投訴調解協(xié)議書(shū)集合15篇
在社會(huì )發(fā)展不斷提速的今天，大家逐漸認識到協(xié)議的重要性，簽訂協(xié)議可以約束雙方履行責任。協(xié)議的注意事項有許多，你確定會(huì )寫(xiě)嗎？以下是小編整理的投訴調解協(xié)議書(shū)，歡迎大家分享。
投訴調解協(xié)議書(shū)1
甲方：________ （身份證號碼：____________）
乙方：________ （身份證號碼：____________）
____年____月____日，甲方騎摩托車(chē)不小心撞傷乙方后，甲方及時(shí)履行報警和救助義務(wù)，并支付了乙方就醫、康復冶療、生活補助、營(yíng)養費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫(xiě)：肆萬(wàn)伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關(guān)法律法規的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元（大寫(xiě)：壹萬(wàn)捌仟元整）。
二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償等費用，后續事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務(wù)，乙方承諾不再提起任何與此事相關(guān)的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關(guān)提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利，以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關(guān)證件等全部交付給甲方，
并保證票據材料的真實(shí)性，由此造成的'甲方向保險公司索賠失敗，乙方應雙倍退還不實(shí)部分，在甲方向投保保險公司理賠時(shí)，乙方有義務(wù)協(xié)助甲方提供相關(guān)證件、票據等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實(shí)意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，交管部門(mén)存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：________乙方：________交管部門(mén)：________
簽字時(shí)間：xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)2
依照《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》以及相關(guān)勞動(dòng)法律法規規定，甲乙雙方本著(zhù)平等、自愿的原則，經(jīng)過(guò)協(xié)商一致，雙方就解除勞動(dòng)關(guān)系、未簽訂勞動(dòng)合同、加班、社保等所產(chǎn)生的勞動(dòng)爭議達成如下和解協(xié)議：
一、甲乙雙方協(xié)商一致，同意自年月日起解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。
二、甲方一次性向乙方支付經(jīng)濟補償金、未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資、加班費等與勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)的所有款項共計人民幣__元，其余款項和權利乙方自愿放棄，前述款項甲方于本協(xié)議簽訂之日起__日內支付給乙方，乙方承諾不再要求甲方另行支付其它任何款項。
三、乙方確認：收到本協(xié)議第二條約定的款項后，雙方勞動(dòng)爭議一次性了結，各類(lèi)款項全部結清，無(wú)其它任何未了的勞動(dòng)爭議和事宜。
四、乙方已清楚了解本協(xié)議所有條款的含義，無(wú)異議和不明確之處，愿意按協(xié)議約定嚴格執行。
五、本協(xié)議自雙方簽字并加蓋甲方公章后生效，協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，具有同等法律效力。
甲方（公章）：乙方（簽名）：
代表簽字：
xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)3
申請人：姓名（或用人單位名稱(chēng)）性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
被申請人：姓名性別
地址職務(wù)（崗位）
法定代表人職務(wù)
委托代理人
�。ㄊ掠桑�
上列雙方因____引起爭議，申請人__于×年×月×日向本調解委員會(huì )提出請求，經(jīng)本會(huì )主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
�。▍f(xié)議內容）
1、________。
2、________。
3、________。
雙方當事人（簽名）
調解委員會(huì )主任（簽名）
勞動(dòng)爭議委員會(huì )（公章）
xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)4
調解協(xié)議書(shū)
�。� ）字第號
申請人：（寫(xiě)明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況）
委托代理人：（寫(xiě)明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況）
被申請人：（寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所地等基本情況）
法定代表人（或負責人）：（寫(xiě)明姓名、職務(wù)等基本情況）
委托代理人：（寫(xiě)明姓名、工作單位、職務(wù)等基本情況）
申請人__×與被申請人__×因____引起爭議，申請人于×年×月×日向本調解委員會(huì )提出調解申請，經(jīng)本委主持調解，雙方協(xié)商，自愿達成協(xié)議如下：
____×（寫(xiě)明協(xié)議的內容，并應當注意履行順序和可執行性）
上述協(xié)議經(jīng)本委審查，予以確認。
本調解協(xié)議書(shū)由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調解會(huì )議成員簽名并加蓋本調解委員會(huì )印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。（因支付拖欠勞動(dòng)報酬、工傷醫療費、經(jīng)濟補償或者賠償金事項達成調解協(xié)議的，此部分應寫(xiě)明：本調解協(xié)議書(shū)由雙方當事人簽名或者蓋章，經(jīng)調解會(huì )議成員簽名并加蓋本調解委員會(huì )印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協(xié)議的，另一方當事人可以依據有關(guān)法律規定申請仲裁或向人民申請支付令。）
申請人：（簽名或蓋章） 被申請人：（簽名或蓋章）
調解委員會(huì )主任：（簽名）
調解員：（簽名） 調解員：（簽名）
本件與原件核對無(wú)異
�。ㄕ{解委�。�
書(shū)記員：（簽名）
xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)5
當事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）：
申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業(yè)：____廠(chǎng)操作工。
被申請人：________，男，____年____月____日出生，漢，現住____市____區____鎮____村____組。職業(yè)：____廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者。
糾紛簡(jiǎn)要情況：
____年____月____日晚7時(shí)左右，________在____廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果，并因此花去醫療費共計____萬(wàn)余元。________拒絕為其支付醫療費用。________在多次于其交涉未果的情況下，向本調委會(huì )提出申請，要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1）由________承擔所有的醫療費用；
2）________一次性補償________誤工費、護理費、傷殘補助金及就業(yè)補助金合計________元；
3）________與________即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1）本協(xié)議簽定之時(shí)，由________一次性支付給申請人________現金_______元。
2）在________年____月____日前，由________為_(kāi)_______付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人：________（簽名或蓋章）
調解員：________（簽名）（人民調解委員會(huì )�。�
xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)6
甲方：吳__法定監護人：吳__
乙方：柴__法定監護人：柴__
柴__法定監護人：王__
任__定監護人：任__
尹__法定監護人：尹__
王__法定監護人：王__
楊__定監護人：楊__
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現（甲方）與（乙方）就20__年3月23日在學(xué)校發(fā)生的.學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調解，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：（簽字） 乙方：（簽字） 見(jiàn)證人：
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)7
甲方：四川快益點(diǎn)電器服務(wù)連鎖有限公司分公司
乙方：
事件經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述：
甲乙雙方于年月日，本著(zhù)友好協(xié)商的原則，達成以下協(xié)議：
一、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方一次性退還乙方購買(mǎi)電視機款項金額元（大寫(xiě)：元），同時(shí)補償乙方要求的損失費元（大寫(xiě)：元）；
二、本協(xié)議為一攬子解決方案，乙方不得就本次糾紛事件再向甲方、甲方總公司及子公司、四川長(cháng)虹電子集團有限公司及其子公司提出任何賠償要求；
三、用戶(hù)購買(mǎi)的型號電視機及其購機發(fā)票、使用說(shuō)明書(shū)等附件全部交給甲方；
五、甲、乙雙方必須遵守協(xié)議的各項約定，任何一方違反本協(xié)議約定，給對方造成損失的，須向受損方另行支付違約金元（大寫(xiě)：元）；
六、凡因執行本協(xié)議過(guò)程中，發(fā)生與本協(xié)議有關(guān)的任何糾紛，甲、乙雙方同意提交綿陽(yáng)仲裁委員會(huì )進(jìn)行仲裁；
七、本協(xié)議一式兩份，經(jīng)雙方簽字后生效。
甲方：四川快益點(diǎn)電器服務(wù)連鎖
證明人：有限公司分公司乙方
證明人身份證號：
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)8
編號：（20xx）都新民調第號
當事人：姓名卞性別男民族漢年齡35職業(yè)或職務(wù)居民聯(lián)系方式單位或住址xx新區xx小區
姓名卞性別男民族漢年齡32職業(yè)或職務(wù)居民聯(lián)系方式單位或住址xx新區xx小區
糾紛簡(jiǎn)要情況：卞與卞兩人合伙做生意，當時(shí)兩人商議好各出資100000元，開(kāi)一間小的休閑茶餐廳，在籌資的過(guò)程中，卞因實(shí)力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐暫借，由卞做擔保，借款時(shí)限為一年。今年初到了要還錢(qián)的時(shí)候了，徐拿著(zhù)借條找到卞，但對方托說(shuō)沒(méi)錢(qián)還，徐于是找到擔保人卞，卞認為這錢(qián)是卞欠的，與他無(wú)關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1、20000元欠款分五期償還，最后一期結清利息；
2、王x與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時(shí)限
本協(xié)議一式叁份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人：（簽名蓋章或按指�。� 人民調解員：（簽名） 當事人：（簽名蓋章或按指�。� 記錄人：（簽名）
�。ㄈ嗣裾{解委員會(huì )印章）
xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)9
編 號：(20xx)都新民調第 號
當事人 ：姓名 王xx 性別 男 民族 漢 年齡 35 職業(yè)或職務(wù) 居民 聯(lián)系方式 單位或住址 xx新區xx小區
姓名 王xx 性別 男 民族 漢 年齡 32 職業(yè)或職務(wù) 居民 聯(lián)系方式 單位或住址 xx新區xx小區
糾紛簡(jiǎn)要情況：王xx與王xx兩人合伙做生意，當時(shí)兩人商議好各出資100000元，開(kāi)一間小的休閑茶餐廳，在籌資的過(guò)程中，王xx因實(shí)力不夠，自己只能拿出50000元，另50000元向徐xx暫借，由王xx做擔保，借款時(shí)限為一年。今年初到了要還錢(qián)的時(shí)候了，徐xx拿著(zhù)借條找到王xx，但對方托說(shuō)沒(méi)錢(qián)還，徐xx于是找到擔保人王xx，王xx認為這錢(qián)是王xx欠的，與他無(wú)關(guān)，因此拒絕還款。兩人發(fā)生矛盾。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1、20000元欠款分五期償還，最后一期結清利息;
2、王x與賭博惡習徹底劃清界限。
履行方式、時(shí)限
本協(xié)議一式 叁 份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。 當事人(簽名蓋章或按指印) 人民調解員(簽名) 當事人(簽名蓋章或按指印) 記錄人(簽名)
(人民調解委員會(huì )印章) 20xx年 2 月 22 日
投訴調解協(xié)議書(shū)10
受傷職工經(jīng)認定工傷后，按《工傷保險條例》和《關(guān)于農民工參加工傷保險有關(guān)問(wèn)題的通知》(魯勞社<20xx>23號)有關(guān)規定享受工傷保險待遇。
工傷事故調解協(xié)議書(shū)
編號：(___)___調___號
申請人：劉_________(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
被申請人：哈_______(自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì )組織的名稱(chēng)、地址、法定代表人姓名和職務(wù))
糾紛簡(jiǎn)要情況：___年___月___日晚___時(shí)左右，申請人劉_______在被申請人哈_______開(kāi)辦的_______拉絲廠(chǎng)工作時(shí)，因操作不慎被鋼絲將手拉傷，造成其右手小指、無(wú)名指及中指被截去的嚴重后果,并因此花去醫療費共計_______余元。哈_______拒絕為其支付醫療費用。劉_______在多次于其交涉未的情況下，向本委會(huì )提出申請,要求對此事進(jìn)行調解。
經(jīng)調解，自愿達成如下協(xié)議：
1.由哈_______承擔所有的醫療費用_________元;
2.劉_______與哈_______即日起終止勞動(dòng)關(guān)系及工傷保險關(guān)系。
履行協(xié)議的方式、地點(diǎn)、期限：
1.本協(xié)議簽定之時(shí)，由哈_______一次性支付劉_______現金_______元;
2.在_______年___月___日前,由哈_______為劉_______付清所有的醫療費用。
本協(xié)議一式三份，當事人、人民調解委員會(huì )各持一份。
當事人(簽名)________
調解員(簽名)________
_______年____月_____日
投訴調解協(xié)議書(shū)11
甲方(用人單位)：
乙方(員工)：
甲乙雙方當事人就***于20xx年*月**日上班時(shí)意外受傷一事，雙方經(jīng)過(guò)平等友好協(xié)商，就此次事宜達成如下協(xié)議：
1、除甲方已墊付的25000元醫療費外，甲方在 年 月日前向乙方一次性支付 元(含治療期間所產(chǎn)生的持號費、住院費、藥費及交通費及經(jīng)濟補償金、工傷待遇等)，乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。
2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的工傷待遇不一致的客觀(guān)情況。
3、經(jīng)乙方申請，依其意愿，甲方亦同，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方勞動(dòng)關(guān)系終止。
4、乙方承諾：乙方不因勞動(dòng)關(guān)系存在的任何問(wèn)題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。
5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實(shí)意思的表示。
6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
投訴調解協(xié)議書(shū)12
甲方：___縣百貨公司；
法定代表人：___，系該公司董事長(cháng)。
乙方：城關(guān)鎮___村民委員會(huì )；
法定代表人：___，系該村村委會(huì )主任。
甲、乙雙方因土地權屬發(fā)生爭議，經(jīng)過(guò)縣信訪(fǎng)局、城關(guān)鎮政府、縣國土資源局、縣商貿辦及縣政府法制辦等部門(mén)和單位的協(xié)調下，現達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方一致同意甲方和縣商貿辦所占土地四至范圍以__縣百貨公司現狀占地平面圖為準，見(jiàn)本協(xié)議附件。甲乙雙方所爭議的土地使用權歸甲方。
二、本協(xié)議的附件為_(kāi)_縣百貨公司占地現狀平面圖。
三、甲方自愿在公司固定資產(chǎn)處理后一次性付給乙方人民幣五十五萬(wàn)元整（￥550000元）。
四、甲方今后在__縣百貨公司現狀占地范圍內（以__縣百貨公司現狀占地平面圖為準）重建時(shí)，乙方不得阻擋。
五、如一方反悔，不履行本協(xié)議及附件的義務(wù)，自行承擔法律責任。
六、本協(xié)議及協(xié)議附件一式九份，甲、乙雙方各執一份，協(xié)調部門(mén)和單位各執一份，縣政府存檔二份，自甲乙雙方簽字后發(fā)生法律效力。
甲方：
乙方：
協(xié)調單位簽字：
xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)13
原告武義__硅業(yè)有限公司。
法定代表人xx，董事長(cháng)。
被告____實(shí)業(yè)有限公司
法定代表人姜x，董事長(cháng)。
委托代理人（特別授權）張__，____律師事務(wù)所律師。
委托代理人（特別授權）吳__，____律師事務(wù)所律師。
案由：買(mǎi)賣(mài)合同糾紛
原告武義__硅業(yè)有限公司訴稱(chēng)，原、被告于xx年9月12日簽訂了1份《工礦產(chǎn)品購銷(xiāo)合同》，由被告向原告供應金屬硅120噸。被告已交貨32噸，尚欠88噸金屬硅至今未履行交貨義務(wù)。請求判令被告：
1、依合同履行供貨義務(wù)；
2、支付延遲供貨的違約金1110784元；
3、承擔本案的訴訟費用。
被告____實(shí)業(yè)有限公司請求予以調解。
本案在審理過(guò)程中，經(jīng)本院主持調解，雙方當事人自愿達成如下協(xié)議：
一、被告____實(shí)業(yè)有限公司于xx年8月底前按合同供給原告武義__硅業(yè)有限公司尚欠的88噸通氧級外硅。
二、被告____實(shí)業(yè)有限公司于xx年8月底前支付原告武義__硅業(yè)有限公司違約金20萬(wàn)元。
三、原告武義__硅業(yè)有限公司自愿放棄其他訴訟請求。
四、如被告____實(shí)業(yè)有限公司有一項未按上述調解協(xié)議按期足額履行，被告____實(shí)業(yè)有限公司需另行支付原告武義__硅業(yè)有限公司自__x年9月1日起至履行之日止每天20__元的逾期履行違約金。
五、案件受理費14797元，減半收取7399元，訴訟保全費5000元，合計12399元，由原告武義__硅業(yè)有限公司負擔2399元，被告____實(shí)業(yè)有限公司負擔10000元，于__x年8月底前交納。
上述協(xié)議，不違反法律規定，本院予以確認。
本調解書(shū)自雙方當事人簽收后即具法律效力。
審判長(cháng)：陳__
人民陪審員：徐__
人民陪審員：項__
xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)14
甲方： 乙方：
代表人： 丙方： 丁方：
身份證號： 身份證號： 身份證號：
甲方職工xx于xx年xx月xx日醉酒死亡，現甲、乙、丙、丁四方就該起事件的爭議問(wèn)題，達成如下協(xié)議：
1、甲方在已經(jīng)為乙方墊付4000元費用的基礎上，再一次性向乙方支付補償款xx萬(wàn)元（包含死亡賠償金、被撫養人生活費，誤工費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金以及喪葬補助費、一次性救濟金、供養直系親屬生活困難補助等）。
2、甲、乙雙方就本次事件的賠償、補償等所有爭議問(wèn)題一次性了結，再無(wú)任何其他爭議。
3、乙方保證其向甲方出具的戶(hù)口簿、身份證、近親屬關(guān)系證明以及授權委托書(shū)等書(shū)面材料的真實(shí)性、合法性。如上述文件的真實(shí)性或合法性存在問(wèn)題，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔無(wú)限連帶責任。
4、乙方承諾不得再就本次事件，以勞動(dòng)、侵權或任何其他理由向甲方或其工作人員要求賠償、補償或主張任何其他權利，并不得干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活。
5、乙方、丙方和丁方保證，李除乙方外再無(wú)其他近親屬。如有乙方之外的李的近親屬向甲方或其工作人員主張權利，則乙方須將甲方支付的104000元補償款全部返還甲方，并自愿放棄向甲方索賠的所有權利，丙方和丁方對乙方上述返還補償款的義務(wù)承擔無(wú)限連帶責任。
5、甲、乙、丙、丁四方一致同意，如果乙方違反第4條的約定，又向甲方或其工作人員主張權利或干擾甲方及其工作人員的正常生產(chǎn)、生活，因此給甲方或其工作人員造成的所有費用和損失（包括但不限于訴訟費、律師費、補償款、賠償款等等），全部由丙方和丁方承擔，甲方不需要承擔任何責任。
甲方（蓋章）：乙方：
法定代表人：代表人：
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
丙方： 丁方：
xx年xx月xx日 xx年xx月xx日
投訴調解協(xié)議書(shū)15
編號：
當事人______________性別_____年齡_____身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)_________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________當事人______________性別_____年齡______身份證件及號碼_______________________工作單位及職業(yè)__________________________________________________________________家庭住址________________________________________________________________________主要事實(shí)：
經(jīng)調解，雙方自愿達成如下協(xié)議：
本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效，并當場(chǎng)履行，機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰。
當事人（簽名）：
當事人（簽名）：
辦案民警：
xx年xx月xx日
�。ǖ谝宦�(lián)：存根；第二聯(lián)：送當事人；第三聯(lián)：送當事人）
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