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醫療機構校驗申請書(shū)5篇
在市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展迅速的今天，很多事項都需要使用申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。寫(xiě)申請書(shū)真像想象中那么難嗎？以下是小編精心整理的醫療機構校驗申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫療機構校驗申請書(shū)1
申 請 單 位： (章)
法 定 代 表 人
(主要負責人) (章)
登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 年 月 日
受理日期 年 月 日
校驗年度 XX年
湖南省衛生廳制
醫療機構校驗申請書(shū)2
申請單位： （章）
法定代表人： （章）（主要負責人）
登記號： （醫療機構代碼）
申請日期： 年 月 日
國家衛生和計劃生育委員會(huì )制
附表14—1—1
填表說(shuō)明
一、總體要求：
1、此表為醫療機構向登記機關(guān)申請《醫療機構執業(yè)許可證》校驗時(shí)專(zhuān)用。
2、使用A4規格紙張反正面打�。ㄖ形氖褂盟误w4號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫(xiě)無(wú)效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。
3、使用中國法定計量單位和符號。
4、規范填寫(xiě)，文字簡(jiǎn)練，不得涂改。
二、封面填寫(xiě)要求：
5、申請單位：申請校驗的醫療機構，填寫(xiě)名稱(chēng)需與印章一致。
6、法定代表人：填寫(xiě)醫療機構登記的法定代表人。
7、登記號（醫療機構代碼）：填寫(xiě)《醫療機構執業(yè)許可證》登記號。
8、申請日期：指申請書(shū)上交衛生行政部門(mén)的日期。
三、附表14—2醫療機構簡(jiǎn)況填寫(xiě)要求：
10、醫療機構名稱(chēng)：指衛生行政部門(mén)核準的醫療機構全稱(chēng)。
11、所有制形式：在后面的括號中填寫(xiě)應選項目的號碼，只能填一個(gè)。
12、隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫(xiě)應選項目的號碼，只能填一個(gè)，所選項目需根據設置單位確定。
13、主管單位名稱(chēng)：指設置單位或系統內衛生計生主管部門(mén)的名稱(chēng)。
14、服務(wù)對象：填寫(xiě)要求同11。
15、醫療機構地址：與設置批準地址一致，行政區、路、牌、號應填寫(xiě)完整。
16、法定代表人：醫療機構為獨立法人機構，只填寫(xiě)其法定代表人姓名；醫療機構為非獨立法人機構的，則填寫(xiě)具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。
17、占地面積：按土地使用證面積填寫(xiě)，如無(wú)土地使用證，按實(shí)際占用數填寫(xiě)。
18、建筑面積：按醫院總辦公建筑面積填寫(xiě)，不包括宿舍建筑面積。
19、資金總計：固定資金加流動(dòng)資金，應與月報表中的資金占用額一致。
20、固定資金：月報表中的固定資產(chǎn)加待處理固定資產(chǎn)盤(pán)虧。
四、附表14—3診療科目填寫(xiě)要求：
21、在診療科目代碼前的口前用劃“√”方式填報。
22、醫療機構凡在某一級科目下設置二級學(xué)科（專(zhuān)業(yè)組）的，應填報到所列二級科目：
未劃分二級學(xué)科的（專(zhuān)業(yè)組），只填報到一級診療科目。在某科目下只開(kāi)展門(mén)診服務(wù)的，應在備注欄注明“門(mén)診”字樣。
23、只開(kāi)展專(zhuān)科病診療的機構，應填報專(zhuān)科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專(zhuān)科病名稱(chēng)，如頸椎病專(zhuān)科診療機構填寫(xiě)“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專(zhuān)科”。
24、診療科目注釋?zhuān)?/p>
�、兕A防保健科：含社區保健、兒童計劃免疫、健康教育等；
�、谌漆t療科：由醫務(wù)人員向病人提供綜合（不分科）診療服務(wù)和家庭醫療服務(wù)的均屬此科目，如社區衛生服務(wù)站、基層診所、衛生所（室）等提供的服務(wù)；
�、坌和饪疲横t療機構僅在外科提供部分兒童手術(shù)，未獨立設立本專(zhuān)業(yè)的，不填報本科目；
�、苈殬I(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構使用。綜合醫院經(jīng)批準設職業(yè)病科的，不需再填二級科目；
�、萏胤N醫學(xué)與軍事醫學(xué)科：含航天醫學(xué)、航空醫學(xué)、航海醫學(xué)、潛水醫學(xué)、野戰外科學(xué)、軍隊各類(lèi)預防和防護學(xué)科等；
�、藿槿敕派鋵W(xué)：在各臨床科室開(kāi)展介入放射學(xué)檢查和治療的，均應申報本科目。
五、附表14—4人員情況填寫(xiě)要求：
25、在每項空格中填寫(xiě)相應項目的人數。
26、職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠(chǎng)等附屬機構的職工。不包括臨時(shí)工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務(wù)公司的職工。醫學(xué)院校教育編制主要工作在附屬醫院的人員也統計在職工總數中�！奥毠た倲怠睉獮椤靶l生技術(shù)人員數”，“其他技術(shù)人員數”和“行政后勤人員數”之和。
27、人員分類(lèi)：醫療機構的人員按現任職務(wù)劃分（通過(guò)考核及晉升，技術(shù)職稱(chēng)與職務(wù)應一致，如有不一致的情況應以職務(wù)為準），不按所學(xué)的專(zhuān)業(yè)劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的`衛生技術(shù)人員計入“行政后勤人員”中。
28、“其中衛生技術(shù)人員數”應為“中醫醫生”、“西醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術(shù)人員”、“口腔技術(shù)人員”、及“其他衛技人員”之和。
29、具有醫療、教學(xué)或科研多職稱(chēng)的衛生技術(shù)人員還應填寫(xiě)“研究人員”、“教學(xué)人員”中相應項目�！捌渌嗅t”指尚未評定技術(shù)職稱(chēng)的中醫�！捌渌跫壭l生技術(shù)人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術(shù)員、理療、放射線(xiàn)技術(shù)員、營(yíng)養員、婦幼保健員、
接生員等初級衛生技術(shù)人員和中醫學(xué)徒。
30、管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱(chēng)分類(lèi)計入“管理人員”的各項中，財會(huì )人員除外。
31、其他人員；指原在大專(zhuān)院校，中專(zhuān)學(xué)過(guò)數學(xué)、物理、化學(xué)等非衛生專(zhuān)業(yè)、現從事科研、教學(xué)、醫療器械修配、衛生宣傳等技術(shù)工作人員、不包括原學(xué)這些專(zhuān)業(yè)，現從事管理工作的人員。
32、康復治療人員指從事運動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。
六、附表14—5儀器設備情況填寫(xiě)要求：
33、普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫(xiě)。
七、附表14—6上一年度業(yè)務(wù)工作概況填寫(xiě)要求：
34、出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無(wú)病出院、未治出院及健康人進(jìn)行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院等非病人數。
35、平均開(kāi)放病床數，以“實(shí)際開(kāi)放總床日數”被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。
36、實(shí)際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點(diǎn)鐘實(shí)際占用病床數 （即每日夜晚12點(diǎn)鐘的住院人數）的總和。包括實(shí)際占用的臨時(shí)床在內。病人入院后于當晚l2點(diǎn)鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實(shí)際占用總床日數”一天進(jìn)行統計，同時(shí)亦應統計“出院者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。
37、實(shí)際開(kāi)放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點(diǎn)鐘開(kāi)放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時(shí)停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時(shí)增設的病床。
38、出院者占用總床日數；指出院者住院日數的總和。
39、出院者平均住院日計算公式：
出院者占用總床日數
出院人數
40、床位周轉次數計算公式：
出院人數
平均開(kāi)放病床數
41、床位使用率（%）計算公式：
實(shí)際占用總床日數
實(shí)際開(kāi)放總床日數
42、平均每一門(mén)診診療人次醫療費（元）計算公式：
上一年全年門(mén)診醫療費用總數（元）
上一年全年門(mén)診診療人次總數
門(mén)診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門(mén)診收入。
43、平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式：
上一年全年出院者住院醫療費用總數（元） 上一年全年出院總人數
住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等費用。
44、出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：
平均每一出院者住院醫療費（元）
住院者平均住院日
八、附表14－7提交文件、證件和上級主管部門(mén)意見(jiàn)填寫(xiě)要求：
45、申請執業(yè)登記提交文件、證件表內只填寫(xiě)“見(jiàn)目錄”，具體內容另附。
46、按下列順序填寫(xiě)：
1、《醫療機構執業(yè)許可證》副本及復印件；
2、校驗期內年度工作總結；
3、診療科目、床位（牙椅）等執業(yè)登記項目以及衛生技術(shù)人員、業(yè)務(wù)科室和大型醫用設備變更情況；
4、校驗期內接受衛生行政部門(mén)檢查、指導結果及整改情況；
5、校驗期內發(fā)生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衛生技術(shù)人員違法違規執業(yè)及其處理情況；
6、特殊醫療技術(shù)項目開(kāi)展情況；
7、醫療機構業(yè)務(wù)科室與診療科目、床位、執業(yè)人員數（醫師、護士）關(guān)系對應表；
8、各科室衛生技術(shù)人員名錄；
9、新購進(jìn)大型醫用設備的《大型醫用設備配置許可證》和《大型醫用設備上崗人員技術(shù)合格證》復印件；
10、特殊醫療技術(shù)項目執業(yè)許可證書(shū)或批準文件，如《放射診療許可證》、《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執業(yè)許可證》、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)批準證書(shū)等；
11、資信證明；
12、衛生計生行政部門(mén)規定提交的其他材料。
47、上級主管部門(mén)簽署意見(jiàn)：由醫療機構的設置單位或系統內衛生計生主管部門(mén)填寫(xiě)。
九、附表14－8、14－9、14－10均由登記機關(guān)填寫(xiě)。
醫療機構校驗申請書(shū)3
一、醫療機構校驗申請書(shū)怎么寫(xiě)
申請單位 XX醫院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負責人)
登記號：XXXXXXX
(醫療機構代碼)
申請日期：
二、醫療機構校驗申請書(shū)中的'表格要怎么填寫(xiě)
(1)該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)，其中涉及到的內容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內容一致;
(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)資格的意向。
(3)機構類(lèi)型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫(xiě)萬(wàn)元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫(xiě)20xx元以上設備件數，其他醫療機構填寫(xiě)500元以上設備件數。
(5)醫療機構提交本申請書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫療機構執業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫務(wù)人員花名冊、資格證書(shū)、執業(yè)注冊證書(shū)及復印件;
5、上年度醫療機構基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔(包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽(yáng)性率等醫療機構運營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數和實(shí)際開(kāi)設床位數、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才配置情況、專(zhuān)科技術(shù)特色等情況);
6、衛生、藥監、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費項目及價(jià)格清單(醫院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫院除外)。
醫療機構校驗申請書(shū)4
申請醫療機構名稱(chēng) (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負責人)
登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 年 月 日
醫療機構校驗申請書(shū)5
醫療機構校驗申請書(shū)
申請醫療機構名稱(chēng) (章)
法 定 代 表 人 (章) (主要負責人)
登 記 號 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ (醫療機構代碼)
申請日期 年 月 日
中華人民共和國衛生部制
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