索賠申請書(shū)集合十篇
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，各種申請書(shū)頻頻出現，申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，下面是小編幫大家整理的索賠申請書(shū)10篇，僅供參考，歡迎大家閱讀。
索賠申請書(shū) 篇1
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：中國XXXX保險股份有限公司
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實(shí)與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(chē)(使用性質(zhì)：其他非營(yíng)業(yè)車(chē)輛)向被申請人公司投保了機動(dòng)車(chē)交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險種為機動(dòng)車(chē)損失保險、第三者責任險、車(chē)上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車(chē)輛損失擴展條款(K1)特種車(chē)輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。
20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專(zhuān)項作業(yè)車(chē)，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發(fā)地時(shí)，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車(chē)輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(shū)(簡(jiǎn)易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發(fā)時(shí)，申請人公司的負責人一直聯(lián)系被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種借口推脫來(lái)到事故現場(chǎng)，后申請人公司無(wú)奈，投訴被申請人公司員工，兩個(gè)小時(shí)后，才陸續來(lái)了兩個(gè)工作人員，工作人員到達現場(chǎng)后態(tài)度相當惡劣，即不積極理解現場(chǎng)情況，也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句：你們公司的車(chē)輛屬于自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車(chē)故障現象現象是線(xiàn)路短路導致駕駛室右側燒毀嚴重，故障的原因分析為：因左側中部保險杠碰撞斷裂，導致上裝線(xiàn)束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒毀線(xiàn)束及模塊等進(jìn)行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動(dòng)車(chē)損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車(chē)輛過(guò)程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車(chē)輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車(chē)型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
XX市預拌商品混凝土協(xié)會(huì )價(jià)格表明確的表示，混凝土泵車(chē)一天營(yíng)運價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車(chē)輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇2
致：陜北礦業(yè)有限責任公司技改部。
陜西中安監理公司。
我單位在機修車(chē)間工程施工中預到地方老鄉因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費用一事提出索賠報告。
1：我方從20xx年5月13日開(kāi)工以來(lái)積極組織施工隊伍不分晝夜的緊張施工，5月19日驗收基層合格，5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作，在5月21日由于不明地方老鄉因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無(wú)法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工，其中發(fā)生的人工費和機健費用如下：
5.21至5.28共計7天時(shí)間，每天工作12小時(shí)：
早晨5點(diǎn)至8點(diǎn)，中午9點(diǎn)至13點(diǎn)，下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
1}：人工費：管理人員：五人*7=35日*1.5=52.5工日。
施工人員：21人*7=147日*1.5=20.工日。
2：}機鍵費：壓路機7*一小時(shí)400元*12=33600元
裝栽機7*一小時(shí)200元*12=16800元 2：在我方二次施工中的基礎墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨立柱鋼筋混凝土基礎施工時(shí)，有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費用：
6.19中午10：00左右停電至21日中午11：30來(lái)電
共計：停工工時(shí)25.5小時(shí)。
1：管理人員：5人*25.5/8=16.2工日。
2：鋼筋工：8人*25.5/8=25.5工日。
3：木工班：17*25.5/8=54.2工日。
4：施工班：22人*25.5/8=70.13工日。
5：其他工人：12*25.5/8=38.32工日。
以上是我方發(fā)生的實(shí)際費用，敬請你們給予解決答復為盼最終費用按決算走。
陜西中原建司十四項目部
20xx.6.23
索賠申請書(shū) 篇3
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的'保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
索賠申請書(shū) 篇4
XX保險公司：我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX。20xx年X月X日X時(shí)，在學(xué)校上體育課期間打球導致手臂受傷送院治療，現已痊愈。在醫院期間花費醫藥費XXX元，因我辦理貴司保險，（保險單號XXXX，保險名XXXX，）特提出理賠申請，望予以接納辦理。
此致
敬禮
索賠申請書(shū) 篇5
北京XX貨運有限責任公司:
200X年X月XX日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉X(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200X年X月X日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失:破損部位及程度 費用(元)
上罩:兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆 1300.00
溫室:合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂 1900.00
橫梁:中間部分壓損 800.00
電機上罩 50.00
包裝箱 450.00
修理設備運輸費 400.00
設備修理人工費 1200.00
費用合計 6100.00
以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
索賠申請書(shū) 篇6
賠償請求人：李**
賠償義務(wù)機關(guān)：河北省晉州市人民法院 法定代表人 潘**
請求事項：
一 依法撤銷(xiāo)河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì )（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)；
二 晉州市法院潘友海的代理人張宏生，在庭審中，已對本市電視臺向社會(huì )公開(kāi)宣傳確認無(wú)異，石家莊市法院賠償委員會(huì )，確在（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)中作出“賠償請求人李振剛提出名譽(yù)精神損害、限制人身自由，以及交通費、誤工費無(wú)事實(shí)根據和法律依據，依法不予賠償�！钡慕Y論，是對下級院超越職權侵害他人名譽(yù)行為的極端袒護，是對自身利益適用法律的嚴重傾斜，是特別嚴重的司法錯誤。請求貴院公開(kāi)聽(tīng)證審理，依法作出晉州市法院，對造成賠償請求人李振剛的各項損害后果，折合人民幣共計523320.99元，應當給予國家賠償的決定。
河北省高級人民法院賠償委員會(huì )
事實(shí)根據與理由：
石家莊市法院，20xx年12月28日立案審理，20xx年3月19日，送達（20xx）石法委賠字第00001號賠償委員會(huì )決定書(shū)。
開(kāi)庭審理，是在錢(qián)仁冬的辦公室（東樓302）進(jìn)行，并由他一人主持，基于晉州市法院（趙永定主辦）主動(dòng)向本市電視臺提供新聞材料，致使賠償請求人李振剛的名譽(yù)權受到侵害之情節：
錢(qián)仁冬問(wèn)：賠償義務(wù)機關(guān)，對電視臺向社會(huì )公開(kāi)宣傳的事實(shí)，有無(wú)異議？
賠償義務(wù)機關(guān)代理人張宏生答：無(wú)異議；
錢(qián)問(wèn)：對訴求的賠償數額，有無(wú)異議？
張答：電視臺的宣傳后果，與法院無(wú)關(guān)，賠償數額，他要50萬(wàn)，您全判給他，我沒(méi)異議。您不判給他，我也沒(méi)意見(jiàn)。我還是堅持，我們法院對他實(shí)使拘留，沒(méi)錯（庭審筆錄未準許復制）。
晉州市人民法院，20xx年11月5日，以李振剛“嚴重擾亂法庭秩序”為由，作出（20xx）晉法字第1號拘留決定書(shū)，并實(shí)使執行。
經(jīng)石家莊市法院復議，20xx年11月5日，向李振剛送達（20xx）石立民終字第00339號復議決定書(shū)，結論為：撤銷(xiāo)河北省晉州市人民法院20xx年11月5日（20xx）晉法字第1號拘留決定書(shū)。
依據【最高人民法院關(guān)于執行《中華人民共和國國家賠償法》幾個(gè)問(wèn)題的解釋 1996年5月6日 法釋?zhuān)?996）15號】第二條“依照賠償法第三十一條的規定，人民法院在民事訴訟、行政訴訟過(guò)程中，違法采取對妨害訴訟的強制措施、保全措施或者對判決、裁定及其他生效法律文書(shū)執行錯誤，造成損害，具有下列情形之一的，適用刑事賠償程序予以賠償：（一）錯誤實(shí)施拘留、罰款的；”《中華人民共和國國家賠償法》第三十一條“賠償請求人要求賠償的程序，適用本法刑事賠償程序的規定�！钡诙畻l第四款“賠償程序適用本法第十條、第十一條、第十二條的規定�！钡谑粭l“賠償請求人根據受到的不同侵害，可以同時(shí)提出數項賠償要求�！敝幎�，特向貴院提出申請，請求：
一 依法撤銷(xiāo)河北省石家莊市中級人民法院賠償委員會(huì )（20xx）石法委賠字第00001號決定書(shū)；
二 對晉州市人民法院侵害李振剛人身權、名譽(yù)權、及由侵權行為直接造成的各項損害后果，依《中華人民共和國國家賠償法》，作出給予國家賠償的決定；
�。ㄒ唬┦聦�(shí)拘留
�。�1）拘留15天X111.99元/08年國家職工平均日工資=1679.85元
�。�2）拘留期間，拘留所伙食費300元
�。ǘ⿻x州市人民法院，20xx年11月7日，由趙永定負責主辦，帶有法警、采訪(fǎng)人到本市拘留所，進(jìn)行訊問(wèn)李振剛，及采訪(fǎng)后，主動(dòng)向本市電視臺提供新聞材料，致使李振剛被電視臺，在《晉州新聞》欄目中，以其三個(gè)兒子李X（未成年）、李X（未成年）、李XX被法院判決犯故意傷害罪、盜竊罪不服，在晉州市法院鬧事兒，被法院依法實(shí)施拘留為題，向社會(huì )滾動(dòng)播出。經(jīng)石市中院復議，對晉州市院的職權行為和法律文書(shū)，作出公開(kāi)糾正。而晉州市法院，拒不向電視臺提出播放被糾正的法律文書(shū)和更正其報道失實(shí)的行為，電視臺又不向賠償請求人作出播放證明造成的：
�。�1）李振剛個(gè)人名譽(yù)侵害300000元
�。�2）家庭名譽(yù)侵害150000元
�。�3）李振剛及家庭成員精神損失50000元
法律依據：【最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)侵權案件若干問(wèn)題的解釋 法釋?zhuān)?998）26號】
六問(wèn)：新聞單位報道國家機關(guān)的公開(kāi)的文書(shū)和職權行為引起的名譽(yù)糾紛，是否認定為構成侵權？
答：新聞單位根據國家機關(guān)依職權作出的公開(kāi)文書(shū)和實(shí)施的公開(kāi)的職權行為作的報道，其報道客觀(guān)準確的，不應當認定為侵害他人名譽(yù)權；其報道失誤，或者前述文書(shū)和職權行為已公開(kāi)糾正而拒絕更正報道的，應當認定為侵害他人名譽(yù)權；
七問(wèn)：因提供新聞材料引起的名譽(yù)侵權糾紛，如何認定是否構成侵權？
答：因提供新聞材料引起的名譽(yù)糾紛，認定是否構成侵權，應區分一下兩種情況：（一）主動(dòng)提供新聞線(xiàn)索，致使他人名譽(yù)受到侵害的，應當認定侵害他人名譽(yù)權；
�。ㄈ┥暾垙妥h及申請國家賠償期間，晉州市院又造成：
�。�1）20xx年3月13日，王占世代表晉州市法院，吳英正代表晉州市檢察院，()牛偉代表晉州市公安局，紀朝強代表晉州鎮，參與四機關(guān)聯(lián)合在晉州鎮政府院內，限制李振剛人身自由的后果7天X111.99元=783.93元
�。�2）20xx年7月10日至9月20日，因涉及法院上訪(fǎng)，又在晉州鎮院內實(shí)使限制李振剛人身自由的后果73天X111.99元=8175.27元
�。�3）20xx年8月21日至10月10日，因涉及法院上訪(fǎng)，又在晉州鎮院內實(shí)使限制李振剛人身自由的后果51天X111.99元=5711.49元
�。�4）交通費 以車(chē)票為證共511元
�。�5）誤工費 天數以車(chē)票+提起復議、國家賠償、取生效結論共５５天Ｘ１１１９９元＝６１５９。４５元
共計５２３３２０.９９元 大寫(xiě)伍拾貳萬(wàn)叁仟叁佰貳拾元零玖角玖分整
附：車(chē)票復印件４頁(yè)，晉州鎮全天２４小時(shí)嚴盯死守證據１頁(yè)，晉州市委矛盾隱患包案領(lǐng)導及主管責任人分工證據１頁(yè)，晉州市法院２００８年信訪(fǎng)隱患一覽表１頁(yè)。
此致
河北省高級人民法院賠償委員會(huì )
賠償請求人：李振剛
**年**月**日筆跡鑒定申請書(shū)調薪申請書(shū)
索賠申請書(shū) 篇7
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請書(shū) 篇8
1、索賠函的概念
索賠函是指買(mǎi)賣(mài)中的任何一方，以雙方簽訂的合同條款為根據，具體指出對方違反合同的事實(shí)，提出要求賠償損失或維護其他權利的書(shū)面材料。
2、索賠函的理由
�、儋|(zhì)量低劣。
�、跀盗慷倘�。
�、郯b不善。
�、苓\輸拖欠。
3、索賠函的結構
索賠函的結構一般由標題、編號、受書(shū)者、正文、附件、簽署等六部分組成。
(1)標題
�、贅祟}的形式比較靈活，既可以根據實(shí)際情況寫(xiě)成包括索賠事由文種的完全標題樣式，如：《關(guān)于××的索賠函》。
�、谝部梢院�(jiǎn)明扼要地寫(xiě)成不包括索賠事由而只寫(xiě)文種的簡(jiǎn)單標題形式，如：《索賠函》。
(2)編號
編號是為了聯(lián)系與備查用，寫(xiě)在右上角。一般由年號、代字、順序號組成。
(3)受函者
寫(xiě)受理索賠者的全稱(chēng)。
(4)正文
�、倬壠穑禾岢鲆馉幾h的合同及其爭議的原因。
�、谒髻r理由：具體指出合同項下的違約事實(shí)及根據。
�、鬯髻r要求和意見(jiàn)：根據合同及有關(guān)國家的商法、慣例，向違約方提出要求賠償的意見(jiàn)或其他權利。
(5)附件
為解決爭議，以有關(guān)的說(shuō)明材料、證明材料、來(lái)往的函電作為附件。
(6)簽署
要寫(xiě)明索賠者所在地和全稱(chēng)及致函的日期。
索賠申請書(shū) 篇9
申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長(cháng)。
申請事項
1、依法撤銷(xiāo)被申請人作出的《稅收處理決定書(shū)》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，并賠償相應的利息損失。
事實(shí)與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書(shū)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“決定書(shū)”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過(guò)中國農業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書(shū)程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查后，在沒(méi)有依法送達《稅務(wù)行政處罰事項告知書(shū)》的情況下，就作出處理決定書(shū)，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯(lián)社看到該決定書(shū)的，該決定書(shū)沒(méi)有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政復議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書(shū)認定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項貸款余額為38759822.84元，減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金余額271143.31 元，xxx年度應提為112999.07元，實(shí)提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實(shí)際少提 13250.01元，而不是決定書(shū)認定的多提99749.06元，決定書(shū)所寫(xiě)的70612.78元（后來(lái)經(jīng)聯(lián)社據理?yè)ㄞq解，重新核定為65834.38 元，但沒(méi)有變更稅務(wù)文書(shū)），沒(méi)有任何事實(shí)根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行為違法。被申請人沒(méi)有依法向申請人送達《催繳稅款通知書(shū)》或者《限期繳納稅款通知書(shū)》，在《稅收通用繳款書(shū)》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書(shū)》、《扣繳稅款通知書(shū)》和《稅收通用繳款書(shū)》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開(kāi)戶(hù)行扣劃，不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法�！抖愂照鞴芊ā访鞔_規定，稅務(wù)機關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所，不包括稅務(wù)稽查局，雖然稅務(wù)總局確認稅務(wù)稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒(méi)有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書(shū)》，是明顯的行政越權行為。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實(shí)不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政復議法》的有關(guān)規定提出復議申請，請貴局本著(zhù)“以事實(shí)為根據、以法律為準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務(wù)局
申請人xx縣城關(guān)農村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書(shū) 篇10
申請人：某某
性別：×
年齡：××歲
身份證號：123456789123456789
住址：某某某市某某某社區某組某某號
電話(huà)：123456789
被申請人：某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現工傷�，F經(jīng)某某市人力資源和社會(huì )保障局工傷等級。診斷結論為：右手環(huán)指中節中部離斷、功能完全喪失，右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：
1、一次性工傷醫療補助金。標準為離崗前10個(gè)月的本人工資。
2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個(gè)月的本人工資。
3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個(gè)月的本人工資。共計27個(gè)月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
申請人:某某
某年某月某日
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