實(shí)驗室資質(zhì)認定申請書(shū)

　　實(shí)驗室名稱(chēng)（蓋章） ： 正陽(yáng)縣恒鑫混凝土有限公司實(shí)驗室

　　主管部門(mén)名稱(chēng)（蓋章） ：

　　申 請 日 期： 年月日

　　國家認證認可監督管理委員會(huì )編制

　　填 表 須 知

　　1．用墨筆填寫(xiě)或計算機打印，字跡要清楚。

　　2．填寫(xiě)頁(yè)數不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，共頁(yè)。

　　3．“主管部門(mén)”是指實(shí)驗室的行業(yè)、行政主管部門(mén)（若無(wú)行業(yè)行政主管部門(mén)的此項不填）。

　　4．本《申請書(shū)》所選“□”內劃“√”

　　5．本《申請書(shū)》須經(jīng)實(shí)驗室法定代表人或被授權人簽名有效。 6．本《申請書(shū)》適用與首次、復查和擴項評審的申請。

　　1.實(shí)驗室概況

　　1.1 實(shí)驗室名稱(chēng)：

　　地址：正陽(yáng)縣慎水鄉工業(yè)園區 郵編：463600傳真： E-mail：

　　負責人:鐘超職務(wù)：實(shí)驗室主任 電話(huà)： 手機：13723129344 聯(lián)絡(luò )人:顧峰 職務(wù)：質(zhì)量負責人電話(huà)： 手機：15649199198 1.2 所屬法人單位名稱(chēng)（若實(shí)驗室是法人單位的此項不填）：

　　正陽(yáng)縣恒鑫混凝土有限公司 地址：正陽(yáng)縣慎水鄉工業(yè)園區 郵編：463600 傳真： E-mail：

　　負責人：?jiǎn)虡?shù)峰職務(wù)：法人 電話(huà)：13513992956 1.3 主管部門(mén)名稱(chēng)（若無(wú)主管部門(mén)的此項不填）：

　　地址： 郵編傳真： E-mail： 負責人：職務(wù)： 電話(huà)： 1.4 實(shí)驗室設施特點(diǎn)：

　　固臨時(shí) □ 可移動(dòng)□ 多場(chǎng)所□

　　1.5 法人類(lèi)別

　　1.5.1獨立法人實(shí)驗室

　　社團法人□事業(yè)法人□ 企業(yè)法人□ 其他□ 1.5.2實(shí)驗室所屬法人（非獨立法人實(shí)驗室填此項）

　　社團法人□事業(yè)法人□ 企業(yè)法其他□

　　2.申請類(lèi)型及證書(shū)狀況

　　2.1計量認證

　　首 擴項□復查□ 其他□ 2.2計量認證＋授權

　　首次□擴項□復查□ 其他□ 2.3計量認證＋驗收

　　首次□擴項□復查□ 其他□

　　2.4 獲取證書(shū)情況：

　　計量認證證書(shū)編號： 證書(shū)有效截止日： 授權證書(shū)編號：證書(shū)有效截止日： 驗收證書(shū)編號：證書(shū)有效截止日：

　　3.申請資質(zhì)認定的專(zhuān)業(yè)類(lèi)別：

　　計量認證：建筑材料檢驗

　　4.實(shí)驗室資源：

　　4.1實(shí)驗室總人數： 5名

　　高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) / 名，占 / ％；中級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng) 2 名，占40％； 初級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)/ 名，占 / ％；其他 3 名，占60 %

　　4.2實(shí)驗室資產(chǎn)情況:

　　固定資產(chǎn)原值： 45 萬(wàn)元； 儀器設備總數： 37 臺（套） 產(chǎn)權狀況： 自

　　租用□ % 合資□ %

　　4.3實(shí)驗室總面積 300 m2

　　檢測室面積：150 m2 溫恒面積： m2 戶(hù)外檢驗場(chǎng)地面積：m2

　　4.4多場(chǎng)所名稱(chēng)地點(diǎn)（適用時(shí)）：

　　5.附表：

　　附表1：申請資質(zhì)認定檢測能力表。 附表2.1：授權簽字人申請一欄表 附表2.2.授權簽字人申請表 附表3：組織機構框圖 附表4：實(shí)驗室人員一覽表

　　附表5：儀器設備（標準物質(zhì)）配置一覽表

　　6.隨《申請書(shū)》提交的附件：

　　6.1典型檢測報告（1份）

　　6.2質(zhì)量手冊（1份）

　　6.3

　　程序文件（1套）

　　6.4

　　其它證明文件：

　　6.4.1

　　獨立法人實(shí)驗室：

　　法人地位證明文件（首次、復查）

　　□ 6.4.2非獨立法人實(shí)驗室：

　　所屬法人單位法律地位證明文件

　　法人授權文件實(shí)驗室設立批文 最高管理者的任命文件 6.4.3固定場(chǎng)所證明文件(適用時(shí))6.4.4檢測/校準設備獨立調配的證明文件 （適用時(shí)）6.4.5專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、管理人員勞動(dòng)關(guān)系證明 （適用時(shí)）6.4.6管理體系內審、管理評審記錄6.4.7從事特殊檢測/校準人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）

　　7.希望評審時(shí)間：年月 日

　　8.實(shí)驗室聲明：

　　8.1本實(shí)驗室遵守《中華人民共和國計量法》、《中華人民共和國標準化法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》、《中華人民共和國認證認可條例》、《實(shí)驗室和檢查機構資質(zhì)認定管理辦法》等相關(guān)法律、法規及規章的規定。

　　8.2經(jīng)對照《實(shí)驗室資質(zhì)認定評審準則》及相關(guān)規定，本實(shí)驗室滿(mǎn)足實(shí)驗室資質(zhì)認定評審準則就及相關(guān)規定要求。

　　8.3本實(shí)驗室保證所提交的申請內容均為真實(shí)信息。 8.4本實(shí)驗室按規定交納資質(zhì)認定所需費用。 實(shí)驗室法定代表人簽名：日期：

　　實(shí)驗室被授權人簽名： 日期： （非法人實(shí)驗室填此項）

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