【熱門(mén)】安全協(xié)議書(shū)合集九篇
現如今，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂協(xié)議可以使雙方受到法律的保護。那么寫(xiě)協(xié)議真的很難嗎？下面是小編幫大家整理的安全協(xié)議書(shū)9篇，歡迎閱讀與收藏。
安全協(xié)議書(shū) 篇1
根據有關(guān)安全消防的規定，為保證租賃用房的安全，避免火災事故和刑事案件的發(fā)生，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特擬定此《廠(chǎng)房租賃安全生產(chǎn)責任書(shū)》。
出租方：深圳市惠利興包裝有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
承租方（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：
為貫徹執行“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，切實(shí)做好安全生產(chǎn)工作，堅決杜絕事故隱患，確保人民生命財產(chǎn)安全，根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及上級部門(mén)有關(guān)規定，特與乙方簽訂以下安全生產(chǎn)責任書(shū)：
1．乙方對租賃用房的內部裝修和改動(dòng)須征得甲方同意。裝修和改動(dòng)應符合建筑和消防的有關(guān)規定；
2．不得任意拉接電線(xiàn)，如需拉接電線(xiàn)應通知甲方；
3．不得超負荷使用電氣線(xiàn)路，使用的電器容量應與線(xiàn)徑、熔斷器相匹配；
4．應熟悉、了解用房周?chē)榔鞑姆胖梦�，以備緊急時(shí)使用；
5．乙方不得生產(chǎn)易爆和其它有毒的危險物品；
6．人離房時(shí)應斷電、斷氣、熄滅火種；
7. 應按照安全生產(chǎn)法律法規及政府主管部門(mén)的相關(guān)要求，建立健全安全生產(chǎn)管理檔案（工業(yè)安全、消防安全、�；钒踩�、職工職業(yè)健康安全等…），加強內部安全檢查；
8、乙方需對員工進(jìn)行安全生產(chǎn)培訓、宣傳；
9、乙方必須認真學(xué)習，執行有關(guān)消防法規，嚴格履行消防安全規定。
10、嚴禁乙方將承租廠(chǎng)房改成集生產(chǎn)車(chē)間、貨物倉庫、員工辦公住宿為一體的廠(chǎng)房；
11、乙方應配備必要的消防器材，妥善保管。
12、嚴禁乙方在消火栓旁和消防通道堵塞堆放雜物。
13、甲方在消防安全檢查過(guò)程中，如發(fā)現乙方有火險隱患，如拒不改正的，甲方提諸有關(guān)部門(mén)予以停業(yè)整頓，甲方有權采取其他強制措施，而造成乙方損失的，責任自負。
14、采用新工藝、新技術(shù)、新材料、新設備，必須了解、掌握其安全技術(shù)特性，采取有效的安全防護措施，并對從業(yè)人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)教育和培訓。
15、定期監測生產(chǎn)環(huán)境中的粉塵、有毒、有害物質(zhì)，超過(guò)國家規定標準的，要限期治理達標。
16、按照國家規定，為職工配備符合工種需要和安全要求的防護用品。
17、按照有關(guān)規定建立安全生產(chǎn)管理機構，配備安全管理人員，建立健全安全生產(chǎn)管理規章制度和操作規程，落實(shí)安全生產(chǎn)責任，加強對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓、教育，制訂并演練事故應急救援預案。
18、對于貨梯，必須安排持證人員操作與管理。
19、乙方因違反安全生產(chǎn)法、消防安全規定和本責任書(shū)內容而引起安全事故和火災，或安裝空調、廣告牌，發(fā)生意外事故、或財產(chǎn)損失，責任均由乙方自負。
20、若乙方違反本協(xié)議之條款，深圳市惠利興包裝有限公司
有權提出整改意見(jiàn)。
21、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各持一份，自簽訂日期開(kāi)始
生效。
甲方代表： 乙方代表：
出租單位： 租房單位： 日期： 日期：
安全協(xié)議書(shū) 篇2
甲方：月山車(chē)站
乙方：鄭州中原鐵道工程有限責任公司
為確保施工期間的鐵路交通安全和施工的正常進(jìn)行，明確甲乙雙方各自的責任、權力和義務(wù)，根據《鐵路法》、《合同法》和《鐵路運輸安全保護條例》及《鄭州鐵路局鐵路營(yíng)業(yè)線(xiàn)施工及安全管理實(shí)施細則》的要求，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，簽定安全協(xié)議如下：
一、施工內容：
修建施工便線(xiàn)，拆除既有線(xiàn)路，現澆箱橋后恢復線(xiàn)路。
二、施工地段及影響范圍：
新月待焦聯(lián)絡(luò )線(xiàn)K2+850至K3+600，
馬村礦專(zhuān)用線(xiàn)K0+000至K0+400
三、施工期限：自本協(xié)議簽訂生效之日起至20xx年12月31日
四、安全防護內容
1、施工作業(yè)時(shí)，施工負責人應確認做好一切施工前準備工作，在施工地點(diǎn)設現場(chǎng)防護員，（防護員應由經(jīng)過(guò)考試合格的人員擔當并持證上崗）。必須按規定帶齊防護信號備品，掌握施工現場(chǎng)和列車(chē)運行情況，保持與車(chē)站聯(lián)系，監督施工人員及時(shí)下道。發(fā)現異常及時(shí)通知車(chē)站值班員和施工負責人。
2.乙方施工應能保證甲方設備安全，由于乙方施工造成甲方設備損壞的乙方應在甲方現場(chǎng)人員指導下進(jìn)行原狀恢復。
3.乙方施工所修建的臨時(shí)輔助設施不得妨礙甲方行車(chē)及設備的安全
五、雙方的責任和義務(wù)
1．乙方必須嚴格按照鐵路營(yíng)業(yè)線(xiàn)施工安全管理的有關(guān)規定組織施工，保證施工期間的行車(chē)及設備安全和施工的正常進(jìn)行。
2．乙方必須加強對營(yíng)業(yè)線(xiàn)施工的組織領(lǐng)導，按有關(guān)規定明確施工負責人和相應級別的領(lǐng)導、干部到現場(chǎng)指揮。
3．乙方在施工中必須按照設計圖紙和批準的范圍進(jìn)行施工，不得擅自擴大施工范圍，否則造成的影響及事故乙方負全部責任。
4、乙方在施工中造成既有線(xiàn)行車(chē)設備損傷的，應及時(shí)進(jìn)行搶修，造成的損失由乙方負責。
5、乙方在施工中如需使用作業(yè)車(chē)輛時(shí)，必須提前一天由專(zhuān)人向甲方提報作業(yè)內容、以便甲方掌握股道運用及調車(chē)作業(yè)計劃編制。
6、乙方作業(yè)車(chē)輛在甲方站內作業(yè)時(shí)，必須服從甲方車(chē)站值班員的領(lǐng)導，并嚴格執行車(chē)機聯(lián)控制度，確保作業(yè)安全。軌道車(chē)及施工車(chē)輛進(jìn)入營(yíng)業(yè)線(xiàn)，須甲方同意。軌道車(chē)及其它施工車(chē)輛在站內作業(yè)時(shí)，防溜由乙方負責。因乙方違反規定造成事故，由乙方承擔責任。
7、乙方在施工中所使用的各種機具及機動(dòng)車(chē)不得侵入鄰線(xiàn)限界，施工完畢必須做到工完料凈。
8、施工期間，乙方須指定工務(wù)、電務(wù)、供電專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員（施工負責人）配合甲方組織召開(kāi)施工協(xié)調會(huì )和點(diǎn)畢總結會(huì )。
9、施工期間施工單位在站內鋪設電纜、施工便道及設立臨時(shí)道口時(shí)，應提前報甲方同意。施工結束后應恢復原狀。
10、乙方到達的施工路料，乙方應主動(dòng)與甲方聯(lián)系，由甲方指定卸車(chē)地點(diǎn)。卸車(chē)的路料應堆放穩固，防止倒塌。
六、安全責任及考核
甲乙雙方必須嚴格履行本協(xié)議。如一方未按本協(xié)議條款執行，發(fā)生施工延點(diǎn)、責任事故的，按有關(guān)規定進(jìn)行考核。
七、按照有關(guān)文件規定計算安全配合費用
1、安全監督檢查員費用
2、施工配合費用
八、其它事項
九、本協(xié)議一式六份，雙方各持一份，分別報上級主管部門(mén)核備二份，轉施工工程隊及施工所在甲方車(chē)站一份。未盡事宜由甲乙雙方另行協(xié)商，作為本協(xié)議的附件一并執行。
甲方代表：(簽字)
乙方代表：(簽字)
(甲方公章)
(乙方公章)
甲方聯(lián)系人：
乙方聯(lián)系人：
聯(lián)系電話(huà)：
聯(lián)系電話(huà)：
年 月 日
年 月 日
安全協(xié)議書(shū) 篇3
甲方： 紫云縣苗苗藝術(shù) 幼兒園
乙方：家長(cháng)（監護人）
協(xié)議期限：自協(xié)議發(fā)放之日起至孩子離園之日止
孩子是祖國的未來(lái)，是家庭的希望。孩子平安健康，快樂(lè )成長(cháng)是我們共同的心愿，為了確保孩子的安全，做到讓孩子高高興興到園，安安全全回家，是教師、家長(cháng)、幼兒共同的責任，要求教師、家長(cháng)、幼兒樹(shù)立“安全責任重于泰山”的意識，“生命安全高于一切”的觀(guān)念，根據上級有關(guān)文件精神及結合我園實(shí)際情況，現就孩子在園托管安全與家長(cháng)達成以下協(xié)議：
1、 家長(cháng)接送孩子的車(chē)輛不能進(jìn)入園內，避免對幼兒造成傷害。
2、 家長(cháng)嚴格遵守我園作息時(shí)間，早上 7：30——8：30 入園，下午 4：30——5：30 離園。家長(cháng)在接送孩子時(shí)無(wú)特殊情況不允許到班和在幼兒園逗留，接到孩子后帶好孩子離園并看管好，否則后果自負。如有特殊情況不能按時(shí)到幼兒園接孩子，必須提前打電話(huà)告知園長(cháng)及班主任。
3、 為保證幼兒的安全，接送人員只能是其親屬，若有特殊情況只能由其家長(cháng)的同事或鄰居代接。但家長(cháng)必須告知代接人的姓名及特征，接送人員在接送路上必須看管好幼兒。否則后果自負。同時(shí)接送人員必須簽字方能接走幼兒。
4、 家長(cháng)每天送孩子入園前，必須認真檢查孩子是否隨身帶有貴重物品或鋒利危險品入園，否則造成的后果由家長(cháng)自負。
5、 每天送孩子入園，必須把孩子親自送到接孩子老師的手中。如孩子有輕微病情，必須給老師說(shuō)明其病情，如帶有藥品，必須在用藥登記表上認真填寫(xiě)，并把藥品交給老師，不能讓孩子自帶藥自吃藥。否則所造成的后果由家長(cháng)自負。
6、 家長(cháng)不能讓孩子帶零食和玩具入園。
7、 家長(cháng)發(fā)現其孩子生病，最好不能讓孩子入園，否則若為傳染性疾病或病情加重，所造成的后果由家長(cháng)負責。
8、 老師發(fā)現幼兒有突發(fā)病變，必須先通知其家長(cháng)，若情節嚴重，先送到醫院進(jìn)行救治。
9、 新生報名時(shí)，若孩子有其他病史，如過(guò)敏史、傳染病史、抽風(fēng)史、驚厥史及其他特殊病史。
因隱瞞幼兒病史，幼兒在園內發(fā)生事故，一切責任由家長(cháng)自負。
甲方法人簽章： 乙方簽名： 班級教師：
幼兒班級 幼兒姓名：
日期： 年 月 日
安全協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：
乙方：長(cháng)春利達清洗保潔有限公司
簽訂地點(diǎn)：吉林省吉林市
根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等規定，甲乙雙方經(jīng)過(guò)協(xié)商達成以下協(xié)議。乙方簽訂本協(xié)議應當視為一經(jīng)充分理解并全部接受協(xié)議內容，若有疑問(wèn)及不明之處，以甲方的`解釋為準。
第一條 甲方責任：
1、對施工（作業(yè)）單位的資質(zhì)進(jìn)行審查，向乙方提供本單位的安全生產(chǎn)規章制度。
2、對乙方安全、環(huán)境、治安、防火工作進(jìn)行監督檢查，糾正違章指揮和違章作業(yè)，發(fā)現嚴重違紀和事故隱患，有權責令停工，監督整改并按照甲方的管理辦法進(jìn)行處理，對拒不執行甲方意見(jiàn)，嚴重者終止合同，所造成的一切經(jīng)濟損失由乙方承擔。
3、監督乙方識別危險源（危險場(chǎng)所、危險作業(yè)、危險設備）、制定防范措施（包括應遵守的規范、作業(yè)人員的資質(zhì)、保護用具、相關(guān)設備、周?chē)h(huán)境、電源開(kāi)關(guān)等）、制定預案、告知施工（作業(yè)）人員在緊急情況下應當采取的應急措施。
4、乙方在施工（作業(yè)）過(guò)程中出現工傷事故時(shí)，甲方在接到乙方通報后有義務(wù)積極協(xié)助乙方進(jìn)行現場(chǎng)搶救工作。
第二條 乙方責任：
1、乙方對施工（作業(yè)）過(guò)程中的安全、環(huán)境、治安、防火工作負主要責任，施工前應指派專(zhuān)人負責訪(fǎng)項目的上述工作，佩戴明顯的安全標志，接受甲方的統一協(xié)調和監督，教育施工（作業(yè)）人員遵守安全操作堆積，根據工作特點(diǎn)制定安全措施，做好安全教育和安全技術(shù)交代工作，保證進(jìn)入現場(chǎng)施工（作業(yè)）人員經(jīng)過(guò)安全培訓教育工作，必須持本崗位有效證件上崗。
2、開(kāi)工前，將施工（作業(yè)）人員的情況如實(shí)向甲方報告。有人員調整時(shí)，要及時(shí)通報甲方，施工（作業(yè)）現場(chǎng)不得錄用不符合國家有關(guān)法律、法規規定的人員。
3、施工（作業(yè)）前，應如實(shí)將工程計劃、工程概要、緊急聯(lián)絡(luò )圖、重點(diǎn)危險源和防范措施向甲方申報備案。對于危險性較大的工程，由乙方制定危險作業(yè)一覽表。
4、下達施工（作業(yè)）任務(wù)時(shí)，應向施工（作業(yè)）人員進(jìn)行有針對性的安全技術(shù)指導，給予施工（作業(yè)）人員配置正確的安全防護用具，并安排監護人員，并將特種作業(yè)資格證書(shū)復印件交給甲方，不得安排非特種作業(yè)人員從事特種作業(yè)。
5、乙方自帶的設備、工具、勞防防護用品等，所有的高空設備及危險物品的容器、運輸工具應取得安全使用證，并應設置安全標志。
6、乙方人員不得動(dòng)用任何規定以外的甲方的任何設備及安全防護裝置。
7、高空作業(yè)人員在操作過(guò)程中應設立監護人員，標準施工（作業(yè)）。按規范接臨時(shí)線(xiàn)，并應按規定時(shí)間拆除。
8、施工（作業(yè)）產(chǎn)生的廢棄物特別是危險品廢棄物按要求放到指定場(chǎng)所，對施工現場(chǎng)應隨時(shí)進(jìn)行整理、整頓、清潔、清掃、不在通道、升降口、滅火設備、救急設備等處放置物品。
9、乙方在施工（作業(yè)）人員在工作過(guò)程中出現工傷事故時(shí)，應及時(shí)通知甲方，并及時(shí)組織搶救工作，并自行承擔一切費用和損失，同時(shí)因乙方原因造成甲方人員傷害，其搶救及善后產(chǎn)生的一切費用由乙方承擔。
10、乙方由于施工（作業(yè)）過(guò)程中發(fā)生工傷事故時(shí)，乙方應立即停止施工（作業(yè)）進(jìn)行整頓，并向甲方通報安全隱患整改報告，在經(jīng)過(guò)甲方認可后方可重新施工（作業(yè)）。
11、施工（作業(yè)）過(guò)程中對人的不安全行為，物品的不安全狀態(tài)，作業(yè)環(huán)境的不安全因素和管理缺陷進(jìn)行控制。
12、施工（作業(yè)）現場(chǎng)的安全控制由乙方單位負責人負責，服從甲方對施工（作業(yè)）現場(chǎng)的安全管理。
13、平時(shí)進(jìn)行安全檢查，對安全隱患及時(shí)整改。對甲方提出的安全隱患無(wú)條件的整改。
14、執行甲方的現場(chǎng)管理制度及國家有關(guān)法律法規，因違反現場(chǎng)規定造成的一切責任和損失均由乙方承擔。
15、對由于乙方責任造成的安全生產(chǎn)事故給甲方造成的損失，甲方有權利對乙方進(jìn)行處罰。
第三條 施工（作業(yè)）的安全檢查與評審
1、甲方在乙方施工（作業(yè)）過(guò)程中對協(xié)議條款進(jìn)行檢查，對條款遵守情況進(jìn)行確認和評審。
2、本協(xié)議自簽字蓋章之日起生效。
甲方單位蓋章： 乙方單位蓋章：
甲方代表人簽章： 甲方代表人簽章：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
聯(lián)系人： 聯(lián)系人：
地址： 地址：
電話(huà)： 電話(huà)：
安全協(xié)議書(shū) 篇5
發(fā)包單位：
承包單位：
甲方將建筑工程項目委托乙方施工，為了明確雙方的安全生產(chǎn)責任，確保施工安全，雙方在簽訂建筑工程合同的同時(shí)，簽訂本協(xié)議，雙方必須嚴格執行。
一、工程概述：
1、工程名稱(chēng)：
2、工程地址：
3、分包形式：
二、工程項目期限：
自 XX 年 月 日起開(kāi)工至 XX 年 月 日止完工。
三、協(xié)議內容：
1、甲乙雙方必須認真貫徹國家和上級勞動(dòng)保護、企業(yè)安全生產(chǎn)主管部門(mén)頒發(fā)的有關(guān)安全生產(chǎn)、消防工作的方針、政策，嚴格執行有關(guān)安全生產(chǎn)以及勞動(dòng)保護法規、條例、規定。
2、甲乙雙方都應有安全管理組織體制，包括分管安全生產(chǎn)的領(lǐng)導，各級專(zhuān)職和兼職的安全員；應有各工種的安全操作規程，特種作業(yè)工人的審證考核制度及各級安全生產(chǎn)崗位責任制和定期安全檢查制度。
3、甲乙雙方在施工前要認真勘察現場(chǎng)：
�。�1）工程項目應由甲方編制施工組織設計；
�。�2）工程項目由乙方按甲方的要求自行編制施工組織設計，制訂有針對性的安全技術(shù)措施，乙方必須嚴格按施工組織設計的要求施工。
4、甲乙雙方的領(lǐng)導必須認真對本單位職工進(jìn)行安全生產(chǎn)制度及安全技術(shù)知識教育，增強法制觀(guān)念，提高職工的安全生產(chǎn)意識和自我保護的能力，督促職工自覺(jué)遵守安全紀律、制度法規。
5、施工前，乙方應組織召開(kāi)現場(chǎng)安全生產(chǎn)教育會(huì )議，并通知甲方委派有關(guān)人員出席會(huì )議。介紹施工中有關(guān)安全、防火等規章制度及要求，乙方必須檢查、督促施工人員嚴格遵守、認真執行。
6、施工期間，乙方指派 同志負責本工程項目的有關(guān)安全、安全措施的落實(shí)以及防火工作等；甲方指派 同志負責聯(lián)系予以協(xié)助督促乙方執行有關(guān)安全、安全措施以及防火等的落實(shí)情況。甲乙方雙方應經(jīng)常聯(lián)系，進(jìn)行項目安全檢查等工作，共同預防事故發(fā)生。
7、乙方在施工期間必須嚴格執行和遵守甲方的安全生產(chǎn)管理的各類(lèi)規定，接受甲方的督促、檢查和指導。甲方有協(xié)助乙方搞好安全生產(chǎn)管理以及督促定期檢查的義務(wù)，對于查出隱患，乙方必須限制整改。
8、在生產(chǎn)操作過(guò)程中的個(gè)人安全防護用品，由各方自理，甲乙雙方都應督促施工現場(chǎng)人員自覺(jué)穿帶好安全防護用品。
9、甲乙雙方人員對各自所處的施工區域、作業(yè)環(huán)境、操作設施設備、工具用具等必須認真檢查，發(fā)現隱患，立即停止施工，并由有關(guān)單位落實(shí)整改后方準施工。一經(jīng)施工，就表示該施工單位確認施工場(chǎng)所、作業(yè)環(huán)境、設施設備、工具用具等符合安全要求和處于安全狀態(tài)。施工單位對施工過(guò)程中產(chǎn)生的后果自行負責。
10、由乙方提供的機械設備、腳手架等設備，在搭設、安裝完畢提交使用前，甲方應會(huì )同乙方共同按規定驗收，并做好驗收及交付使用手續。嚴禁在未經(jīng)驗收或驗收不合格的情況下投入使用，否則由此發(fā)生的后果概由擅自使用方負責。
11、乙方在施工期間所使用的各種設備以及工具等均應由乙方自備。如甲乙雙方必須相互借用和租賃，應由雙方有關(guān)人員辦理借用租賃手續。借出方應保證借出的設備和工具符合安全要求，但借入方必須盡心檢驗。借入使用方一經(jīng)接收，設備和工具的保管、維修以及在使用過(guò)程中發(fā)生的故障損壞遺失或造成傷亡事故均由借入使用方來(lái)承擔責任，負責賠償。
12、甲乙雙方的人員，對施工現場(chǎng)的腳手架、各類(lèi)安全防護措施、安全標志和警告牌等不得擅自拆除、更動(dòng)。如確定需要拆除更動(dòng)的，必須經(jīng)工地施工負責人和甲乙雙方指派的安全員的同意，并采取必要、可靠的安全措施后方能拆除。任何一方人員，擅自拆除所造成的后果，均由該方人員及其單位負責承擔。
13、特種作業(yè)必須執行國家制定的《特種作業(yè)人員安全技術(shù)培訓考核管理辦法》，經(jīng)省、市、地區的特種作業(yè)安全技術(shù)考核站培訓考核后持證上崗，并按規定定期審證；中、小型機械的操作人員必須按規定做到“定機定人”和持證操作；起重吊裝作業(yè)人員必須遵守“十不吊”規定，嚴禁違章、無(wú)證操作；嚴禁不懂電器、機械設備的人，擅自操作使用電器、機械設備。
14、甲乙雙方必須嚴格執行各項防火防爆制度，易燃易爆場(chǎng)所嚴禁吸煙及動(dòng)用明火。消防器材不準挪作他用，不準任意玩意，損壞偷盜。動(dòng)用明火必須有三級動(dòng)火審批手續，并制定防火監護人員，簽發(fā)監護工作交底書(shū)，落實(shí)監護措施。焊工必須持有效證件上崗作業(yè)，嚴禁無(wú)證操作。生活設施內，嚴禁使用電爐，嚴禁使用碘鎢燈照明取暖，烘烤衣服，不準私自拉接電線(xiàn)插座，不準躺在床上吸煙。電飯鍋、電炒鍋等電熱器具應到指定的專(zhuān)間集中使用。
15、乙方需用甲方提供的電氣設備，在使用前應先進(jìn)行檢測，如不符合安全規定的應及時(shí)向甲方提出，甲方應積極整改，整改合格方準使用，違反本規定或不經(jīng)甲方許可，擅自亂拉電氣線(xiàn)路造成后果均由肇事者單位負責。
16、遵循先訂合同后施工的原則。甲方不得指派乙方人員從事合同外的施工任務(wù)。乙方應拒絕合同外的施工任務(wù)，否則由此造成的一切后果均由有關(guān)方負責。
17、甲乙雙方在施工中，應注意地下管線(xiàn)、障礙物及高低壓架空線(xiàn)路的保護。甲方對地下管線(xiàn)和障礙物應詳細交底。乙方應貫徹交底要求，如遇有情況，應及時(shí)向甲方和有關(guān)部門(mén)聯(lián)系，采取保護措施。
18、乙方在簽訂建筑工程施工合同后，應自覺(jué)地辦理從業(yè)人員的登記注冊手續。
19、貫徹誰(shuí)施工誰(shuí)負責安全的原則，乙方人員在施工期間，造成傷亡、火警、火災、機械等其它事故（包括由乙方責任造成甲方人員、他方人員、行人傷亡等），甲方有協(xié)助緊急搶救傷員的義務(wù)，乙方負責事故上報，經(jīng)濟賠償及善后處理。事故的損失和善后處理費用，應按責任，協(xié)商解決。
20、其他：
�。�1）為認真落實(shí)安全管理等規定以及責任制方針，乙方需向甲方交納安全風(fēng)險保證金 元，以作為甲方對項目的安全監督檢查和安全考評的獎罰。
�。�2）項目工程安全生產(chǎn)獎罰辦法具體參照附件。
21、本協(xié)議經(jīng)雙方代表簽字后蓋章即生效：協(xié)議作為合同正本的附件一式四份，甲、乙方各執二份。
甲方代表人： 乙方法定代表人：
甲方安全負責人： 乙方安全責任人：
XX年 月 日
安全協(xié)議書(shū) 篇6
甲 方 ：
乙 方： (項 目 承 包 人)
為了加強建筑安全生產(chǎn)、文明施工管理，保障施工過(guò)程中甲乙雙方有
關(guān)作業(yè)人員、管理人員的人身安全和現場(chǎng)設備、設施的安全，同時(shí)也為了保障不發(fā)生對外部人員造成意外傷害，結合我公司的實(shí)際情況，明確雙方責、權、利關(guān)系，現與項目承包人(乙方)簽訂本責任協(xié)議書(shū)。
第一條 工程概況：
1、工程名稱(chēng)： 宜春·和園一期
2、工程地點(diǎn)： 江西省宜春市蘆洲北路以北
3、承包棟號：
4、工程結構： 框架
5、建筑面積： 55000㎡
6、施工范圍： 土建,水電
7、開(kāi)竣工日期及總日歷天： 20xx 年 月 日至 20xx 年
月 日，總日歷天數 420 天。
第二條 雙方責任：
一、甲方責任
1、宣傳貫徹執行國家及各級建設行政主管部門(mén)和安全監察部門(mén)
以及公司有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規和方針、政策、措施，配合工地組織編寫(xiě)安全技術(shù)措施，計劃和安全操作規程。
2、督促各職能部門(mén)搞好安全生產(chǎn)工作。
3、有償為乙方提供有關(guān)實(shí)施安全操作的合格防護用品。
4、參加對各施工人員的資格鑒定,行使安全否決權。
5、依照規定上報傷亡事故和組織本公司有關(guān)人員參加調查處理工作。
二、乙方責任
1、乙方是工程項目第一安全責任人。在工程項目中必須無(wú)條件執行建筑安全法令、法規，建立健全安全、防火管理組織機構及所有安全制度，并設有專(zhuān)職安全人員負責日常的安全監督、檢查和管理(安全組織機構及安全制度必須上報)。
2.安全第一預防為主，乙方在施工現場(chǎng)著(zhù)重將安全防護工擺在第一位，要求施工人員必須做到如下：
要制定一套完整的安全防護措施，選用優(yōu)質(zhì)合格的安全防護材料，材料要有合格證。制定一套安全可靠的安全操作規程，對基坑工程、腳手架工程、模板工程、鋼筋工程、安全用電工程、機具設備、攪拌機、塔吊起重設備工程交叉作業(yè)等都在制造專(zhuān)項切實(shí)可行的專(zhuān)項施工方案。
三寶利用、四口防護一定要人人遵守。
架設電線(xiàn)要規范，一機一閘、一漏一保，設備重復接地，使用設備的安全防護都要做好。班前要交底，班中要檢查，班后要總結布置。
預防違規指揮，違規操作，預防自身也要預防傷害他人，總之人人都要提高警惕，班后要總結布置。
3、負責組織現場(chǎng)的安全管理人員又對新工人進(jìn)行三級安全教育，做好現場(chǎng)有關(guān)安全生產(chǎn)的宣傳品的張掛和布置。
4、按照安全生產(chǎn)的規定組織施工，落實(shí)安全技術(shù)措施和安全操作規程。特種作業(yè)人員必須崗前培訓，合格后持有效證件上崗，并簽定有勞動(dòng)協(xié)議(試卷及勞務(wù)協(xié)議保存備查)。
5、配合好甲方搞好現場(chǎng)的安全檢查，對查出的事故隱患及時(shí)整改。 發(fā)生重大傷亡事故，應在兩個(gè)小時(shí)之內向甲方報告，并向上級政府安全部門(mén)上報，保護好現場(chǎng)，按公司制定的安全事故應急方案，立即組織人員搶救，在搶救傷員時(shí)如需移動(dòng)現場(chǎng)物證明時(shí)，應進(jìn)行拍照以保證物證。并協(xié)助有關(guān)部門(mén)組織事故分析會(huì )。
6、乙方負責項目施工人員的安全管理和安全教育，并做好各級安全教育記錄。施工人員必須持證上崗，乙方要對項目施工人員的人身安全、設備安全工作負全部責任，承擔所發(fā)生的人身、設備事故的一切后果責任。
7、工程地點(diǎn)不論在市區或郊區，乙方施工現場(chǎng)必須設有圍護、圍欄及警示標志，并設有專(zhuān)人看護，防止閑雜人員進(jìn)入施工現場(chǎng)，以免造成外部人員傷害。如發(fā)生意外，一切后果由乙方負責。
8、乙方在施工過(guò)程中，全體施工人員必須佩帶合格的安全帽，并系好帽帶。高空作業(yè)必須佩帶安全帶和加防護網(wǎng)。所有的安全防護品必須有出產(chǎn)廠(chǎng)家合格證和質(zhì)檢部門(mén)的檢測報告，保留備查。
9、乙方在施工中用電，必須使用統一標準的配電箱，實(shí)行三項五線(xiàn)制，保證一機一箱一閘一保護，設備需重復接地，否則發(fā)生人身及設備事故由乙方負責。
10、乙方在施工過(guò)程中按JG59-99標準編制和實(shí)施各種施工安全措施，強化對在施工人員的安全意識教育，防止發(fā)生人身、設備、意外事故。
11、乙方要做好現場(chǎng)文明施工，保證施工工地整潔有序，如由于文明施工不合格造成的一切后果，由乙方負全部責任。
12、如發(fā)生由于施工設備、設施故障或操作失誤、違章操作造成的傷害等事故時(shí)，由乙方承擔全部責任。
13、乙方有權在不違反公司制度和安全法規的條件下，對在施工人員采取一切合法的強制安全管理措施。
14、乙方錄用的全部施工人員，必須由乙方按規定上人身意外傷害保險。
第三條、乙方安全生產(chǎn)責任達標如下：
(1)大機具設備，人身安全事故率為零。
(2)輕傷事故不超 0.1 %。
(3)扎手扎腳人員不超 0.5 %。
(4)外部人員意外傷害為零。
第四條 獎罰辦法
1、乙方全部完成協(xié)議約定的責任內容，達到安全生產(chǎn)責任目標不獎不罰。
2、乙方未完成第三條生產(chǎn)達標其中任一項目標，每項處5000元至20000元罰款，乙方承擔全部責任。
3、上級部門(mén)檢查，由于乙方施工管理及現場(chǎng)各項達標不合格而發(fā)生的處罰，由乙方全部承擔。
4、日常安全單項不符合要求的對乙方做以下處罰：
(1)凡施工項目沒(méi)有專(zhuān)職或兼職有證的安全管理人員，罰500元至1000元罰金，作為工程項目進(jìn)行有證人員培訓和辦理資質(zhì)證的費用。
(2)對工人進(jìn)行安全“三級”教育，必須留記錄卡，無(wú)培訓記錄卡罰項目承包人300元，有卡但受訓人不全、無(wú)本人簽字，缺一人罰安全員10元。
(3)施工現場(chǎng)設有的安全標志牌，警示牌，各不少于五組，安全證件、制度必須上墻張貼公布。凡不按規定執行，除200元罰款外，還需補辦合格。
(4)施工項目安全內業(yè)必須及時(shí)準確填寫(xiě)，無(wú)安全會(huì )議記錄罰安全負責人200元，安全員100元，作業(yè)與時(shí)間不同步，分別罰50元、30元。作業(yè)班組無(wú)安全會(huì )議記錄、交底記錄罰安全負責人、安全員各50元，罰班組長(cháng)30元。無(wú)臨時(shí)用電安全方案、吊車(chē)安拆方案罰每項200元，罰安全負責人、安全員每項各100元。
(5)干部不得違章指揮，工人不得違章作業(yè)，發(fā)生一起處項目負責人、當事人各100元罰金。在施工人員必須佩帶安全帽，違者罰當事人10元/次。
第五條 約束和違約
1、約束：雙方必須嚴格遵守本協(xié)議的所有條款。乙方必須維護甲方的良好形象。如乙方在項目實(shí)施中有影響甲方形象的行為，甲方將采取果斷措施維護自身形象，一切后果由乙方負責。
2、約束：簽訂本協(xié)議時(shí)，乙方同時(shí)上繳履約保證金人民幣壹拾萬(wàn)元整(100,000.00元)，工程竣工結束完成本協(xié)議的要求，返給乙方。
3、違約：(1)協(xié)商解決。
(2)法院訴訟解決。
第六條 協(xié)議生效與終止
1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方簽字蓋章后生效。工程項目交工驗收保修期滿(mǎn)后，自然失效。
2、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方分別保存。
甲 方：
工程(安全)負責人：
乙 方：
工 程 項 目 責任人：
安全協(xié)議書(shū) 篇7
河北省煙草公司滄州市公司
裝卸服務(wù)安全協(xié)議書(shū)
發(fā)包單位(甲方)：河北省煙草公司滄州市公司
承包單位(乙方)：河北省滄州市玉杰裝卸有限公司
為保障外包公司在工作中能夠預防各類(lèi)安全事故的發(fā)生，確保工作人員在工作過(guò)程中的人身安全，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》及有關(guān)法律、法規、規定，明確甲、乙方安全責任，經(jīng)雙方協(xié)商一致，自愿簽訂本協(xié)議，以資雙方共同遵守。
一、甲方應履行的安全責任：
1、甲方有權委派相關(guān)人員在工作區域進(jìn)行安全質(zhì)量檢督。
2、甲方不定期檢查乙方工作現場(chǎng)，對乙方人員在工作中違反有關(guān)安全生產(chǎn)規章制度的行為予以制止和糾正，并發(fā)出書(shū)面整改通知書(shū)；對違章的行為立即勒令停止其工作。
3、乙方在工作中發(fā)生的安全事故，甲方有權責令乙方進(jìn)行事故調查、統計上報。乙方在工作過(guò)程中如發(fā)生國務(wù)院《特別重大事故調查程序暫行規定》所規定的特大事故，甲方有權督促乙方立即向當地政府、安監和公安部門(mén)報告，要求派人保護現場(chǎng)、搶救傷員、防止事故擴大及提供事故調查書(shū)面結論處理意見(jiàn)。
二、乙方應履行的安全責任：
1、乙方必須遵守國家有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策、法律、法規和甲方制定的各項安全管理規定。
2、乙方對承擔的工程項目，必須制訂工作方案，并結合實(shí)際情況制定保證安全的“三大措施”(組織措施、安全措施、技術(shù)措施)。
3、乙方必須對全體工作人員進(jìn)行安全教育，嚴肅安全紀律，規范安全行為，禁止違反安全操作規程進(jìn)行操作。
4、乙方不得雇傭未成年人和有職業(yè)禁忌的人員到甲方工作地點(diǎn)進(jìn)行工作。
5、乙方應按國家有關(guān)規定，必須為工作人員配備合格的勞動(dòng)防護用品及安全用具；工作前應對機械、工器具及安全防護設施進(jìn)行一次檢查，確保符合安全要求并保證其使用安全。
6、乙方在工作中要有嚴格的安全保障措施，在重要地點(diǎn)、重點(diǎn)部位設置安全警示標志。
7、乙方在工作過(guò)程中如需使用電源，不得私拉亂接。中斷作業(yè)或遇故障應立即切斷有關(guān)開(kāi)關(guān)。
8、工作期間，乙方安全管理人員應經(jīng)常對所在的工作區域、作業(yè)環(huán)境、設施、設備、工器具等進(jìn)行認真檢查，發(fā)現隱患立即整改。
9、乙方應自覺(jué)接受甲方的監督和指導。對甲方安監部門(mén)檢查提出的安全整改通知，必須及時(shí)整改。
10、乙方在工作過(guò)程中發(fā)生安全事故造成人員傷亡的，由乙方負責賠償，甲方不承擔責任。
11、乙方工作人員在標有“嚴禁吸煙、點(diǎn)火”等地方，不準
吸煙、點(diǎn)火，防止發(fā)生火災事故。
三、違約責任：
因乙方違反有關(guān)安全操作規程、合同條款或采取的安全措施不當，發(fā)生人身傷亡等安全事故，所造成的一切經(jīng)濟損失及法律責任均由乙方自行承擔。由此給甲方造成的損失，由乙方負責賠償。
四、雙方發(fā)生爭議，協(xié)商解決。協(xié)商不成，提請滄州市運河區法院判決。
五、乙方所承包的項目中，工作人員為乙方員工，乙方均已與其簽訂勞動(dòng)合同形成了勞動(dòng)關(guān)系。
六、本協(xié)議書(shū)一式兩份，由甲、乙方各執一份，自簽字蓋章之日起生效，具有同等法律效力。
發(fā)包單位(章)： 承包單位(章)：
甲方法人代表： 乙方法人代表：
法人委托代理人： 法人委托代理人：
年 月 日 年 月 日
安全協(xié)議書(shū) 篇8
分承包方名稱(chēng)：
為搞好安全生產(chǎn)，提高職工自我保護意識，杜絕違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動(dòng)紀律行為，積極有效地預防和控制各類(lèi)事故的發(fā)生，特與職工簽訂此安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)。
一、時(shí)間
年 月 日至 年 月 日止
二、安全責任目標
杜絕重大責任亡人事故、火災、交通事故、刑事案件及有政治影響事件的發(fā)生。
三、安全責任內容
1、遵守施工現場(chǎng)各項安全生產(chǎn)管理規定，服從管理人員的指揮。
2、不違規作業(yè)，嚴格執行技術(shù)交底。
3、進(jìn)入施工現場(chǎng)戴好安全帽、系好下頜帶，兩米以上高處作業(yè)系好安全帶。
4、不私自亂拉亂接電線(xiàn)，不隨便動(dòng)用機械設備、電氣設備等。
5、不從高處往下扔工具、材料和建筑用過(guò)的廢料，不在高處打鬧。
6、不在施工區域吸煙，酒后不參加施工作業(yè)。
7、在有害作業(yè)場(chǎng)所作業(yè)時(shí)，按規定著(zhù)職業(yè)防護用品，并愛(ài)護防護用品及設備。
單位負責人：
職工簽字見(jiàn)《分承包方與職工安全生產(chǎn)協(xié)議書(shū)簽字表》
年 月 日
安全協(xié)議書(shū) 篇9
一、協(xié)議單位：
發(fā)包單位： （以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
承包單位： （以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
二、協(xié)議目的：
甲方將 工程項目發(fā)包給乙方承擔，為貫徹安全第一，預防為主，綜合治理的方針，根據國家有關(guān)法規，明確雙方的安全、環(huán)保責任，確保作業(yè)安全和不污染環(huán)境，雙方在簽訂工程項目合同時(shí)，簽訂本協(xié)議。
三、協(xié)議內容：
1、甲乙雙方必須認真貫徹國家有關(guān)安全生產(chǎn)和環(huán)境保護的方針政策，嚴格執行有關(guān)安全生產(chǎn)與環(huán)保法律、法規、標準、規章。
2、甲乙雙方都應建立安全管理組織體系，包括負責安全工作的領(lǐng)導、各級專(zhuān)兼職的安全管理人員，建立各級安全生產(chǎn)責任制及安全檢查制度、安全教育制度等相應的安全管理制度，各工種要有安全操作規程，特種作業(yè)人員要持證上崗。
3、雙方要明確該工程項目的負責人和安全負責人。
4、乙方所有人員在入廠(chǎng)（場(chǎng)）前必須接受甲方的入廠(chǎng)（場(chǎng)）安全教育，并經(jīng)考試合格后簽訂《人員安全承諾書(shū)》，同時(shí)根據工期和所承包項目情況，按每人500元交納安全保證金，工程結束后無(wú)違章者如數返回，如有違章，在其中扣除。
5、乙方人員進(jìn)入廠(chǎng)區，應持有總經(jīng)辦保衛科簽發(fā)的入廠(chǎng)證，嚴禁攜帶煙火進(jìn)廠(chǎng)。
6、乙方應嚴格執行甲方安全管理制度、煤制油化工公司下發(fā)的現場(chǎng)管理十個(gè)標準及我公司各項規定。
7、乙方作業(yè)前必須按規定辦理下列手續：
�。�1） 如需動(dòng)火作業(yè)，必須向動(dòng)火區域所屬單位申請《用火作業(yè)許可證》，特、一級用火作業(yè)許可證必須由甲方生產(chǎn)廠(chǎng)長(cháng)、安全管理部門(mén)簽發(fā)。
�。�2） 如需動(dòng)土作業(yè)，必須按甲方有關(guān)規定辦理《動(dòng)土作業(yè)許可證》，如需破路、占用道路必須按規定辦理《占道作業(yè)許可證》，方可作業(yè)。
�。�3） 如需使用電器設備或工具作業(yè)，應到甲方相關(guān)部門(mén)申請辦理《臨時(shí)用電許可證》，寫(xiě)清用電量、用電計劃、時(shí)間等，任何單位或個(gè)人決不允許隨便接用電源。
�。�4） 如需進(jìn)入有限空間作業(yè)（凡在生產(chǎn)區域內進(jìn)入或探入爐、塔、釜、罐、槽車(chē)以及管道、煙道、隧道、下水道、溝、坑、井、池、涵洞等封閉、半封閉設施及場(chǎng)所作業(yè)統稱(chēng)進(jìn)入有限空間作業(yè)），必須由有限空間所屬單位落實(shí)各項措施，辦理《進(jìn)入有限空間作業(yè)許可證》后方可作業(yè)。
�。�5） 作業(yè)中如需拆卸與系統連接的設備（包括管線(xiàn)、法蘭、閥門(mén)等）時(shí)必須辦理《拆卸作業(yè)許可證》。
�。�6） 作業(yè)中進(jìn)行2米以上的高處作業(yè)，必須按規定辦理《高處作業(yè)許可證》，需進(jìn)行15米以上（含15米）的高處作業(yè)時(shí)，乙方應與作業(yè)所在單位制定相應的專(zhuān)項安全措施，明確雙方的責任后，方可施工作業(yè)。
�。�7） 在生產(chǎn)區域如需進(jìn)行除上述特殊作業(yè)以外的其它作業(yè)，必須辦理《檢修工作票》。
�。�8） 作業(yè)如需使用風(fēng)、水、蒸汽等要報生產(chǎn)部調度批準后使用。
�。�9） 作業(yè)如需使用消防栓（水），必須到工程部（機動(dòng)部）、安全健康環(huán)保部、生產(chǎn)部辦理使用手續，批準后在規定時(shí)間內使用。
�。�10） 運送材料、機具的車(chē)輛如需進(jìn)廠(chǎng)，需向總經(jīng)辦保衛科提出申請，辦理車(chē)輛進(jìn)廠(chǎng)證。機動(dòng)車(chē)輛原則上不準進(jìn)入生產(chǎn)裝置區和罐區，如因工作需要確需進(jìn)入時(shí)，必須到區域所屬單位辦理《裝置進(jìn)車(chē)票》。
�。�11） 如需要運出一般固體廢物和工業(yè)危險廢物到廠(chǎng)（場(chǎng)）外，由乙方所在單位負責到相應管理部門(mén)辦理貨物出廠(chǎng)（場(chǎng)）審批表，經(jīng)批準后按規定要求存放；如需外運工程廢物出廠(chǎng)（場(chǎng)），到相關(guān)管理部門(mén)辦理出廠(chǎng)（場(chǎng)）審批表。
8、乙方人員作業(yè)中必須嚴格遵守下列規定：
�。�1） 不準在生產(chǎn)廠(chǎng)區或禁煙區內吸煙或用明火為生活提供方便。
�。�2） 進(jìn)入生產(chǎn)廠(chǎng)區人員，嚴禁攜帶手機、呼機、手電筒、收錄機等非防爆小電器，隨身帶的小電器可交甲方門(mén)衛保管，出廠(chǎng)時(shí)取回。
�。�3） 機動(dòng)車(chē)輛在廠(chǎng)（場(chǎng)）區進(jìn)行運輸工作，必須嚴格按照有關(guān)部門(mén)制定的行車(chē)路線(xiàn)、速度行駛，進(jìn)入生產(chǎn)廠(chǎng)區行駛必須配戴防火帽。
�。�4） 在生產(chǎn)裝置區域檢修作業(yè)，作業(yè)人員不得亂動(dòng)設備、閥門(mén)、儀表和電氣開(kāi)關(guān)等設備、設施。
�。�5） 作業(yè)場(chǎng)所用電器、機械設備及工機具的防爆等級要符合作業(yè)場(chǎng)所的安全要求，并有專(zhuān)人負責，防雨設施和接地保護應符合規定。
�。�6） 工程廢物要在指定地點(diǎn)集中堆放，并及時(shí)運走。
�。�7） 易燃易爆物料應設專(zhuān)用倉庫，指定專(zhuān)人負責保管。
�。�8） 所有作業(yè)場(chǎng)地不允許隨便占用或堵塞消防通道，確因施工需要占用消防通道時(shí)，應提前與相關(guān)管理部門(mén)聯(lián)系，辦理《占道作業(yè)許可證》后方可實(shí)施。
�。�9） 危險作業(yè)區域（大型設備吊裝對接、設備試壓、探傷作業(yè)、爆破作業(yè)等）應按規定正確劃定警戒區域，設立警示標志及防護設施，必要時(shí)應設警戒。
�。�10） 作業(yè)時(shí)，乙方應劃定作業(yè)區域，明確管理責任人，落實(shí)安全措施。作業(yè)人員必須按要求穿戴防護用品，正確佩戴安全帽；高處作業(yè)人員必須系安全帶，并禁止拋扔工具、材料和雜物。
�。�11） 嚴禁在作業(yè)現場(chǎng)隨意排放三廢。含油或超標污水須引進(jìn)含油污水系統；對作業(yè)過(guò)程產(chǎn)生的揚塵和噪聲污染須采取有效的控制措施，以消除對環(huán)境和人員健康的影響。
�。�12） 乙方應制定應急預案，應急預案中應包括應急處理程序、指定集合地點(diǎn)、逃生路線(xiàn)和在事故中清點(diǎn)人數的辦法等；應對其員工進(jìn)行應急培訓，并保存培訓記錄。
�。�13） 乙方要經(jīng)常對作業(yè)現場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，并接受甲方有關(guān)職能部門(mén)及所在單位的安全監督檢查和指導。
9、違反本協(xié)議及相關(guān)規定的處理，按公司獎罰規定執行。
10、作業(yè)中發(fā)生事故的處理：
�。�1） 由于乙方管理不善、違章或個(gè)人安全意識不強等非甲方原因造成的事故，由乙方負責。乙方發(fā)生事故由乙方調查處理和統計上報。
�。�2） 乙方應向安監、技監、環(huán)保、建設部門(mén)報告所有與乙方現場(chǎng)工作有關(guān)的事故和未遂事件。事故報告內容包括：事故經(jīng)過(guò)、直接和間接原因、管理或計劃的缺陷、整改措施、整改負責人、整改時(shí)間表。
11、本協(xié)議未盡事宜，雙方應依據有關(guān)法規、規定協(xié)商解決，本協(xié)議與相關(guān)合同具有同等效力。
12、雙方發(fā)生爭議，可協(xié)商解決，協(xié)商不成由當地人民法院處理。
13、本協(xié)議書(shū)一式四份，乙方及甲方各持二份。
14、本協(xié)議自甲乙雙方代表簽字后生效，工程結束后，乙方應速辦理離廠(chǎng)手續（安全保證金、許可證押金的清退要在工程結束后半月內結清），本協(xié)議書(shū)即行終止。
15、補充條款：（可另附專(zhuān)項安全協(xié)議）
甲方： 乙方：
單位名稱(chēng)（蓋章）： 單位名稱(chēng)（蓋章）：
代 表（簽字）： 代 表（簽字）：
年 月 日 年 月 日
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