有關(guān)調解協(xié)議書(shū)范文錦集十篇
在快速變化和不斷變革的今天，男女老少都可能需要用到協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議是最有效的法律依據之一。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好協(xié)議嗎？下面是小編精心整理的調解協(xié)議書(shū)10篇，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
調解協(xié)議書(shū) 篇1
甲方：吳xx法定監護人：吳xx
乙方：柴xx法定監護人：柴xx
柴xx法定監護人：王xx
任xx定監護人：任xx
尹xx法定監護人：尹xx
王xx法定監護人：王xx
楊xx定監護人：楊xx
經(jīng)雙方協(xié)商一致，現(甲方)與(乙方)就20xx年3月23日在學(xué)校發(fā)生的學(xué)生傷害事故，經(jīng)地方公安派出所及校方多次調解，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、甲方愿一次性賠償給乙方醫療費、誤工費、交通費、住宿費，精神撫慰金等合計人民幣100000000元，此賠償款直接由公司從甲方工資中扣除支付給乙方。
二、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。
三、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。
四、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償事故的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
五、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
六、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
七、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。
八、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。
甲方：(簽字)乙方：(簽字)見(jiàn)證人：
年月日年月日年月日
調解協(xié)議書(shū) 篇2
甲方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
乙方： 年齡： 住址： 身份證號碼：
丙方：
丁方：
甲乙丙丁四方本著(zhù)互諒互讓的原則，綜合考慮各方實(shí)際情況，就20xx年 月 日發(fā)生在 方工地的甲方人身?yè)p害賠償問(wèn)題，經(jīng)各方協(xié)商，現達成和解協(xié)議如下：
一、各方確認甲方于20xx年**月 日在工作 中于 工地受傷，后丙方墊付甲方 萬(wàn)元用于其治療康復，對此，各方予以確認；
二、甲方于20xx年**日治療終結出院，繼續康復，對此，各方予以確認；
三、就前述甲方人身?yè)p害賠償案件，各方同意按一下比例劃分各方責任，即 方責任為 %， 方責任為 %， 方責任為 %；
四、方一次性補償給甲方業(yè)已發(fā)生和將來(lái)發(fā)生的與此事有關(guān)的醫藥費、護理費、營(yíng)養費、交通費、伙食補助費、后續治療費、殘疾賠償金以及一切補償和賠償費用總計人民幣 元整（大寫(xiě)： 萬(wàn)元 ）； 方支付 方墊付甲方的各種費用 元（大寫(xiě)： 萬(wàn)元），甲方以及甲方有關(guān)親屬、朋友等不得用任何方式或變相的方式以此事為由向乙方、丙方提出任何請求，至此，各方之間在履行本協(xié)議后相互之間不再有任何債權債務(wù)糾紛。
五、本協(xié)議經(jīng)各方簽字或蓋章后生效。一式 份，甲、乙雙方各執一份，見(jiàn)證人一份，各方身份證復印件、營(yíng)業(yè)執照、機構代碼證復印件為本協(xié)議書(shū)附件。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
丙方：
丁方 ：
調解協(xié)議書(shū) 篇3
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議書(shū)：
1、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣________萬(wàn)元(除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔)，該款從法院業(yè)已凍結的款項中支付，且甲方同意從凍結款項中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付;同時(shí)乙方同意申請法院解除對________萬(wàn)元外款項的凍結。
2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規的規定對本案工程的主體結構工程、基礎工程承擔設計合理使用壽命期限內的保修責任，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。
5、對于_______建設局質(zhì)監站提出的應由施工單位提供的驗收所需的完整合格的資料和手續，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內提供，并同意負全部提供責任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉付。
6、甲方雙方均放棄追究對方的本協(xié)議約定以外的其它違約責任和經(jīng)濟損失。
7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟糾葛，雙方經(jīng)濟糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費用由乙方承擔。
甲方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
調解協(xié)議書(shū) 篇4
甲方：
乙方：
身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭議，勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商，達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的'相關(guān)規定規定，雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下：
一、乙方為甲方聘為職工，20xx年9月8日乙方在工作時(shí)因自己不慎受傷。乙方經(jīng)治療現在已經(jīng)花費住院費、醫藥費、護理費、交通費，共計16286元(壹萬(wàn)陸仟貳佰捌拾六元整)，上述款項已由甲方全部支付。
二、乙方同意對沒(méi)有完成的治療事項自己負責。
三、甲乙雙方一致同意：由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續治療中發(fā)生的掛號費、醫療費、交通食宿費、營(yíng)養費、護理費、工傷期間誤工費等各項費用共計3000元(叁仟元整);該款于本協(xié)議簽訂日內一次性付清。
四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除，雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛，因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中。
五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后，乙方自愿放棄其他各項權利，關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢，以后互不相擾。
六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利。
七、以上協(xié)議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是真實(shí)意思的表示，不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進(jìn)行反反悔。本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：
乙方：
年月日
年月日
調解協(xié)議書(shū) 篇5
當事人：
委托代理人：(有委托代理人就寫(xiě)，沒(méi)有就不用)
當事人：
委托代理人：
20xx年x月x日，在什么地區什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或(死亡)，交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到xx醫院治療，經(jīng)診斷：(把診斷寫(xiě)上).在此期間乙方共花費醫療費xx萬(wàn)元，乙方在xx醫院住院已xxx天進(jìn)行康復休養.目前傷勢已經(jīng)基本痊愈，根據xx醫院的主治醫師的意見(jiàn)可以回家進(jìn)行調養.乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理.甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求.為此甲乙雙方本著(zhù)公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經(jīng)過(guò)雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時(shí)間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可.
二、甲方已替乙方支付的醫療費xx萬(wàn)元，由甲方承擔.
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方xx萬(wàn)元人民幣整(其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用).
四、乙方在簽訂此協(xié)議書(shū)后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利.
五、乙方一經(jīng)簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來(lái)、直接或間接與此次事故有關(guān)的索賠的費用最終和全部賠償數額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，(并且公證書(shū)下達后)應當立即給付乙方xx萬(wàn)元人民幣，(如果一次性不能付清，可以分期給付)
七、甲方在付清錢(qián)款后，乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方.如果找不到原件票據應當出具書(shū)面說(shuō)明.
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問(wèn)題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、(1)本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現反悔或違反此協(xié)議的規定，根據的相關(guān)規定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金xxx元(一般不超過(guò)金錢(qián)數額的20%)。
(2)如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經(jīng)給付的錢(qián)款，并應再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過(guò)金錢(qián)數額的20%).如果乙方違反此協(xié)議，應當將原來(lái)甲方給付的錢(qián)款全額退回，并再給付乙方xxx元的違約金(一般不超過(guò)金錢(qián)數額的20%).
十、本協(xié)議一式兩份，(自公證部門(mén)公證后生效)甲乙雙方各執一份.公證部門(mén)存檔一份.
雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時(shí)，交由xxx人民法院裁決.
協(xié)議是自愿達成調解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔.
我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
見(jiàn)證人：需要兩個(gè)無(wú)利害關(guān)系人簽名
調解協(xié)議書(shū) 篇6
甲方（醫療機構）：__________；
地址：________________
乙方（患者）：________；
性別____；
身份證號：____________；
住址：____________
乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫療賠償問(wèn)題發(fā)生爭議�，F甲乙雙方本著(zhù)自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠實(shí)信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關(guān)法律法規，經(jīng)充分協(xié)商，現達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執行。第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫療爭議不持異議。
第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣________元）
第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規定的款項。
第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫療問(wèn)題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據。
第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。
第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。
甲方代表人（簽章）：________
乙方代表人（簽章）：________
____年____月____日
_____年____月____日
調解協(xié)議書(shū) 篇7
甲方：受傷學(xué)生XX縣第X中學(xué)XX年級XX班XX(十五歲)，監護人XXX
乙方：XX縣第XX中學(xué)XX年級XX班學(xué)生XXX，監護人XXX
XXX、XXX兩學(xué)生于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分后在本班教室進(jìn)行摔跤玩鬧時(shí)，不幸造成XX右腳脛、腓骨骨折及踝關(guān)節滑脫移位�，F經(jīng)XX縣骨傷醫院半年來(lái)醫治基本痊愈，合計醫治費用X萬(wàn)X仟余元�，F經(jīng)雙方監護人自原、平等協(xié)商答成如下一至解決協(xié)議：
1、 依據事故經(jīng)過(guò)事實(shí)，各自應承擔一半責任;
2、 再由XXX監護人XXX補償XXX家醫藥費X仟(￥X000.00) 元人民幣，加之前補償X仟(￥X000.00)元合計補償人民幣X萬(wàn)X仟(￥XX000.00)元;
3、 此解決為這次意外傷害事故最終解決，XXX家不再從任何渠道要求其它補、賠償;
4、 XXX右腳今后功能完全恢復由監護人XXX監護督促，XXX家不再承擔任何責任。
甲方XXX監護人：
乙方XXX監護人：
XXXX年XX月XX日
調解協(xié)議書(shū) 篇8
甲方：
乙方： 男 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。
女 漢族 歲 省 縣 鄉 村人。
20xx 年 月 日，乙方 、 、 人乘坐甲方
縣 公司的 號大客車(chē)，大客車(chē)在 路段發(fā)生交通事故，（詳情見(jiàn) 公交認字（200 ）第 號）造成乙方 人不同程度受傷，現乙方根據運輸合同的有關(guān)規定向甲方提起索賠，經(jīng)雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方 于20xx年 月 日住院至20xx年 月 日出院，住院 天，共花去醫療費： 元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個(gè)月計算 ×
= 元，合計人民幣 元大寫(xiě)： 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
2、乙方 于20xx 年 月 日住院至20xx 年 月 日出院，住院 天，共花去醫療費： 元，住院期間護理費： × = 元，伙食補助費 ×15= 元，誤工費：出院后按 個(gè)月計算 ×
= 元，合計人民幣 元大寫(xiě)： 萬(wàn) 仟 佰 拾 元 角 分整，由甲方先行支付。
3、乙方 、 、 人將向本次事故第三方追究賠償責任的`權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協(xié)議經(jīng)甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的一切生、老、病、死都與甲方無(wú)關(guān)。
甲方： 乙方：
20xx年 月 日
調解協(xié)議書(shū) 篇9
甲方：XXX，男，現年24歲，住店集鎮鎮東行政村王橋自然村。
乙方：XXX，女，兩年24歲，住店集鎮姚灣行政村徐樓自然村。
20xx年王顯文與徐莉娟結婚后，20xx年9月24日生一男孩，名叫王雨澤。王顯文要求與徐莉娟到民政部門(mén)一起辦理結婚證，徐莉娟一直不愿辦理結婚證。因感情不合，徐莉娟與王顯文分居2年，現雙方達成離婚協(xié)議如下：
1．乙方徐莉娟沒(méi)有任何理由經(jīng)濟財產(chǎn)糾紛，同意一男孩王雨澤給甲方王顯文監護撫養。
2．甲方王顯文允許五年后在協(xié)調人監護下看望王雨澤。
3.雙方不得干預個(gè)人家庭，違者追究個(gè)人責任。以上協(xié)議自簽訂之日起生效。
4、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，調解人一份。 甲方： （簽字）
乙方： （簽字）
調解人： （簽字）
年 月 日
調解協(xié)議書(shū) 篇10
第1條為進(jìn)一步規范公安機關(guān)治安調解工作，最大限度地增加和諧因素，最大限度地減少不和諧因素，化解社會(huì )矛盾，促進(jìn)社會(huì )穩定，根據《中華人民共和國治安管理處罰法》等規定，制定本規范。
第2條本規范所稱(chēng)治安調解，是指對于因民間糾紛引起的打架斗毆或者損毀他人財物等違反治安管理、情節較輕的治安案件，在公安機關(guān)的主持下，以國家法律、法規和規章為依據，在查清事實(shí)、分清責任的基礎上，勸說(shuō)、教育并促使雙方交換意見(jiàn)，達成協(xié)議，對治安案件做出處理的活動(dòng)。
第3條對于因民間糾紛引起的毆打他人、故意傷害、侮辱、誣告陷害、故意損毀財物、干擾他人正常生活、侵犯隱私等違反治安管理行為，情節較輕的，經(jīng)雙方當事人同意，公安機關(guān)可以治安調解。
民間糾紛是指公民之間、公民和單位之間，在生活、工作、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)等活動(dòng)中產(chǎn)生的糾紛。對不構成違反治安管理行為的民間糾紛，應當告知當事人向人民法院或者人民調解組織申請處理。
第4條違反治安管理行為有下列情形之一的，不適用治安調解：
�。ㄒ唬┕蛢磦λ说�；
�。ǘ┙Y伙斗毆的；
�。ㄈ⿲め呑淌碌�；
�。ㄋ模┒啻螌�(shí)施違反治安管理行為的；
�。ㄎ澹┊斒氯嗽谥伟舱{解過(guò)程中又挑起事端的；
�。┢渌灰酥伟舱{解的。
第5條治安調解應當依法進(jìn)行調查詢(xún)問(wèn)，收集證據，在查明事實(shí)的基礎上實(shí)施。
第6條治安調解應當遵循以下原則：
�。ㄒ唬┖戏ㄔ瓌t。治安調解應當按照法律規定的程序進(jìn)行，雙方當事人達成的協(xié)議必須符合法律規定。
�。ǘ┕瓌t。治安調解應當分清責任，實(shí)事求是地提出調解意見(jiàn)，不得偏袒一方。
�。ㄈ┕_(kāi)原則。治安調解應當公開(kāi)進(jìn)行，涉及國家機密、商業(yè)秘密或者個(gè)人隱私，以及雙方當事人都要求不公開(kāi)的除外。
�。ㄋ模┳栽冈瓌t。治安調解應當在當事人雙方自愿的基礎上進(jìn)行。達成協(xié)議的內容，必須是雙方當事人真實(shí)意思表示。
�。ㄎ澹┘皶r(shí)原則。治安調解應當及時(shí)進(jìn)行，使當事人盡快達成協(xié)議，解決糾紛。治安調解不成應當在法定的辦案期限內及時(shí)依法處罰，不得久拖不決。
�。┙逃瓌t。治安調解應當通過(guò)查清事實(shí)，講明道理，指出當事人的錯誤和違法之處，教育當事人自覺(jué)守法并通過(guò)合法途徑解決糾紛。
第7條被侵害人可以親自參加治安調解，也可以委托其他人參加治安調解。委托他人參加治安調解的，應當向公安機關(guān)提交委托書(shū)，并注明委托權限。
第8條公安機關(guān)進(jìn)行治安調解時(shí)，可以邀請當地居（村）民委員會(huì )的人員或者雙方當事人熟悉的人員參加。
當事人中有不滿(mǎn)十六周歲未成年人的，調解時(shí)應當通知其父母或者其他監護人到場(chǎng)。
第9條治安調解一般為一次，必要時(shí)可以增加一次。
對明顯不構成輕傷、不需要傷情鑒定以及損毀財物價(jià)值不大，不需要進(jìn)行價(jià)值認定的治安案件，應當在受理案件后的3個(gè)工作日內完成調解；對需要傷情鑒定或者價(jià)值認定的治安案件，應當在傷情鑒定文書(shū)和價(jià)值認定結論出具后的3個(gè)工作日內完成調解。
對一次調解不成，有必要再次調解的，應當在第一次調解后的7個(gè)工作日內完成。
第10條治安調解達成協(xié)議的，在公安機關(guān)主持下制作《治安調解協(xié)議書(shū)》（式樣附后），雙方當事人應當在協(xié)議書(shū)上簽名，并履行協(xié)議。
第11條《治安調解協(xié)議書(shū)》應當包括以下內容：
�。ㄒ唬┲伟舱{解機關(guān)名稱(chēng)，主持人、雙方當事人和其他在場(chǎng)人員的基本情況；
�。ǘ┌讣l(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節、結果等情況；
�。ㄈ﹨f(xié)議內容、履行期限和方式；
�。ㄋ模┲伟舱{解機關(guān)印章、主持人、雙方當事人及其他參加人簽名、印章（捺指�。�。
《治安調解協(xié)議書(shū)》一式三份，雙方當事人各執一份，治安調解機關(guān)留存一份備查。
第12條調解協(xié)議履行期滿(mǎn)三日內，辦案民警應當了解協(xié)議履行情況。對已經(jīng)履行調解協(xié)議的，應當及時(shí)結案，對沒(méi)有履行協(xié)議的，應當及時(shí)了解情況，查清原因。對無(wú)正當理由不履行協(xié)議的，依法對違反治安管理行為人予以處罰，并告知當事人可以就民事?tīng)幾h依法向人民法院提起民事訴訟。
第13條治安調解案件的辦案期限從未達成協(xié)議或者達成協(xié)議不履行之日起開(kāi)始計算。
第14條公安機關(guān)對情節輕微，事實(shí)清楚，因果關(guān)系明確、不涉及醫療費用、物品損失或者雙方當事人對醫療費用和物品損失的賠付無(wú)爭議，符合治安調解條件，雙方當事人同意現場(chǎng)調解并當場(chǎng)履行的治安案件，可以進(jìn)行現場(chǎng)調解。
現場(chǎng)調解達成協(xié)議的，應當制作《現場(chǎng)治安調解協(xié)議書(shū)》一式三聯(lián)（式樣附后），由雙方當事人簽名。
第15條經(jīng)治安調解結案的治安案件應當納入統計范圍，并根據案卷裝訂要求建立卷宗。
現場(chǎng)治安調解結案的治安案件，可以不制作卷宗，但辦案部門(mén)應當將《現場(chǎng)治安調解協(xié)議書(shū)》按編號裝訂存檔。
第16條公安機關(guān)人民警察在治安調解過(guò)程中，有徇私舞弊、濫用職權、不依法履行法定職責等情形的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第17條本規范自下發(fā)之日起施行。
X X X公安局
治安調解協(xié)議書(shū)
編號：
主持人_________單位及職務(wù)_________ 調解地點(diǎn)_________________
當事人_________性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________
當事人_________ 性別_____年齡____身份證件及號碼_________________
工作單位及職業(yè)___________________家庭住址 _________________
調解見(jiàn)證人姓名_________家庭住址 _________________聯(lián)系方式______________
主要事實(shí)（包括案件發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、人員、起因、經(jīng)過(guò)、情節、結果等）：
經(jīng)調解，雙方自愿達成如下協(xié)議（包括協(xié)議內容、履行方式和期限等）：
本協(xié)議自雙方簽字之時(shí)起生效。對已履行協(xié)議的，公安機關(guān)對違反治安管理行為人不予處罰；對不履行協(xié)議的，公安機關(guān)依法對違反治安管理行為人給予治安管理處罰，被侵害人可以就民事?tīng)幾h依法向人民法院提起民事訴訟。
本協(xié)議書(shū)一式三份，雙方當事人各執一份，調解機關(guān)留存一份備查。
當事人意見(jiàn)：簽名（蓋章）：
當事人意見(jiàn)：簽名（蓋章）：
主持人簽名：
見(jiàn)證人簽名：
�。ü矙C關(guān)印章）
年 月 日
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