙方同意如因違反本合約或本作業(yè)程序各有關(guān)規定而損害甲方之權益時(shí)，乙方愿負賠償責任。
第九條 本合約經(jīng)雙方同意訂立，雙方應確實(shí)遵守。
第十條 本合約一式二份，由雙方各執一份為憑。
甲方（蓋章）___________ 乙方（蓋章）___________
代表人（簽字）_________ 代表人（簽字）_________
地址：___________________ 地址：___________________
電話(huà)：___________________ 電話(huà)：___________________
_________年_____月_____日 _________年_____月_____日
安全協(xié)議書(shū) 篇7
為了全面履行甲、乙雙方簽訂的建設工程施工協(xié)議書(shū)，制定本安全協(xié)議，雙方共同遵守。
工程名稱(chēng)：
內容及范圍：具體工程內容以工程量清單及施工圖紙為準
為進(jìn)一步明確在施工過(guò)程中甲、乙雙方各自的安全責任，保護施工人員的安全和身體健康，防止因工傷亡事故的發(fā)生，依據《中華人民共和國建筑法》及有關(guān)法律、法規規定，簽訂本協(xié)議。
本協(xié)議為《建設工程施工合同》第6條安全施工的補充條款，在雙方簽訂《建設工程施工合同協(xié)議書(shū)》的同時(shí)簽訂本協(xié)議，經(jīng)雙方簽字蓋章生效，具有同等法律效力，雙方應認真履行。
第一條甲、乙雙方共同責任
一、甲、乙雙方共同遵守國家和本市有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規和規定，認真執行國家、行業(yè)、企業(yè)安全技術(shù)標準。
二、在甲方統一領(lǐng)導下，組成施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)領(lǐng)導機構，定期召開(kāi)安全工作會(huì )議，建立健全安全生產(chǎn)責任制，制定各項安全生產(chǎn)規章和安全生產(chǎn)目標責任，形成一體化的安全生產(chǎn)監督管理體系和認證體系，并按照職責分工抓好落實(shí)。
三、堅持“安全第一，預防為主”的方針，不得違章指揮和違章作業(yè)。在組織施工生產(chǎn)時(shí)先落實(shí)安全保護措施，防止事故發(fā)生。
四、抓好安全教育：嚴肅安全紀律；規范安全行為；凈化作業(yè)環(huán)境，禁止野蠻施工，防止施工擾民。
五、發(fā)生事故，立即采取措施，保護現場(chǎng)，搶救傷員，防止事故擴大，并應分別及時(shí)報告上級主管部門(mén)，組織事故調查小組，查清事故原因，明確事故責任,按照“三不放過(guò)”原則，擬定改進(jìn)措施，提出對事故責任者的處理意見(jiàn)。
第二條甲方的具體責任
一、甲方向乙方公布本企業(yè)、本施工現場(chǎng)安全生產(chǎn)規章制度。核查乙方安
全生產(chǎn)保證體系和規章制度，對乙方安全生產(chǎn)實(shí)施監督管理。
二、對乙方編制承包工程內容的安全施工方案的安全技術(shù)措施實(shí)施監督。
三、對乙方施工工序，操作崗位的安全行為進(jìn)行日常監督檢查，糾正違章作業(yè)，發(fā)現嚴重違章違紀和事故隱患，立即責令停工，監督整改并按管理辦法進(jìn)行處理，嚴重者中止合同，清退出場(chǎng)，所造成的一切經(jīng)濟損失由乙方承擔。
四、合同終止：工程款結算時(shí)，甲方安全技術(shù)部門(mén)應出具安全評價(jià)書(shū)，無(wú)安全評價(jià)書(shū)者不能結算。
五、其它：
第三條乙方的具體責任
乙方在甲方統一指揮監督下，對本單位施工中安全操作直接負責，按其職責分工，具體履行以下責任：
一、接受甲方的指揮和監督，遵守甲方安全管理制度參加工地安全生產(chǎn)領(lǐng)導機構，出席安全工作會(huì )議，執行會(huì )議決議。
二、照甲方的統一管理規定，制定相關(guān)單位安全目標責任，管理規章制度，并向甲方備案。
三、編制本單位承包范圍的安全施工方案和安全技術(shù)措施，按規定提出和使用安全技術(shù)措施費，報甲方審批執行。
四、對本單位的施工人員應登記造冊，如實(shí)向甲方報告，接受甲方進(jìn)場(chǎng)前的安全教育。有人員調整時(shí)，要迅即報告甲方并進(jìn)行安全教育，未經(jīng)安全教育的，不得進(jìn)入施工現場(chǎng)。不得錄用無(wú)身份證件的人員和未滿(mǎn)十八歲的童工及五十周歲以上及其它患有高血壓、心臟病的工人。
五、按規定要求設置安全技術(shù)管理人員（施工人員50人以上的應設專(zhuān)職安全技術(shù)管理人員；不足50人的，應指定兼職安全技術(shù)管理人員；各施工班組應設一名兼職安全員），負責操作中的安全檢查。
六、負責班前的安全教育和工種變換的安全教育。下達施工任務(wù)時(shí)，應進(jìn)行有針對性的安全技術(shù)交底，檢查操作人員安全著(zhù)裝；發(fā)生交叉作業(yè)時(shí)，應先報告甲方，并進(jìn)行監護。不得安排非特殊工種人員從事特殊工種作業(yè)，不安排不適于高處作業(yè)的人員從事高危作業(yè)。
七、向甲方申報自帶的勞動(dòng)保護用品及機具、中小型設備按甲方規定進(jìn)行管
理和維護，大型特殊設備須經(jīng)有資質(zhì)的單位檢驗合格后方可使用。禁止任何人私自拆除安全防護設備或設施。
八、設置必要的職工生活設施并符合衛生、通風(fēng)、照明等要求，職工的膳食，飲水供應等符合衛生要求。
九、在容易發(fā)生火災的地區施工動(dòng)火時(shí)，應事前向甲方申請，得到書(shū)面批準，并采取有效的防護措施，才能施工儲存；使用易燃易爆器材時(shí)，應當采取特殊的消防安全措施。
十、教育本單位職工遵章守紀，不違章指揮和違章操作。施工中如因乙方施工人員違章指揮、違反安全紀律，違反安全操作規定而發(fā)生傷亡事故，其損失由乙方負責。
十一、其它；
第四條：此協(xié)議作為施工協(xié)議合同附件，一式伍份，甲方四份、乙方一份。本協(xié)議簽字或蓋章后生效,雙方權利義務(wù)終止后,本協(xié)議自行失效。
協(xié)議訂立時(shí)間：年 月 日
甲 方：（蓋章） 乙 方：（蓋章）
負責人： 負責人：
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