最新索賠申請書(shū)范文

　　在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，很多事項都需要使用申請書(shū)，通過(guò)申請書(shū)，我們可以提出自己的請求。寫(xiě)起申請書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？下面是小編收集整理的最新索賠申請書(shū)范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　索賠申請書(shū)1

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx縣xx局xx稅務(wù)所工作，現住xx縣xx局xx樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長(cháng)駕駛xxx轎車(chē)帶領(lǐng)xxx、xxx去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被xxx駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；xxx、xxx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的'全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。

　　2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。

　　4、腦外傷綜合癥。

　　于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出（xx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

敬禮

　　申請人：尹xx

　　20xx年x月x日

　　索賠申請書(shū)2

　　賠償請求人：盧xx，男，漢族，19xx年x月xx日出生，xx省xx縣人。住xx縣xx鎮xx村xx組xx號

　　委托代理人：張xx，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。

　　賠償義務(wù)機關(guān)：xx縣人民檢察院。住所地：xx縣xx鎮xx路。

　　法定代表人：xxx

　　職務(wù)：檢察長(cháng)。

　　請求事項：

　　1、請求賠償義務(wù)機關(guān)xx縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金（310天×200.69元/天）62213.90元；

　　2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人原系xx縣xx水泥廠(chǎng)的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向xx縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。xx縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，xx縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于20xx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮xx予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20xx年6月11日，申請人及馮xx均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，Fxx縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮xx作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？蓌x縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。

　　為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。

　　此致

敬禮

　　賠償請求人：盧xx

　　20xx年x月x日

　　索賠申請書(shū)3

北京xx貨運有限責任公司：

　　200x年x月xx日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x（以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人），在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于200x年x月x日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。

　　此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：

　　破損部位及程度費用（元）

　　上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300

　　溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900

　　橫梁：中間部分壓損800

　　電機上罩50

　　包裝箱450

　　修理設備運輸費400

　　設備修理人工費1200

　　費用合計6100

　　以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。

　　順祝商祺！

　　此致

敬禮

　　北京xxxx有限責任公司

　　20xx年x月x日