學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，越來(lái)越多地方需要用到承諾書(shū)，承諾書(shū)是承諾人對要約完全的、單純的同意，并以書(shū)面的形式表示。那要怎么寫(xiě)好承諾書(shū)呢？以下是小編為大家收集的學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)1
為明確學(xué)校和學(xué)生在假期間的安全責任與義務(wù)，保障學(xué)生的安全，維護學(xué)校的穩定，根據《學(xué)生傷害事故處理辦法》（教育部令第12號）及其他有關(guān)規定，特擬訂如下安全責任書(shū)。本安全責任書(shū)學(xué)校與學(xué)生簽訂。
一、學(xué)生在假期離校期間，經(jīng)學(xué)生家長(cháng)和學(xué)校領(lǐng)導同意并簽訂安全責任書(shū),等辦理相關(guān)手續后，方視為學(xué)生在假期間正式回家。未經(jīng)學(xué)校同意，學(xué)生不得自行離開(kāi)學(xué)校。學(xué)生假期間發(fā)生人身、財產(chǎn)損害事件，且學(xué)校行為并無(wú)不當的，后果由學(xué)生學(xué)生及家長(cháng)承擔；
二、學(xué)生在假期離校期間，應嚴格遵守《學(xué)生管理手冊》及學(xué)校其他各項外出離校的安全管理規定，增強安全防范意識，提高自我保護能力，并向學(xué)校做出安全承諾；
三、學(xué)生在假期離校期間，違反相關(guān)規定并給學(xué)校及他人造成人身財產(chǎn)損失或其他后果的，由學(xué)生學(xué)生及家長(cháng)承擔責任；
四、學(xué)生在假期離校期間，學(xué)生要遵守交通法規，因違反規定發(fā)生交通事故或出現其他意外事件，造成人身傷亡或經(jīng)濟損失的，由學(xué)生學(xué)生及家長(cháng)負責；
五、學(xué)生在假期離校期間，在校外發(fā)生違法犯罪、擾亂社會(huì )治安行為的，責任自負；
六、學(xué)生在假期離校期間，不得私自到水塘、河流、水庫、湖泊等地游玩，由此造成人身傷亡的，由學(xué)生學(xué)生及家長(cháng)負責；
七、學(xué)生在假期離校期間，應妥善保管好個(gè)人財物，如因個(gè)人保管不善的'原因造成損失或丟失的，責任自負；
八、學(xué)生在假期離校期間，由于其他在學(xué)校管理職責范圍外，因學(xué)生學(xué)生或他人行為造成的安全事故或人身傷害、財產(chǎn)損失事故的，學(xué)校不承擔任何責任；
九、此安全責任書(shū)自簽訂之日起，即具有法律效力；
十、此安全責任書(shū)一式兩份，學(xué)生學(xué)生、學(xué)校各執一份，具有同等效力。
學(xué)校（蓋章）：南陽(yáng)市仲景衛生中等職業(yè)學(xué)校
學(xué)生簽字：
__年__月__日
家長(cháng)簽字：
__年__月__日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)2
本人已知我的孩子大四提前就業(yè)工作，特向學(xué)院申請于年月日離校，前往單位正式入職，并為其保*做到以下幾點(diǎn)：
1、學(xué)生入職期間遵守單位的規章制度，信守勞動(dòng)協(xié)議，給用人單位留下好印象。
2、學(xué)生入職期間遵紀守法，維護學(xué)院的形象，決不做違法違紀的事情，并且注意個(gè)人的.安全，如出現安全事故，后果自負。
3、嚴格按照我院安排的時(shí)間回校參加考試及其它有關(guān)畢業(yè)工作，并做到每周主動(dòng)以書(shū)面或電話(huà)方式向系輔導員匯報學(xué)習、生活和工作情況，學(xué)校有要求返校時(shí)，保*公司能夠讓本人按時(shí)返校。
4、課程安排：在校外工作期間，利用時(shí)間自學(xué)這學(xué)期的課程，不懂之處及時(shí)向老師請教，并按時(shí)回校參加該門(mén)課程的考試，保*能夠修滿(mǎn)學(xué)分，完成學(xué)習任務(wù)，如果不能修滿(mǎn)學(xué)分，責任自己負責。
5、畢業(yè)論文方面：在校外工作期間，經(jīng)常與畢業(yè)論文指導老師保持聯(lián)系，按照老師的要求及時(shí)對畢業(yè)論文進(jìn)行修改，保*在規定時(shí)間有質(zhì)量地完成畢業(yè)論文，如不能完成，責任自負。
承諾人：xxx
20xx年xx月xx日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)3
為配合學(xué)校加強對xx屆畢業(yè)學(xué)生離校管理，促進(jìn)學(xué)校相關(guān)工作的正常開(kāi)展，維護正常的教育教學(xué)秩序，同時(shí)也為規范自己離校期間的言行舉止，樹(shù)立當代大學(xué)生良好的'精神風(fēng)貌、維系學(xué)校良好的社會(huì )聲譽(yù)。根據學(xué)校畢業(yè)學(xué)生管理規定的相關(guān)要求，學(xué)生自愿簽訂xx屆畢業(yè)學(xué)生離校安全責任承諾書(shū)，現承諾如下：
1、學(xué)生因自身原因，自愿申請離校，離校起止時(shí)間為：xxxx年x月xx日至x月xx日。
2、離校期間，學(xué)生將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產(chǎn)等安全事故，責任由學(xué)生自負。
3、離校期間，我將嚴格按照學(xué)校有關(guān)部門(mén)工作要求完成畢業(yè)階段的相關(guān)事宜，若遇特殊情況將及時(shí)辦理相關(guān)手續，若因自身原因影響畢業(yè)，責任由學(xué)生自負。
4、離校期間，我將主動(dòng)與家長(cháng)、班主任和學(xué)校保持聯(lián)系，隨時(shí)保持通訊暢通，并如實(shí)告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責任由學(xué)生自負。
學(xué)生已完全知曉以上內容，并信守承諾！
承諾人（簽字）：xxx
簽訂日期：xxxx年x月xx日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)4
為了確保離校外出期間的安全，嚴格與學(xué)院之間的責任界限，根據教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規及有關(guān)政策文件精神，結合本人的實(shí)際情況，特向學(xué)院作如下安全保證：
一、本人因個(gè)人原因，自愿申請離校，離校起止時(shí)間為：20xx年xx月xx日至xx年xx月xx日O
二、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。
三、在離校期間，保管好自己的錢(qián)、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動(dòng)學(xué)習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。
三、以一名合格的大學(xué)畢業(yè)生的`標準嚴格要求自己，遵守學(xué)院的規章制度，不做出任何有違院規院紀的言行，在外樹(shù)立我院的良好形象。
四、堅決與傳銷(xiāo)組織劃清界限，拒絕從事任何形式的傳銷(xiāo)活動(dòng)，提高警惕，不輕易聽(tīng)信任何人，以免上當受騙。
五、離校期間，我將主動(dòng)與家長(cháng)、輔導員和學(xué)院保持聯(lián)系，隨時(shí)保持通訊暢通，并如實(shí)告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責任由本人自負。
六、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學(xué)院對此概不負責。
七、本保證書(shū)由系留存。
學(xué)生簽名：xxx
家長(cháng)簽名：xxx
日期：20xx年xx月xx日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)5
首先祝賀你們順利完成中考，學(xué)校將以你們?yōu)闃s，并期待著(zhù)你們的佳音。為使我校畢業(yè)生離校工作有序進(jìn)行，現將畢業(yè)生離校工作的'要求、具體安排及注意事項告知如下，班主任在學(xué)生離校之前要加強以下幾個(gè)方面的教育，學(xué)生必須無(wú)條件遵守以下條約： 1、回家途中注意交通安全，不乘坐“三無(wú)”車(chē)輛、非法營(yíng)運車(chē)輛、摩托車(chē)；嚴禁追車(chē)、爬車(chē)；馬路行走靠右邊，通過(guò)馬路要做到“一停、二看、三通過(guò)”。
2、學(xué)生回家途中嚴禁到塘邊、河邊、水田邊玩水、洗手、洗腳、游泳、摸魚(yú)、捉蝦；途經(jīng)河、塘學(xué)生行走時(shí)遠離靠水一面，以防不慎摔倒、滑落。
3、學(xué)生離校后不得走親串友；不得私自組織集體外出玩耍，如發(fā)生事故，由組織者承擔全部的責任。
4、學(xué)生離校后不得結伙打架、斗毆、不準尋釁滋事，遇到侵害時(shí)要立即報警。
5、學(xué)生離校后應注意食品衛生和飲食安全，不到無(wú)證經(jīng)營(yíng)和不衛生的攤點(diǎn)、餐館就餐；不吃腐爛、變質(zhì)和有毒食物。
6、學(xué)生離�；丶彝局幸⒁馍址阑�，不得將火種帶進(jìn)山林，防患森林火災事故的發(fā)生。
7、學(xué)生回到家后，要電話(huà)告知其班主任，以便確認學(xué)生的去向、人身安全。
學(xué)生簽名：________________
家長(cháng)簽名：________________
日期：_______________
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)6
為了確保離校外出期間的安全，嚴格與學(xué)院之間的責任界限，根據教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規及有關(guān)政策文件精神，結合本人的實(shí)際情況，特向學(xué)院作如下安全承諾：
一、本人因個(gè)人原因，自愿申請離校，離校起止時(shí)間為：20xx年xx月xx日至xx年xx月xx日。
二、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。
三、在離校期間，保管好自己的錢(qián)、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動(dòng)學(xué)習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的'安全防護措施，保證自身的安全。
三、以一名合格的大學(xué)畢業(yè)生的標準嚴格要求自己，遵守學(xué)院的規章制度，不做出任何有違院規院紀的言行，在外樹(shù)立我院的良好形象。
四、堅決與傳銷(xiāo)組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷(xiāo)活動(dòng)，提高警惕，不輕易聽(tīng)信任何人，以免上當受騙。
五、離校期間，我將主動(dòng)與家長(cháng)、輔導員和學(xué)院保持聯(lián)系，隨時(shí)保持通訊暢通，并如實(shí)告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責任由本人自負。
六、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學(xué)院對此概不負責。
七、本承諾書(shū)由系留存。
xx年xx月xx日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)7
為貫徹落實(shí)國家、學(xué)校有關(guān)安全工作管理規定，防患于未然，提高學(xué)生的自防、自衛、自治、自救能力，確保學(xué)生的人身和財產(chǎn)安全，按照學(xué)校相關(guān)規定，特制定以下承諾：
1、放假按時(shí)回家，決不在外停留。
2、嚴格遵守國家法律、法規、遵守學(xué)校有關(guān)規定，嚴禁參與不法活動(dòng)，嚴禁違法犯罪事情發(fā)生。不參與非法組織活動(dòng)，不偷、不搶、不騙、不打架斗毆、不酗酒、不參與賭博或變相賭博活動(dòng)。
3、遵守交通法規，回家和返校途中不乘坐超載車(chē)輛，不乘坐非法運營(yíng)車(chē)輛，不乘坐無(wú)牌、無(wú)照、無(wú)保險的“三無(wú)”車(chē)輛，不乘坐非客運車(chē)輛和無(wú)資質(zhì)車(chē)輛。橫穿馬路有人行道一定要走人行道，注意來(lái)往車(chē)輛，時(shí)時(shí)處處注意交通安全。
4、增強自我防范和保護意識，不在危險地段逗留和玩耍，嚴防危險事故發(fā)生。遇雷雨天氣，不得在大樹(shù)、高大建筑物下避雨，并注意無(wú)蓋下水道，不在危險房屋、墻壁下逗留。
5、樹(shù)立安全第一的思想意識，自覺(jué)做好防火、防騙、防盜和用電等安全防范。
6、注意食品衛生安全。遠離毒品、不玩火或易爆、易燃物品，遇有危險情況要及時(shí)呼救并報警。
7、正確交友，外出辦事時(shí)，先征得父母同意，不得擅自外出或過(guò)夜不歸宿。
8、認真完成老師布置的假期任務(wù)，合理安排每天的學(xué)習時(shí)間，不沉迷電視、網(wǎng)絡(luò )，利用假期為下學(xué)年度的`學(xué)習任務(wù)做好充分的準備。
9、提前做好開(kāi)學(xué)準備，按時(shí)返校。在離校和返校途中，注意人身財產(chǎn)安全，尤其是交通安全。
本人鄭重承諾，以上事項已知曉，并保證在假期中嚴格遵守，凡因違反上述規定產(chǎn)生的一切后果及責任由本人負責，與他人無(wú)關(guān)。
承諾人：_________________________
___________年________月________日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)8
尊敬的領(lǐng)導：
您好！本人是物理與電子信息工程學(xué)院xx級xx班的學(xué)生xxx，在此感謝學(xué)院為我們這些學(xué)子提供如此優(yōu)良的學(xué)習環(huán)境和完善的實(shí)習設備，讓我們學(xué)到扎實(shí)的技術(shù)，鍛煉社會(huì )適應能力。目前，我已在家人和自己的努力下找到了適合自己的用人單位。我現在培訓于xx，經(jīng)家長(cháng)同意，特向學(xué)院申請離校培訓，望批準，并保證做到以下幾點(diǎn)：
本人在離校期間遵紀守法，維護學(xué)院的形象，決不做違紀違法的事情，并且注意個(gè)人的安全;
在離校期間，保管好自己的錢(qián)、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動(dòng)學(xué)習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。
以一名合格的大學(xué)畢業(yè)生的`標準嚴格要求自己，遵守學(xué)院的規章制度，不作出任何有違院規院紀的言行，在外樹(shù)立我院的良好形象。
嚴格按照我院安排的時(shí)間回校參加考試，并做到定期主動(dòng)以書(shū)面或電話(huà)方式向系輔導員匯報學(xué)習、生活和工作情況。
在實(shí)習、工作、生活中如遇到本人難以處理的事情，及時(shí)向工作單位和學(xué)院報告，以爭取事情的妥善解決。
堅決與傳銷(xiāo)組織劃清界限，拒絕從事任何形式的非法傳銷(xiāo)活動(dòng)，提高警惕，不輕易聽(tīng)信任何人，以免上當受騙。
承諾人：
20xx年xx月xx日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)9
為了孩子能健康成長(cháng)，我們將積極配合學(xué)校各項工作，遵守學(xué)校制定的一系列安全制度。我們承諾：
1、自覺(jué)按照《義務(wù)教育法》、《未成年人保護法》、《預防未成年人犯罪法》、《學(xué)生傷害事故處理辦法》等有關(guān)法律法規的要求，認真履行監護職責，承擔起相應的法律責任。
2、積極配合學(xué)校對孩子進(jìn)行交通、飲食、用電、用煤氣、防火、防騙、防盜、防搶、防暴、防溺水、防雷擊、防疾病傳染等安全教育，增強孩子自我保護意識和能力。
3、加強對孩子的'校外管理，不讓孩子進(jìn)入不安全場(chǎng)所和不宜進(jìn)入的場(chǎng)所。教育自己的孩子學(xué)習并遵守交通法規，上下學(xué)時(shí)不讓孩子乘坐無(wú)牌、無(wú)證、拼裝車(chē)、報廢車(chē)、農用車(chē)、貨運車(chē)等非法運營(yíng)車(chē)輛、超載的車(chē)輛以及其他不符合安全標準與規定的社會(huì )車(chē)輛。發(fā)現子女的人身安全受到威脅、侵害時(shí)，及時(shí)報告學(xué)校和公安機關(guān)。
4、模范遵守各項安全管理制度，做孩子的表率。創(chuàng )造良好的家庭環(huán)境，關(guān)心孩子的身心健康，做合格家長(cháng)。
5、及時(shí)掌握孩子的思想動(dòng)態(tài)和身體狀況，對孩子早戀、逃課、吸煙、賭博、打架斗毆、敲詐勒索等不良現象嚴加管束。積極主動(dòng)地與學(xué)校、老師保持聯(lián)系，共同做好對子女的安全和紀律教育及管理工作。
承諾人：____________________________
家長(cháng)簽名：__________________________
聯(lián)系電話(huà)：__________________________
______________年_________月________日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)10
為配合學(xué)校加強對20xx屆畢業(yè)學(xué)生離校管理，促進(jìn)學(xué)校相關(guān)工作的正常開(kāi)展，維護正常的教育教學(xué)秩序，同時(shí)也為規范自己離校期間的言行舉止，樹(shù)立當代大學(xué)生良好的精神風(fēng)貌、維系學(xué)校良好的社會(huì )聲譽(yù)。根據學(xué)校畢業(yè)學(xué)生管理規定的'相關(guān)要求，本人自愿簽訂20xx屆畢業(yè)學(xué)生離校安全責任承諾書(shū)，現承諾如下：
1、本人因自身原因，自愿申請離校，離校起止時(shí)間為：日期：至x月x日。
2、離校期間，本人將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產(chǎn)等安全事故，責任由本人自負。
3、離校期間，我將嚴格按照學(xué)校有關(guān)部門(mén)工作要求（如實(shí)習、畢業(yè)論文等管理規定）完成畢業(yè)階段的相關(guān)事宜，若遇特殊情況將及時(shí)辦理相關(guān)手續，若因自身原因影響畢業(yè)，責任由本人自負。
4、離校期間，我將主動(dòng)與家長(cháng)、班主任和學(xué)校保持聯(lián)系，隨時(shí)保持通訊暢通，并如實(shí)告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責任由本人自負。
本人已完全知曉以上內容，并信守承諾！
承諾人：xxx
時(shí)間：xx年xx月xx日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)11
為配合學(xué)校加強對____屆畢業(yè)學(xué)生離校管理，促進(jìn)學(xué)校相關(guān)工作的正常開(kāi)展，維護正常的教育教學(xué)秩序，同時(shí)也為規范自己離校期間的言行舉止，樹(shù)立當代大學(xué)生良好的精神風(fēng)貌、維系學(xué)校良好的`社會(huì )聲譽(yù)。根據學(xué)校畢業(yè)學(xué)生管理規定的`相關(guān)要求，學(xué)生自愿簽訂____屆畢業(yè)學(xué)生離校安全責任承諾書(shū)，現承諾如下：
1、學(xué)生因自身原因，自愿申請離校，離校起止時(shí)間為：________年__月____日至__月____日。
2、離校期間，學(xué)生將嚴格遵守國家法律法規和公民道德行為規范，增強安全責任意識，若出現一切涉及人身、財產(chǎn)等安全事故，責任由學(xué)生自負。
3、離校期間，我將嚴格按照學(xué)校有關(guān)部門(mén)工作要求完成畢業(yè)階段的相關(guān)事宜，若遇特殊情況將及時(shí)辦理相關(guān)手續，若因自身原因影響畢業(yè)，責任由學(xué)生自負。
4、離校期間，我將主動(dòng)與家長(cháng)、班主任和學(xué)校保持聯(lián)系，隨時(shí)保持通訊暢通，并如實(shí)告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責任由學(xué)生自負。
學(xué)生已完全知曉以上內容，并信守承諾！
承諾人（簽字）：______
簽訂日期：________年__月____日
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)12
為了確保離校外出期間的安全，嚴格與學(xué)院之間的責任界限，根據教育部頒發(fā)的《學(xué)生傷害事故處理辦法》和有關(guān)法律、法規及有關(guān)政策文件精神，結合本人的`實(shí)際情況，特向學(xué)院作如下安全保證：
一、本人因個(gè)人原因，自愿申請離校，離校起止時(shí)間為：_______年_______月_______日至_______年_______月_______日。
二、本人在離校期間嚴格遵守國家的各項法律、法規及規章制度，不做任何違紀違法的事情。
三、在離校期間，保管好自己的錢(qián)、財、物等，并對自身的安全負全部責任。主動(dòng)學(xué)習安全知識，增強安全防范意識，采取必要的安全防護措施，保證自身的安全。
三、以一名合格的大學(xué)畢業(yè)生的標準嚴格要求自己，遵守學(xué)院的規章制度，不做出任何有違院規院紀的言行，在外樹(shù)立我院的良好形象。
四、堅決與傳銷(xiāo)組織劃清界限，拒絕從事任何形式的傳銷(xiāo)活動(dòng)，提高警惕，不輕易聽(tīng)信任何人，以免上當受騙。
五、離校期間，我將主動(dòng)與家長(cháng)、輔導員和學(xué)院保持聯(lián)系，隨時(shí)保持通訊暢通，并如實(shí)告之自己的情況。若因自身原因影響相關(guān)事宜的落實(shí)，責任由本人自負。
六、本人自愿遵守以上各條保證，如有違反由本人承擔由此造成的一切后果和責任，學(xué)院對此概不負責。
七、本保證書(shū)由系留存。
學(xué)生簽名：________________
家長(cháng)簽名：________________
日期：________________
學(xué)生離校家長(cháng)安全承諾書(shū)13
首先祝賀你們順利完成中考，學(xué)校將以你們?yōu)闃s，并期待著(zhù)你們的佳音。為使我校畢業(yè)生離校工作有序進(jìn)行，現將畢業(yè)生離校工作的要求、具體安排及注意事項告知如下，班主任在學(xué)生離校之前要加強以下幾個(gè)方面的教育，學(xué)生必須無(wú)條件遵守以下條約：
1、回家途中注意交通安全，不乘坐“三無(wú)”車(chē)輛、非法營(yíng)運車(chē)輛、摩托車(chē)；嚴禁追車(chē)、爬車(chē)；馬路行走靠右邊，通過(guò)馬路要做到“一停、二看、三通過(guò)”。
2、學(xué)生回家途中嚴禁到塘邊、河邊、水田邊玩水、洗手、洗腳、游泳、摸魚(yú)、捉蝦；途經(jīng)河、塘學(xué)生行走時(shí)遠離靠水一面，以防不慎摔倒、滑落。
3、學(xué)生離校后不得走親串友；不得私自組織集體外出玩耍,如發(fā)生事故，由組織者承擔全部的責任。
4、學(xué)生離校后不得結伙打架、斗毆、不準尋釁滋事，遇到侵
害時(shí)要立即報警。
5、學(xué)生離校后應注意食品衛生和飲食安全，不到無(wú)證經(jīng)營(yíng)和不衛生的'攤點(diǎn)、餐館就餐；不吃腐爛、變質(zhì)和有毒食物。
6、學(xué)生離�；丶彝局幸⒁馍址阑�，不得將火種帶進(jìn)山林,防患森林火災事故的發(fā)生。
7、學(xué)生回到家后，要電話(huà)告知其班主任，以便確認學(xué)生的去向、人身安全。
學(xué)生簽名：xxx
家長(cháng)簽名：xxx
日期：20xx年xx月xx日
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