雙方調解協(xié)議書(shū)【匯總15篇】
在快速變化和不斷變革的今天，協(xié)議與我們的生活息息相關(guān)，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結果更加完美化。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？下面是小編精心整理的雙方調解協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
雙方調解協(xié)議書(shū)1
____建筑工程公司(下稱(chēng)甲方)
____百貨公司(下稱(chēng)乙方)
____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書(shū)已于1999年10月16日送達。
調解協(xié)議規定乙方欠甲方建筑工程款___元，于____年____月____日前一次付清。
逾期不付按銀行貨款的有關(guān)規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。
現因乙方目前經(jīng)濟方面有困難，提出分期付款。
經(jīng)甲、乙方反復協(xié)商，達成協(xié)議如下:
(一)甲方同意變更___區人民法院(法經(jīng)字第190號民事調解書(shū)關(guān)于乙方欠甲方建筑工程款___元，于____年____月____日前一次付清”的`決定。
(二)乙方于____年____月____日前，付款G;于____年____月____日付款____元。
(三)甲、乙雙方均應信守協(xié)議。
乙方如不履行協(xié)議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按___ %計算滯納金。
(四)本協(xié)議書(shū)一式三份。
甲、乙方各執一份，交人民法院一份。
甲方：
乙方：
日期：
雙方調解協(xié)議書(shū)2
甲方：___________，男，漢族，_______________人，身份證號___________駕駛證號___________，系“云_______號面包車(chē)駕駛員。
乙方：___________，女，漢族，_______________人，身份證號___________駕駛證號___________，系該交通事故受害人。
__年__月__日晚，甲方駕駛一輛白色面包車(chē)在大理州____縣____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間，乙方家人一直陪伴照顧。__年__月__日，乙方治愈出院�，F雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，就該交通事故的相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間已經(jīng)產(chǎn)生的醫療費用及其他必要費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養費________元、誤工費________元、護理費________元、住院伙食補助費________元、復查費________元等費用，合計____________元。
三、以上各項費用一次性付清。自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的`隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，____交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：___________________
乙方（簽字）：___________________
簽訂日期：_______年_____月_____日
雙方調解協(xié)議書(shū)3
甲方：_______
乙方：_______
甲方_______年_______月_______日傍晚駕駛奇瑞QQ小型轎車(chē)行駛到馬跑街處與乙方相撞，乙方受傷送至鳳城市中心醫院，經(jīng)檢查無(wú)大礙，經(jīng)雙方協(xié)商，達成和解協(xié)議如下：
一、乙方出院后甲方一次性補償給乙方損害撫慰金等各項經(jīng)濟補償共計人民幣_______元整，訂立本協(xié)議之日給付。
二、協(xié)議簽字后，乙方出現任何事宜與甲方無(wú)關(guān)，由乙方自行解決。
三、本協(xié)議確定的賠償金額系雙方自愿商定，雙方承諾，永不反悔，共同遵守履行。
四、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份，雙方簽字劃押后立即生效。
甲方：_______乙方：_______見(jiàn)證人：_______
_______年_______月_______日______年_____月____日______年_____月____日
雙方調解協(xié)議書(shū)4
甲方：
年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________；
乙方：
年齡____，姓名________，工作單位____________，住址________________；
甲乙雙方本系夫妻，因生活情趣不同，雙方本著(zhù)友好的.態(tài)度達成如下協(xié)議：
1、甲、乙雙方同意離婚。
2、婚生女___由甲方撫養，乙方每月支付撫養費_________元整。撫養費以半年為單位支付，支付時(shí)間不遲于_________月_________日。
3、乙方有探視___的權利，每周末可視情況接女兒回乙方處居住。
4、雙方所欠_________元整債務(wù)，甲乙雙方各承擔_________元整。
5、現住址處電器歸甲方所有，甲方自愿補償乙方_________元整。
6、甲、乙雙方位于__________的房產(chǎn)一處，雙方同意由乙方配合甲方在三個(gè)月之內出售，出售后_________日內甲方支付給乙方_________元整。
7、本協(xié)議第4項、第5項、第6項約定的款項在甲方售房后_________日內支付給乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申請法院強制執行。
8、甲方自愿承擔本案訴訟費用_________元。
雙方當事人一致同意本調解協(xié)議的內容，自雙方在調解協(xié)議筆錄上簽名或捺印后即具有法律效力。
甲方：________
乙方：________
_________年_________日_________日
雙方調解協(xié)議書(shū)5
編號：（20xx）都新民調第____號
當事人：姓名____性別________民族____年齡____職業(yè)或職務(wù)____聯(lián)系方式____單位或住址________
姓名________性別____民族____年齡____職業(yè)或職務(wù)________聯(lián)系方式________單位或住址____________
糾紛簡(jiǎn)要情況：________與________兩人合伙做生意，當時(shí)兩人商議好各出資________元，開(kāi)一間小的`休閑茶餐廳，在籌資的過(guò)程中，________因實(shí)力不夠，自己只能拿出________元，另________元向________暫借，由________做擔保，借款時(shí)限為_(kāi)_______。今年初到了要還錢(qián)的時(shí)候了，________拿著(zhù)借條找到________，但對方托說(shuō)沒(méi)錢(qián)還，________于是找到擔保人________，________認為這錢(qián)是________欠的，與他無(wú)關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1、________元欠款分五期償還，最后一期結清利息；
2、________與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時(shí)限
本協(xié)議一式叁份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。當事人（簽名蓋章或按指�。_______人民調解員（簽名）________當事人（簽名蓋章或按指�。_______記錄人（簽名）________
�。ㄈ嗣裾{解委員會(huì )印章）________年____月____日
雙方調解協(xié)議書(shū)6
甲方：________
乙方：________
______年______月______日，甲方駕車(chē)發(fā)生交通事故致受害人____死亡。______年______月______日，____縣公安局交通警察大隊依法出據了______(____)第000號《交通事故認定書(shū)》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實(shí)認定和法律適用無(wú)異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：
一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計_________________元整。
二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。
三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷(xiāo)案件或判處緩刑的充分依據。
四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。
五、任何違返本協(xié)議的`行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣_________________元整。
六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。
上述條款系簽名人的真實(shí)意思表示。
甲方：_______
日期：______年______月______日
乙方：_______
日期：______年______月______日
調解人：________
日期：______年______月______日
雙方調解協(xié)議書(shū)7
甲方：劉*，男，漢族，年月日出生，戶(hù)籍地及現住址，居民身份證號碼。
乙方：王*，男，漢族，年月日出生，戶(hù)籍地及現住址，居民身份證號碼。
乙方代理人：張*，女，漢族，年月日出生，戶(hù)籍地及現住址，居民身份證號碼。系王*的母親。
趙*系乙方的公司領(lǐng)導，年月日時(shí)左右，甲方與趙*因工作原因產(chǎn)生矛盾，遂趙*帶領(lǐng)乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被**市公安局**分局刑事拘留，后甲方經(jīng)傷情鑒定為重傷及輕傷�，F甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上達成和解協(xié)議如下：
一、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營(yíng)養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫(xiě)十五萬(wàn)元整(小寫(xiě)150000元)。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的`解釋》20號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關(guān)的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來(lái)、直接或間接與該次傷害糾紛有關(guān)的索賠的最終和全部賠償數額。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方向甲方切實(shí)履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的一切債權債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關(guān)遞交諒解書(shū)。
三、雙方確認本協(xié)議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實(shí)意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
四、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關(guān)一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方： 乙方代理人：
年月日 年月日
雙方調解協(xié)議書(shū)8
甲方：_________集團有限公司
乙方：______身份證號：____________
乙方父親：____________身份證號：____________
乙方母親：____________身份證號：____________
乙方于_____年_____月_____日，在甲方木業(yè)廠(chǎng)上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導致“右手拇指末節甲中段以遠毀損”，功能部分喪失。雙方均認可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：
�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�。
�、谏钭o理費用。
�、圩≡夯锸逞a助費。
�、芤淮涡詡麣堁a助金。
�、菀淮涡怨t療補助金。
�、迋麣埦蜆I(yè)補助金。
�、郀I(yíng)養費。
�、嗬^續醫療費用。
�、嵛窗l(fā)的'______年5、6月份工資。
�、馄渌虮敬问鹿蕬斨Ц兜馁M用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時(shí)退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫療費用，該費用由甲方承擔。其他醫療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：
�、偌追讲话凑毡緟f(xié)議第一條約定支付賠償金。
�、谝曳讲蛔裾毡緟f(xié)議第二條履行之情形出現，視為違約，由違約方向對方支付違約金3000元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示，雙方均認可沒(méi)有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____________乙方：____________
�。ㄉw章）（簽名）
簽訂日期：____年____月____日____年____月____日
雙方調解協(xié)議書(shū)9
甲方：____，____，漢族，____年____月____日出生，戶(hù)籍地及現住址____________________，居民身份證號碼____________。
乙方：____，____，漢族，____年____月____日出生，戶(hù)籍地及現住址____________________，居民身份證號碼____________。
乙方代理人：________，____，漢族，____年____月____日出生，戶(hù)籍地及現住址________________，居民身份證號碼____________。是________的母親。
____是乙方的公司領(lǐng)導，____年____月____日____時(shí)左右，甲方與____因工作原因產(chǎn)生矛盾，遂____帶領(lǐng)乙方與甲方諸多人等發(fā)生聚眾斗毆，斗毆雙方多人被__市公安局__分局刑事拘留，后甲方經(jīng)傷情鑒定為重傷及輕傷�，F甲、乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎上達成和解協(xié)議如下：
一、乙方于本協(xié)議簽訂后一次性賠償甲方醫療費、誤工費、護理費、傷殘賠償金、住院期間伙食補助費、被撫養人生活費、營(yíng)養費、交通費、整形費、精神損害賠償金及其他一切損失費用共計人民幣大寫(xiě)________萬(wàn)元整（小寫(xiě)________元）。該賠償金包括但不限于最高人民法院《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》____號之賠償項目等所有一切與雙方傷害有關(guān)的諸如今后的后遺癥、并發(fā)癥等全部損害賠償費用。即此賠償數額為現在或將來(lái)、直接或間接與該次傷害糾紛有關(guān)的'索賠的最終和全部賠償數額。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方向甲方切實(shí)履行本協(xié)議一次性支付上述全部賠償費用，乙方支付賠償費用以后，雙方因本案糾紛所產(chǎn)生的一切債權債務(wù)關(guān)系全部終止，甲方不再追究乙方的刑事責任和民事責任，也不再以其他任何途徑和方法索償。并向受理本案的司法機關(guān)遞交諒解書(shū)。
三、雙方確認本協(xié)議內容是雙方在公平、自愿原則下共同商議決定，是各方真實(shí)意思表示，不存在欺詐或脅迫情形。
四、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交受理本案的司法機關(guān)一份，由甲方及乙方代理人簽字后生效，三份具有同等法律效力。
甲方：________乙方代理人：____________
____年____月____日 ____年____月____日
雙方調解協(xié)議書(shū)10
甲方：
乙方：
根據《刑事訴訟法》等法律的相關(guān)規定，現就甲方乙方的犯罪行為，達成如下和解協(xié)議，以供雙方共同信守。
一、因甲方的`行為給乙方精神上造成永久無(wú)法消失的痛苦，給乙方生活上造成巨大陰影，甲方答應向乙方賠償人民幣x元（大寫(xiě)：人民幣伍萬(wàn)元整）。
二、乙方在收到上述賠償款后，乙方及其家屬不再向法院提起刑事附帶民事訴訟，以及向甲方出具諒解書(shū)。
三、甲方應向乙方賠禮道歉，甲方出獄后，不得對乙方及其家屬進(jìn)行打擊報復，否則乙方將采取法律手段維護自身的權益。
四、甲方應于本協(xié)議簽訂時(shí)，即向乙方支付人民幣x萬(wàn)元，逾期未支付的，此協(xié)議作廢，乙方及其家屬仍可法院提起刑事附帶民事訴訟以維護自身的權益。
甲方（簽字） 乙方（簽字）
年 月 日 年 月 日
雙方調解協(xié)議書(shū)11
當事人姓名：
當事人姓名：
糾紛主要事實(shí)、爭議事項：
____年___月___日，姚文興與姚法林因雜基地歸屬不清而發(fā)生矛盾糾紛。經(jīng)村委工作人員勸說(shuō)，雙方同意調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1。姚法林使用土地歸姚文興使用（姚文興的輔助房店門(mén)前的地塊）。
2。姚文興輔助房店后頭的'土地計平方米歸姚法林使用；如今后土地征用歸姚文興所有。
3。姚法林提出要求姚文興在30天內圍墻重砌。同時(shí)，要求姚法林建筑石子及時(shí)用掉。
4。本協(xié)議經(jīng)雙方當事人簽字即調解員簽字，調委會(huì )蓋章后具有法律約束，雙方當事人應按照約定履行。
履行方式、時(shí)限：
本協(xié)議一式 叁 份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人（簽名蓋章或按指�。� 人民調解員（簽名）
當事人（簽名蓋章或按指�。� 記錄人（簽名）
___區____街道____村人民調解委員會(huì )
20____年___月___日
雙方調解協(xié)議書(shū)12
肇事賠償方： ，身份證號： 。
所駕車(chē)號：
受害方：
____年____月____日____時(shí)____分許，肇事方駕駛“_”號轎車(chē)停放在柏果金雷賓館B樓西南面的坡上，在無(wú)人駕駛的情況下滑行與受害方_停放在金雷賓館B樓旁邊的“_”相撞，造成_的“_”轎車(chē)損壞。
事故發(fā)生后，經(jīng)盤(pán)縣交通警察大隊進(jìn)行現場(chǎng)勘察，____年____月____日以“第___號”《道路交通事故認定書(shū)》作出認定：“_承擔此次事故的全部責任”，“_無(wú)責任”。
現經(jīng)柏果鎮綜合治理辦公室主持雙方調解，雙方就相關(guān)賠償問(wèn)題，自愿達成本協(xié)議：
一、車(chē)輛修理及費用負擔：
由肇事方_在本協(xié)議簽訂后兩日內負責將_受損害的車(chē)輛送到有資質(zhì)的轎車(chē)修理廠(chǎng)家進(jìn)行修復。修復車(chē)輛所產(chǎn)生的全部費用由_負擔。
二、車(chē)輛修復期限：
肇事方_應當在____年____月____日前將前述車(chē)輛修復后完好地交付給受損害方_。其修復標準以“4S店”確定為準。雙方確定本車(chē)修理廠(chǎng)家為《柏果萬(wàn)通修理廠(chǎng)》。車(chē)輛修復后，由肇事方及時(shí)通知受損害方在《萬(wàn)通修理廠(chǎng)》進(jìn)行現場(chǎng)驗收，并交付受損方。
三、車(chē)輛受損貶值補償金
肇事方除前述負責修復車(chē)輛外，另一次性補償給車(chē)輛受損害方_人民幣叁萬(wàn)伍仟陸佰元(￥35600.00)，作為因新車(chē)受損貶值的.補償。此款在本協(xié)議簽訂時(shí)當場(chǎng)給付，給付后由受損方_出具收款收條。
四、違約責任：
雙方必須誠信守約，按照約定履行義務(wù)，否則承擔另一方所造成損失的200%損失賠償責任。
五、其他約定：
本協(xié)議簽訂后，雙方各自自覺(jué)履行約定，不得互相糾纏。否則承擔所產(chǎn)生的不利后果責任。
六、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，調解主持單位存檔一份，并自簽字署名之日起生效。
協(xié)議雙方(簽章)：
肇事方擔保人：
雙方調解協(xié)議書(shū)13
甲方：地址：聯(lián)系電話(huà)：乙方：性別：年齡：身份證號碼：住址：聯(lián)系電話(huà)：與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于-年-月-日因診斷在甲方門(mén)診發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為
甲方：——
地址：——聯(lián)系電話(huà)：——
乙方：性別：年齡：身份證號碼：
住址：聯(lián)系電話(huà)：
與患者關(guān)系：郵政編碼
□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬：
甲乙雙方就患者(身份證號碼：)于-年-月-日因診斷
——在甲方門(mén)診發(fā)生的醫療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫療傷害，現經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。
一、
二、甲方同意一次性補償乙方人民幣——元，并全免乙方在我院——年-月-日至-年-月-日之間行相應處理的費用人民幣——元醫療費用。
三、甲方在調解書(shū)生效后十日內，根據本協(xié)議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方收到甲方給付補償費后應向甲方出具書(shū)面收款憑證。此醫療糾紛即告終結。
四、乙方承諾本協(xié)議生效后，自收到甲方所給付的——元人民幣補償款之后，此糾紛即告終結。乙方不會(huì )再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會(huì )從事或者散布任何可能影響甲方名譽(yù)的.行為。
五、甲方如果違反本協(xié)議的約定，應向乙方支付上訴賠款的十倍人民幣的違約金；乙方如果違反本協(xié)議的約定，則除退還其依據本協(xié)議所取得的——元
人民幣的補償費外，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。
六、本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各持一份，貳份協(xié)議書(shū)具有同等法律效力。
七、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字(蓋章)起生效。
甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)
_____年___月___日_____年___月___日
見(jiàn)證人：(簽字)
_____年___月___日
雙方調解協(xié)議書(shū)14
甲方：________
乙方：________
20xx年xx月xx日，甲方駕車(chē)發(fā)生交通事故致受害人XX死亡。20xx年xx月xx日，XX縣公安局交通警察大隊依法出據了xxx(XX)第000號《交通事故認定書(shū)》。鑒于甲乙雙方當事人對此事實(shí)認定和法律適用無(wú)異議的前提之下，經(jīng)雙方協(xié)商，現就甲乙雙方補償事宜達成如下條款：
一、甲方一次性支付乙方醫療費、護理費、誤工費、伙食補助費、交通費、被扶養人生活費，死亡賠償金、喪葬費、精神損害撫慰金和生活救助等所有賠償項目共計________萬(wàn)元(________。
二、本協(xié)議的簽訂即視為甲乙雙方達成互諒互解協(xié)議。乙方承諾將不再以任何理由或名義再向司法行政機關(guān)提出任何權利主張或控告申訴或干擾影響甲方正常工作和生活。
三、本協(xié)議的簽訂即視為乙方放棄追究甲方刑事和行政和民事責任，也可作為司法行政機關(guān)從輕、減輕或撤銷(xiāo)案件或判處緩刑的'充分依據。
四、乙方承諾在本協(xié)議簽訂后盡快將受害人尸體埋葬。
五、任何違返本協(xié)議的行為即構成違約，違約方即應當向另一方支付違約金人民幣________元整。
六、附則：本協(xié)議自雙方簽訂后即具有法律效力。
上述條款系簽名人的真實(shí)意思表示。
甲方：_______日期：________年____月____日
乙方：_______日期：________年____月____日
調解人：________日期：________年____月____日
雙方調解協(xié)議書(shū)15
我方已收到貴中心送來(lái)的被申請人 同意就雙方履行 ______年 ______月 ______日簽訂的 合同(或……協(xié)議書(shū))而發(fā)生起的'爭議提交貴中心調解的《調解確認函》�，F我方：
1、選定 先生/女士擔任調解員。
2、委托調解中心代為指定調解員。
并同時(shí)確認如下事項：(可選1項，也可選擇2項)：
1、經(jīng)調解達成和解協(xié)議后，我方同意將和解協(xié)議提交惠州仲裁委員會(huì )制作成仲裁裁決書(shū)，賦予其可強制執行的法律效力。
2、經(jīng)調解未能達成和解協(xié)議的，我方同意將爭議提交惠州仲裁委員會(huì )仲裁解決。
申請人(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
______年______ 月______ 日
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