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學(xué)生安全協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2022-07-03 17:43:17 安全協(xié)議書(shū) 我要投稿

精選學(xué)生安全協(xié)議書(shū)模板九篇

  在日新月異的現代社會(huì )中,很多場(chǎng)合都離不了協(xié)議,協(xié)議具有法律效力,確立某種法律關(guān)系。那么協(xié)議的格式,你掌握了嗎下面是小編收集整理的學(xué)生安全協(xié)議書(shū)9篇,歡迎大家分享。

精選學(xué)生安全協(xié)議書(shū)模板九篇

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇1

  根據《中華人民共和國道路交通法實(shí)施條例》第七十二條明確規定,未滿(mǎn)十六周歲的青少年不準在道路上騎電瓶車(chē)。為保證學(xué)生的安全,學(xué)校建議家長(cháng)不要讓您的孩子騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)上學(xué)。經(jīng)學(xué)校多次思想工作后,學(xué)生因為家遠仍堅持讓孩子騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)上學(xué)的,為加強學(xué)校對騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)學(xué)生的管理,切實(shí)保證學(xué)生人身的安全,本著(zhù)對學(xué)生、家長(cháng)和社會(huì )負責的原則,家長(cháng)需簽訂以下協(xié)議:

  第一條:學(xué)校、家長(cháng)雙方均應經(jīng)常向學(xué)生進(jìn)行交通安全常識教育,教育學(xué)生文明騎車(chē),自覺(jué)遵守交通法規。家長(cháng)教育孩子須遵守國家的法律法規和學(xué)校的各項規章制度,平時(shí)經(jīng)常檢查孩子的車(chē)況,并對孩子校外騎車(chē)狀況進(jìn)行監控,以防意外的發(fā)生。

  第二條:家長(cháng)同意學(xué)生騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)上學(xué)的,需教育和引導孩子做到如下幾點(diǎn):

  1、嚴禁騎車(chē)進(jìn)入校園。

  2、要經(jīng)常檢修車(chē),確保車(chē)況完好。車(chē)剎、喇叭聲響是否靈敏、正常。

  3、騎車(chē)要在非機動(dòng)車(chē)道上靠右邊行駛,不逆行;轉彎時(shí)不搶行猛拐,要提前減慢速度,看清四周情況,打開(kāi)轉向燈或以明確的手勢示意后再轉彎。

  4、經(jīng)過(guò)交叉路口,要減速慢行、注意來(lái)往的行人、車(chē)輛。

  5、騎車(chē)時(shí)不多人并騎,不互相攀扶,不互相追逐、打鬧。

  6、騎車(chē)時(shí)不不載過(guò)重的東西,不騎車(chē)帶人,不在騎車(chē)時(shí)戴耳機聽(tīng)音樂(lè )等。

  7、騎車(chē)時(shí),必須帶頭盔。

  8、學(xué)習、掌握基本的交通規則知識。

  第三條:學(xué)生在騎電動(dòng)車(chē)、摩托車(chē)上學(xué)、放學(xué)途中或外出、離校期間發(fā)生事故,造成本人或他人人身、財產(chǎn)損害的,學(xué)校應積極配合處理,但不承擔任何責任。

  學(xué)生家長(cháng)(簽字): 學(xué)生(簽字):

  xxx中學(xué)

  年 月 日

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇2

  為了確保走讀學(xué)生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學(xué)校教育──家庭教育──社會(huì )教育一體化網(wǎng)絡(luò ),根據教育部頒發(fā)《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規規定,結合我校實(shí)際,特簽訂本安全協(xié)議書(shū):

  1.學(xué)生的監護人是學(xué)生的父母或依法確定的監護人,其監護關(guān)系不因學(xué)生的入學(xué)而轉移給學(xué)校,學(xué)校與學(xué)生只是教育管理關(guān)系,監護人應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育,學(xué)生在校期間學(xué)校應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育。

  2.學(xué)生在校生活、學(xué)習期間,因第三人的原因造成身體受到傷害,一般由第三人承擔賠償責任;如能夠證明學(xué)校有過(guò)錯的,按學(xué)校過(guò)錯的大小確定學(xué)校應承擔的賠償責任;如給他人造成損害的,一般由學(xué)生承擔賠償責任。

  3.學(xué)校為每位走讀生發(fā)放

  《出入證》,走讀生進(jìn)出校園應向門(mén)衛出示《出入證》,并按規定時(shí)間上、放學(xué)(早晨上學(xué)時(shí)間:_____:_____——_____:_____,上午放學(xué)時(shí)間:_____:_____——_____:_____,下午上學(xué)時(shí)間:_____:_____——_____:_____,下午放學(xué)時(shí)間:_____:_____——_____:_____)。學(xué)校原則上要求家長(cháng)接送,非學(xué);蚶蠋煹脑蛟谛@滯留、嬉戲玩耍,造成傷害的,學(xué)校不承擔責任。

  4.上午放學(xué)到下午上課(_____:_____~_____:_____)這段時(shí)間,在校搭中餐的走讀生學(xué)校不負有管理義務(wù)和責任,如發(fā)生安全事故,學(xué)校不承擔責任。

  5.此協(xié)議一式兩份,簽字蓋章后立即生效。

  甲方:__________學(xué)校(蓋章)

  __________年______月______日

  乙方(學(xué)生監護人):________

  __________年______月______日

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇3

各位家長(cháng):

  當您好的孩子第一天步入我校,我們就共同擔負起教育您子女的重任。你的孩子能健康成長(cháng),茁壯成材,已成為我們共同的奮斗目標。校園安全是學(xué)校工作,特別是我們的寄制小學(xué)狠抓安全工作就更為突出。另外,隨著(zhù)社會(huì )一些不良風(fēng)氣對青少年的影響,加強學(xué)生的思想品德教育也成為學(xué)校工作的重點(diǎn)之一。作為一名家長(cháng),您不僅僅希望自己的孩子能夠成材,更迫切希望自己的孩子能夠成人。為了能更好地教育您的子女,使他們提高自身安全防范意識,安全、健康地成為一名品學(xué)兼優(yōu)的學(xué)生,現將學(xué)校的一些制度和想法提供給家長(cháng),懇請各們家長(cháng)給予配合,相互支持,共同管理。

  1.家長(cháng)是學(xué)生的第一監護人。學(xué)區決定各村的一至四年級全部到校住宿。如家長(cháng)執意讓學(xué)生跑校的住校生回家與返校途中,家長(cháng)一定要親自接送,負責路途安全,在往返途中發(fā)生的任何事故或不愉快,學(xué)校概不負責。

  2.在校學(xué)生突病或有其它突發(fā)事件時(shí),學(xué)校要及時(shí)采取措施,并通知學(xué)生家長(cháng),家長(cháng)應積極配合。否則,后果自負。

  3.學(xué)校嚴禁將不安全器械(各種刀具、斧頭、鐵棍等)帶到校園,要求家長(cháng)及時(shí)檢查自己的孩子是否擁有不安全器械,及時(shí)發(fā)現及時(shí)處理,如帶入學(xué)校一經(jīng)查證給予勸退處分,并報當地機關(guān)給予解決。若學(xué)生具有危險行為,學(xué)校已告誡家長(cháng),家長(cháng)未行使監護人職責,學(xué)生違反的,后果自負。

  4.家長(cháng)應教育子女在回家、返校途中不得坐農用三輪車(chē)或其它不安全車(chē)輛。不得坐超載或沒(méi)有手續的客運車(chē)。徒步或騎車(chē)的必須遵守交通法則,冬季建議家長(cháng)安排學(xué)生在下午2點(diǎn)到下午5點(diǎn)之間返校,以避免天黑出現安全問(wèn)題。

  5.家長(cháng)在學(xué)生節假日開(kāi)學(xué)后不能返校時(shí),請于當晚及時(shí)通知校方。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxx,以便查證,學(xué)生節假日不留校。望家長(cháng)合理安排好孩子的生活用品。

  6.家長(cháng)教育子女安全使用一切電力設施,學(xué)校、宿舍、教室一切電力設施,學(xué)生只能正常使用,出現損壞或異常時(shí),由班主任或電工處理,嚴禁學(xué)生自行處理,違者后果自負。

  7.為了孩子的健康成長(cháng),學(xué)生患有疾病不能正常參加學(xué);顒(dòng)的,家長(cháng)必須通知校方,如隱瞞不說(shuō)的,出現任何事故責任自負。希望勞動(dòng)生產(chǎn)率妥善處理好各種上,當與他人發(fā)生矛盾時(shí),及時(shí)報告班主任或生活教師,正確合理解決矛盾,發(fā)生打架的學(xué)校將嚴肅處理。

  8.家長(cháng)應教育子女有事請假,凡私自離校的后果自負。

  9.學(xué)校嚴禁學(xué)生染發(fā),穿哥裝異服,家長(cháng)及時(shí)發(fā)現,及時(shí)糾正。望基給予孩子買(mǎi)衣服時(shí),考慮是否符合小學(xué)生身份。

  10.家長(cháng)應教育子女,注意冬季煤氣、用火、用電、飲食、衣著(zhù)、生病和出行等日常應具備的安全意識。增強日常安全防范意識,不靠近危險環(huán)境,不參與危險行動(dòng)。

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇4

  甲方:xxxx中學(xué)

  乙方:

  為進(jìn)一步落實(shí)學(xué)校安全責任,加強安全防范意識,關(guān)愛(ài)特異體質(zhì)學(xué)生,保證特異體質(zhì)學(xué)生及學(xué)校的合法權益得到保障,雙方愿達成如下協(xié)議:

  一、甲方責任

  1、主動(dòng)向學(xué)生或者學(xué)生的父母及其他監護人了解其身體健康情況。涉及學(xué)生隱私的,甲方應當保密。

  2、教學(xué)期間,必要時(shí),對不適宜在校學(xué)習的特殊體質(zhì)學(xué)生,建議其請假或者休學(xué)。

  3、特異體質(zhì)學(xué)生在校期間有異常反應,甲方應及時(shí)與家長(cháng)聯(lián)系,并告知家長(cháng)在校時(shí)的異常情況。

  二、乙方責任

  1、特異體質(zhì)學(xué)生或其監護人在入校前必須告知學(xué)校學(xué)生身體情況和病情,并詳細向班主任說(shuō)清應注意事項。

  2、乙方應盡量做好對子女的監護工作,以免發(fā)生意外。

  3、乙方應按醫院相關(guān)要求做好對子女的身體治療、復查工作,避免發(fā)生意外。

  4、特異體質(zhì)學(xué)生在上學(xué)、放學(xué)途中或請假、休學(xué)期間,乙方要特別關(guān)照,專(zhuān)人接送,在此期間出現的任何意外與學(xué)校無(wú)關(guān)。

  三、其他事項

  1、如特殊體質(zhì)學(xué)生因不聽(tīng)從學(xué)校的要求違反規定、自身或其監護人有其他過(guò)錯的情況下發(fā)生意外事故,甲方不承擔責任。

  2、特異體質(zhì)學(xué)生因自身特異體質(zhì)原因造成事故的甲方不承擔任何責任。

  3、甲方對特殊體質(zhì)學(xué)生一視同仁,不得侵犯學(xué)生的.隱私。 此協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各存一份,簽字后生效。

  甲方(簽字): 乙方(簽字):

  (簽章) (簽章)

  年 月 日 年 月 日

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇5

  年級: 選學(xué)科目: 學(xué)生姓名:

  為了使您的孩子在學(xué)校健康快樂(lè )的學(xué)習,學(xué)校堅持“安全第一,預防為主”的方針,切實(shí)做好學(xué)生的安全思想工作。為杜絕不安全隱患的存在,保證學(xué)生的安全,要求學(xué)生家長(cháng)配合學(xué)校做好學(xué)生的安全工作,為了確保學(xué)生在校學(xué)習期間的人身安全,結合我校實(shí)際,為此,學(xué)校與家長(cháng)簽訂“學(xué)生安全協(xié)議書(shū)”,具體協(xié)議如下:

  1、學(xué)生在校期間應服從學(xué)校安排,不得未經(jīng)允許擅自離校,如有特殊情況,離校時(shí)學(xué)生需同家長(cháng)取得聯(lián)系,并得到允許后才能夠離開(kāi)學(xué)校,如有意外,由本人承擔全部責任。

  2、學(xué)生在放學(xué)后不得進(jìn)行具有危險性的活動(dòng),如游泳、攀巖、涉水、探險等,如因此而造成任何人身意外,由本人承擔全部責任。

  3、同學(xué)之間應該互幫互助,和睦相處,不可與其他同學(xué)發(fā)生爭執、打架、斗毆等違規行為,如違規一次,學(xué)校會(huì )給予警告,并及時(shí)告示家長(cháng)。如再有犯,學(xué)校會(huì )進(jìn)行勸退。

  4、學(xué)生每天應該準時(shí)到校,如有特殊情況需向學(xué)校負責人請假,不得擅自曠課,早退,確保學(xué)生安全。上課期間學(xué)生應遵守課堂紀律。

  5、學(xué)生在校期間如發(fā)生突發(fā)狀況,如突發(fā)疾病等,學(xué)校會(huì )立即與學(xué)生家長(cháng)取得聯(lián)系,共同解決。(這個(gè)地方不好,大家想一下怎么改下,盡量不要往自己身上攬責任)

  如已經(jīng)閱讀完畢,請學(xué)生監護人簽字確認。經(jīng)監護人簽字,視為已經(jīng)閱讀并同意以上協(xié)議并已了解了學(xué)校的注意事項。此協(xié)議書(shū)自正式開(kāi)課起生效,有效期至停課。

  學(xué)校負責人簽字: 學(xué)生監護人簽字:

  二〇XX年X月X日

 

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇6

  為了確保學(xué)生在校期間的人身安全,嚴格責任界限,健全學(xué)校教育,家庭教育,社會(huì )教育一體化網(wǎng)絡(luò ),根據教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規的規定,結合學(xué)校實(shí)際情況,特簽訂本安全協(xié)議書(shū)。

  1:家長(cháng)是學(xué)生法定的監護人,其監護關(guān)系不因學(xué)生的轉移而轉移到學(xué)校,學(xué)校與學(xué)生只是教育管理的關(guān)系,監護人應對學(xué)生進(jìn)行安全教育和遵紀守法教育。

  2:學(xué)生在校學(xué)習期間因第三人的原因造成意外傷害,一般應由第三人擔負責任,如學(xué)生自身原因(如疾病等)家長(cháng)又不告訴學(xué)校的發(fā)生意外時(shí),學(xué)校不承擔任何責任。

  3:學(xué)校開(kāi)展校內集體活動(dòng),因學(xué)生不聽(tīng)指揮,違背有關(guān)規定,造成意外傷害的,學(xué)校不承擔責任,日常上課時(shí)期學(xué)生沒(méi)有按時(shí)來(lái)校,家長(cháng)又沒(méi)有告知學(xué)校而發(fā)生意外事故的,學(xué)校不承擔任何責任。

  4:學(xué)生違反規定在校外購買(mǎi)零食及不衛生的食品,而發(fā)生意外事故的學(xué)校不負擔任何責任。

  5;學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)回家路途中發(fā)生任何意外與學(xué)校無(wú)任何關(guān)系。

  5:本協(xié)議自簽訂之日起生效,有效期為學(xué)生在校學(xué)習期間。

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇7

  為了減少在校外學(xué)生意外傷害事故的發(fā)生,增強孩子的安全防范意識和自護自救能力,做到學(xué)校、家庭安全教育雙管齊下,確保您的孩子高高興興上學(xué),平平安安回家,經(jīng)協(xié)商雙方達成如下安全教育與管理協(xié)議:

  1、學(xué)校對學(xué)生的安全教育和安全管理放在重要的位置上,利用多種渠道反復深入地對學(xué)生進(jìn)行交通、消防、飲食、游戲、用電、防火、防溺水及集體活動(dòng)的安全教育,提高學(xué)生安全意識,增強自我保護能力,防范于未然。請假期間,不準夜不歸宿、隨意亂跑、去向必須告知家長(cháng)或監護人。

  2、發(fā)現學(xué)生人生安全受到威脅時(shí),及時(shí)采取有效措施,必要時(shí)與公安機關(guān)緊密配合保護學(xué)生的人生安全。

  3、對學(xué)生擅自離;蛘哒埣俚,學(xué)校應及時(shí)告知學(xué)生的監護人。告知后,該生因脫離監護人的保護而發(fā)生傷害的,由監護人自己負責。

  4、家長(cháng)或監護人應自覺(jué)遵守《義務(wù)教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》等有關(guān)法律法規,認真履行監護人的職責,承擔相應的法律責任。

  5、經(jīng)常對子女進(jìn)行交通、參加活動(dòng)、飲食、用電、防火、防溺水、防暴等方面的安全教育,強化對子女的安全管理,防止安全事故發(fā)生。

  6、本協(xié)議由學(xué)校班主任和家長(cháng)簽字之日起生效,時(shí)間為一學(xué)期,一學(xué)期后失效。本協(xié)議由學(xué)校存檔。

  尊敬的各位家長(cháng),為了保證孩子的安全,保證孩子們的健康成長(cháng),讓我們家校并肩攜手,齊心協(xié)力,將安全教育與管理工作做在前面,把事故消滅在萌芽之中。

  監護人(簽字):

  班主任 (簽字):

  班級:學(xué)生姓名(簽字):

  時(shí)間:

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇8

  為加強對畢業(yè)生實(shí)習環(huán)節的管理,針對我院畢業(yè)班學(xué)生實(shí)習的實(shí)際情況,制定如下協(xié)議:

  一、 學(xué)院各專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生實(shí)習由所在分院組織、管理,指導老師負責指導畢業(yè)生離校期間的專(zhuān)業(yè)實(shí)習。

  二、 畢業(yè)班班主任負責掌握本班學(xué)生離校實(shí)習期間的住宿地,并按時(shí)聯(lián)系學(xué)生,了解情況,指導學(xué)生就業(yè)。

  三、 學(xué)生要保證提供的實(shí)習單位資料真實(shí)準確,不虛報、偽造。

  四、 學(xué)生實(shí)習需離校住宿的,住宿地及聯(lián)系方式須告訴家長(cháng),并征得同意。

  五、 學(xué)生在校外進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習期間必須遵守國家法律、法規,實(shí)習單位的勞動(dòng)紀律、安全生產(chǎn)制度等有關(guān)規定。

  六、 學(xué)生中途離開(kāi)實(shí)習單位或終止工作,應事先在實(shí)習單位辦理有關(guān)手續,并在離開(kāi)前告知指導老師和班主任。

  七、 學(xué)生在校外進(jìn)行畢業(yè)實(shí)習期間應與指導老師和班主任保持聯(lián)系,如通訊方式發(fā)生改變時(shí)及時(shí)通知指導老師和班主任。 本協(xié)議一式兩份,學(xué)校和學(xué)生各留一份。

  甲方:xxxx技術(shù)學(xué)院

  學(xué)生簽字:

  家長(cháng)簽字:

  年月日年月日

學(xué)生安全協(xié)議書(shū) 篇9

  甲方:共青團日照職業(yè)技術(shù)學(xué)院委員會(huì )

  乙方:參與暑期社會(huì )實(shí)踐學(xué)生個(gè)人

  丙方:乙方所在院部

  根據院團委XX年工作計劃,今年院團委將繼續開(kāi)展暑期大學(xué)生社會(huì )實(shí)踐活動(dòng).三方經(jīng)充分協(xié)商,就學(xué)生暑期社會(huì )實(shí)踐中的安全事宜,達成如下協(xié)議:

  一,三方應共同遵守日照職業(yè)技術(shù)學(xué)院XX年大學(xué)生暑期社會(huì )實(shí)踐工作的有關(guān)規定.

  二,甲方做好學(xué)生暑期社會(huì )實(shí)踐的組織協(xié)調和安全教育工作.

  三,丙方應協(xié)助甲方對乙方進(jìn)行安全教育,并制定切實(shí)可行的 安全防患方案.乙方應主動(dòng)接受甲方和丙方開(kāi)展的安全教育.

  四,乙方在實(shí)踐過(guò)程中應注意交通安全,注意防火,防盜,防溺水,防意外事故等,若因乙方不慎而危及人身安全,產(chǎn)生一切后果應有乙方自行承擔全部責任.

  以上條例經(jīng)雙方協(xié)議簽字之日起,即可執行生效,共同遵守.

  甲方: 乙方: 丙方:

 。玻啊痢聊辍痢猎隆痢寥眨玻啊痢聊辍痢猎隆痢寥 20××年××月××日

  --------

  甲方:共青團對外經(jīng)濟貿易大學(xué)委員會(huì )

  乙方:

  使用項目:                  使用時(shí)間:

  使用單位負責人:               聯(lián)系方式:

  為保障乙方便捷地開(kāi)展學(xué)生活動(dòng),甲方向乙方提供大學(xué)生活動(dòng)中心的使用權,甲,乙雙方本著(zhù)平等自愿的原則,同意簽署并遵守以下協(xié)議.

  甲方:

  1.中心工作人員必須按商議時(shí)間準時(shí)到位.

  2.中心工作人員使用設備,用電時(shí)需小心謹慎,并負責妥善保管中心內部一切設備,對損壞的設備應及時(shí)登記上報.

  3.中心工作人員工作態(tài)度必須熱情,友善,并盡力配合使用單位保證活動(dòng)順利進(jìn)行,并于活動(dòng)結束監督使用單位進(jìn)行相應的工作.

  乙方:

  1.使用單位在使用期間負責大學(xué)生活動(dòng)中心的一切財產(chǎn)安全和防火安全,如活動(dòng)結束后發(fā)現有財產(chǎn)損失或其他安全事故發(fā)生,皆由活動(dòng)使用方承擔.

  2.為保證活動(dòng)的安全,使用單位(部門(mén))必須需自行與保衛處等相關(guān)部門(mén)協(xié)調大中型活動(dòng)舉辦中涉及的安全防范事宜.參加活動(dòng)的車(chē)輛按指定位置停放,不得堵塞本中心周邊道路.使用單位必須按按本中心觀(guān)眾席位數組織安排人員,不得超員,并組織觀(guān)眾有序進(jìn)退場(chǎng).會(huì )場(chǎng)內需保證各消防通道的暢通,會(huì )場(chǎng)空氣的流通.禁止在通道中擺設任何有礙通行的物品.

  3.使用單位在借用大學(xué)生活動(dòng)中心期間,應維持中心原有布置不被破壞,如確實(shí)需要變動(dòng)相關(guān)布置需征得中心管理人員同意,并于活動(dòng)結束后恢復原樣.

  4.使用單位在借用大學(xué)生活動(dòng)中心期間,應保證中心內全區域禁煙,禁止使用明火及燃放煙花爆竹;嚴禁攜帶易燃,易爆,劇毒,放射性等一切危險物品入內;未經(jīng)允許,不得私自亂接電線(xiàn);除發(fā)生火災,禁止動(dòng)用消防設施;禁止使用不符合安全標準的舞臺布置.

  5.使用單位在使用中心設備時(shí)應小心謹慎,如有出現器材損壞,使用單位應照價(jià)賠償或負責維修.

  6.使用單位在中心舉辦的活動(dòng)必須與(對外經(jīng)濟貿易大學(xué)群眾性文體娛樂(lè )活動(dòng)登記審批表)中的申請事項相符,不得擅自變更,否則停止使用,并予以相應處罰.

  7.使用單位應嚴格遵守以上條款,若違反其中條款,將取消該單位當年申請使用大學(xué)生活動(dòng)中心的資格.

  本協(xié)議經(jīng)雙方認可,自簽字蓋章之日起正式生效.

  甲方:                          乙方:

  代表簽字(蓋章):                      代表簽字(蓋章):

 。玻啊痢聊辍痢猎隆痢 日 20××年××月××日

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