醫保定點(diǎn)機構申請書(shū)參考模版
篇一：醫保定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)
申請單位 烏魯木齊市水磨溝區李晶診所
申請時(shí)間 2012-3-11
新疆維吾爾自治區勞動(dòng)和社會(huì )保障局印制
示范文本：
惠州市城鎮職工基本醫療保險
定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)
申請單位：惠州市第九人民醫院
申請時(shí)間 2004年5月21日
惠州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局印制
篇二：定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)(實(shí)例)
填 寫(xiě) 說(shuō) 明
一、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)。
二、“醫院等級”一欄由醫院填寫(xiě)，其他類(lèi)別的醫療機構不填寫(xiě)。
三、“基本醫療保險管理部門(mén)”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)服務(wù)管理的部門(mén)。
四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)醫療機構資格的意向。
五、最后一欄由統籌地區勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)負責填寫(xiě)。
六、醫療機構向統籌地區勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)提交本申請書(shū)時(shí)，要附以下材料：
1、執業(yè)許可證副本；
2、大型醫療儀器設備清單；
3、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫療費用、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務(wù)的能力；
4、符合醫療機構評審標準的證明材料；
5、藥品監督管理和物價(jià)部門(mén)監督檢查合格的證明材料；
6、勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)規定的其他材料。
惠州市城鎮職工基本醫療保險
申請單位：惠州市第九人民醫院
申請時(shí)間： 2004年5月21日
惠州市勞動(dòng)和社會(huì )保障局印制
篇三：醫保定點(diǎn)機構申請書(shū)
申請單位 申請時(shí)間
湖南省人力資源和社會(huì )保障廳統一印制
填 寫(xiě) 說(shuō) 明
一、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)。
二、“申請理由”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)醫療機構資格的意向。
三、醫療機構向統籌地區人力資源和社會(huì )保障部門(mén)提交本申請書(shū)時(shí)，要附以下材料：
1、《醫療機構執業(yè)許可證》副本；
2、服務(wù)方式、診療科目及收費標準；
3、床位、大型醫療技術(shù)設備清單及收費標準；
4、職工人數及各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員構成；
5、科主任及高級職稱(chēng)的衛技人員名單；
6、上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門(mén)診、住院診療服務(wù)量（包括門(mén)診診療人次、平均每一診療人次醫療費、住院人數、出院者平均住院日、平均每一出院者住院醫療費、出院者平均每天住院醫療費等），以及可承擔醫療保險服務(wù)的能力；
7、符合醫療、機構評審標準的證明材料；
8、藥品監督管理和物價(jià)部門(mén)監督檢查合格的證明材料。
篇四：基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構申請書(shū)
申請單位：
申請日期：
蒼南縣人力資源和社會(huì )保障局印制
填寫(xiě)說(shuō)明
一、本表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)。
二、機構類(lèi)別為:綜合醫院、專(zhuān)科醫院、門(mén)診部、診所、社區衛生服務(wù)中心(站)、衛生院(所)、醫務(wù)室等。
三、“申請內容”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)資格的意向。
四、“職工人數”一欄由單位內設醫療機構填寫(xiě)服務(wù)本單位參加基本醫療保險的職工人數，其他類(lèi)別醫療機構不填寫(xiě)。
五、醫療機構向人力資源和社會(huì )保障部門(mén)提交本申請書(shū)時(shí)，要附以下材料:
1.醫療機構執業(yè)許可證和醫療收費許可證副本及復印件、醫療機構等級證明材料及復印件;
2.社會(huì )保險登記證副本及復印件、社保經(jīng)辦機構出具的依法參保繳費證明;
3.法定代表人或主要負責人的身份證及復印件;
4.科室設置材料、醫務(wù)人員名冊、執業(yè)證書(shū)、資格證書(shū)及復印件;
5.衛生部門(mén)的書(shū)面意見(jiàn);
6.藥監、物價(jià)部門(mén)監督檢查合格的證明材料;
7.藥品經(jīng)營(yíng)品種、醫療服務(wù)項目及價(jià)格清單(附提供盤(pán)片); 8.計算機設備及網(wǎng)絡(luò )設備清單; 9.內部管理各項規章制度;
10.上兩年度業(yè)務(wù)收支和服務(wù)量情況;
11.營(yíng)業(yè)用房產(chǎn)權證或租房協(xié)議及營(yíng)業(yè)用房平面圖(注明面積、功能區分);
12.醫療保險工作分管領(lǐng)導和專(zhuān)職管理人員名單; 13. 人力資源和社會(huì )保障部門(mén)所需的其他材料。
六、欄目如填寫(xiě)不下，請另附頁(yè)。
篇五：定 點(diǎn) 醫 療 機 構 申 請 書(shū)
NO:
成都市基本醫療保險
定 點(diǎn) 醫 療 機 構 申 請 書(shū)
申請單位_______________
申請時(shí)間_______________
成都市人力資源和社會(huì )保障局統一印制
單件（套）5萬(wàn)元以上醫療儀器設備清單
單位（簽章） 審核人: 填表人：
年 月 日
注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線(xiàn)加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時(shí)，要附“大型醫用設備應用質(zhì)量合格證”。
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