頂崗實(shí)習協(xié)議書(shū)
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，協(xié)議的使用成為日常生活的常態(tài)，簽訂協(xié)議能夠保證雙方合作愉快。想必許多人都在為如何寫(xiě)好協(xié)議而煩惱吧，下面是小編整理的頂崗實(shí)習協(xié)議書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
頂崗實(shí)習協(xié)議書(shū)1
甲方：________
乙方：________
丙方：________
學(xué)生頂崗實(shí)習分學(xué)校安排的實(shí)習和學(xué)生自主實(shí)習兩種形式。學(xué)校安排的實(shí)習是指學(xué)生通過(guò)學(xué)校組織的雙向選擇會(huì )確定實(shí)習單位，在學(xué)校跟蹤管理下完成實(shí)習任務(wù)；學(xué)生自主實(shí)習是指學(xué)生（家長(cháng)）在確保各種安全的情況自己找單位實(shí)習，并完成實(shí)習任務(wù)，學(xué)校不負責跟蹤管理等。為保障學(xué)生順利完成頂崗實(shí)習任務(wù)，修完學(xué)業(yè)，確保頂崗實(shí)習工作安全、穩定、順利進(jìn)行，經(jīng)三方協(xié)商，就學(xué)生完成頂崗實(shí)習工作達成如下協(xié)議：
一、甲方職責、權利、義務(wù)
1、負責學(xué)校安排的實(shí)習單位的考察和聯(lián)系，并與實(shí)習單位簽訂實(shí)習協(xié)議。
2、如實(shí)向實(shí)習單位介紹乙方在校情況，提供相關(guān)證明，辦理相關(guān)手續。
3、負責乙方畢業(yè)前有關(guān)證書(shū)的'辦理，及時(shí)溝通有關(guān)信息。
4、協(xié)助實(shí)習單位共同教育管理乙方。
5、負責為學(xué)生推薦實(shí)習就業(yè)單位。
6、負責學(xué)校安排的實(shí)習學(xué)生的崗位調整，幫助學(xué)生推薦和辦理相關(guān)手續。
二、乙方職責、權利、義務(wù)
1、學(xué)生必須參加頂崗實(shí)習。頂崗實(shí)習可以從學(xué)校安排的實(shí)習和學(xué)生自主實(shí)習兩種形式中選擇一種。不參加頂崗實(shí)習的學(xué)校將按自動(dòng)退學(xué)處理。
2、按照甲方要求，認真完成實(shí)習任務(wù)，自實(shí)習之日起，應自覺(jué)接受實(shí)習單位的管理，遵守實(shí)習單位管理制度，積極配合甲方教育要求，按規定完成實(shí)習任務(wù)。
2、實(shí)習期間乙方有權保護自身人格不受侵犯，根據勞動(dòng)合同法的要求，有權拒絕從事違法活動(dòng)。
3、實(shí)習期間，因私外出、上網(wǎng)、喝酒、打架等造成的不良后果由自己負責，由此造成不良影響者，根據企業(yè)有關(guān)規定和學(xué)校管理相關(guān)規定，酌情處理。
4、必須嚴格遵守法律法規，遵守工作紀律，按照企業(yè)的安全生產(chǎn)規程進(jìn)行實(shí)習，如有違紀，視情節輕重按校規校紀處理，如有違法犯罪行為，終止實(shí)習，開(kāi)除學(xué)籍，并移交處理。
5、學(xué)校安排的實(shí)習學(xué)生每月向實(shí)習指導教師匯報（電話(huà)、短信、QQ、書(shū)面皆可）一次實(shí)習情況，有事及時(shí)與實(shí)習指導教師溝通交流，有關(guān)問(wèn)題協(xié)商解決。
6、學(xué)校安排的實(shí)習學(xué)生實(shí)習期間需調整單位的（原則上半年后），必須征得實(shí)習指導教師同意，并通過(guò)實(shí)習指導教師與新單位簽訂實(shí)習協(xié)議。
7、學(xué)校安排的實(shí)習學(xué)生實(shí)習期間有下列情形之一者，學(xué)校將按自主實(shí)習學(xué)生對待，不再進(jìn)行跟蹤服務(wù)：
�。�1）超過(guò)一個(gè)月不向實(shí)習指導教師匯報實(shí)習情況者；
�。�2）未經(jīng)實(shí)習指導教師同意調整單位者。
三、丙方職責、權利、義務(wù)
1、督促孩子必須參加頂崗實(shí)習，堅持完成實(shí)習任務(wù)，取得優(yōu)異實(shí)習成績(jì)。
2、鼓勵孩子從基礎的工作做起，支持孩子到艱苦的崗位上鍛煉。培養孩子愛(ài)崗敬業(yè)、吃苦耐勞的精神和適應社會(huì )環(huán)境的能力。
3、督促孩子嚴格遵守頂崗實(shí)習相關(guān)規定與紀律，將家庭電話(huà)、父母電話(huà)留給老師，以便及時(shí)聯(lián)系和溝通。
4、督促教育孩子實(shí)習期間注意交通、財產(chǎn)、工作等各方面的安全。
5、頂崗實(shí)習過(guò)程中，學(xué)生有離職、轉崗、更換手機號等情況，請督促孩子及時(shí)告知學(xué)校指導教師，以便學(xué)校和家長(cháng)共同跟蹤管理學(xué)生。
四、此協(xié)議一式兩份，簽字后生效。
學(xué)校章學(xué)生簽字：________
班主任簽字：________家長(cháng)簽字：________
班主任電話(huà)：________家長(cháng)電話(huà)：________
________年________月________日________年________月________日
頂崗實(shí)習協(xié)議書(shū)2
甲方（單位名稱(chēng)）：________
乙方（學(xué)校名稱(chēng)）：________
學(xué)生頂崗實(shí)習是高職院校教育教學(xué)中的一個(gè)重要組成部分，是學(xué)生在校學(xué)習中重要的實(shí)踐性教學(xué)環(huán)節。為了規范學(xué)生頂崗實(shí)習，達到預期的實(shí)習效果，為企業(yè)提供合格人才，甲、乙雙方就明確各方責任，保障各方權益，在平等自愿的基礎上，將學(xué)生實(shí)習的有關(guān)事項達成以下協(xié)議共同遵守。
一、甲方的權利和義務(wù)
1、有權利參照公司有關(guān)規章制度對乙方學(xué)生進(jìn)行管理。
2、提供給乙方學(xué)生實(shí)習工作場(chǎng)地、設備設施，配備企業(yè)指導教師，確保實(shí)習項目順利進(jìn)行，并結合乙方學(xué)生所學(xué)專(zhuān)業(yè)，安排乙方學(xué)生在本單位從事等相關(guān)崗位實(shí)習，乙方學(xué)生工資標準參照甲方員工工資標準執行。
3、甲方給乙方學(xué)生購買(mǎi)綜合保險。
4、對乙方學(xué)生進(jìn)行日常管理，提供必需的技術(shù)指導和監督，協(xié)助乙方學(xué)生完成實(shí)習項目，并在實(shí)習結束時(shí)對乙方學(xué)生作出實(shí)習鑒定。
5、有權要求乙方和乙方學(xué)生共同嚴格遵守保密協(xié)議，有權將乙方學(xué)生的違約違紀行為向乙方通報。
6、在實(shí)習過(guò)程中，有權對乙方學(xué)生工作態(tài)度和表現作評估，如實(shí)習學(xué)生出現下述情況：
�。�1）不服從甲方實(shí)習安排；
�。�2）違反甲方相關(guān)管理規章制度或國家法律法規；
�。�3）造成甲方人員損傷或財產(chǎn)損失的；
�。�4）乙方學(xué)生患病等無(wú)法正常實(shí)習的。
甲方應及時(shí)書(shū)面通報乙方，并視具體情況有權對乙方學(xué)生予以警告、照價(jià)賠償、罰款、立即終止實(shí)習等不同程度處理。
7、乙方學(xué)生在實(shí)習期間由于違法、違紀所造成的個(gè)人和他人傷害，所造成的任何損失由乙方學(xué)生負責，甲方保留從生活補貼中先行扣除相應賠償費用的權力。
二、乙方的權利和義務(wù)
1、有責任義務(wù)對學(xué)生進(jìn)行實(shí)習安全教育，以免出現意外事故。
2、乙方不定期安排專(zhuān)門(mén)的聯(lián)系人員對學(xué)生實(shí)習情況進(jìn)行指導、監督和管理，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)與甲方溝通，共商解決辦法。同時(shí)進(jìn)一步加強實(shí)習生政治思想教育和安全教育，教育實(shí)習生遵守甲方保密制度和其他有關(guān)規章制度。
3、根據甲方提供的實(shí)習鑒定表現，乙方自行決定是否給予學(xué)生相應學(xué)分。
4、須保證學(xué)生實(shí)習的連續性。
5、在甲方的指導安排下，學(xué)生享有在甲方進(jìn)行相關(guān)項目的.研究工作和學(xué)習機會(huì )。
6、在實(shí)習結束時(shí)，乙方學(xué)生應及時(shí)將屬于甲方的設備設施、工具、技術(shù)成果資料及其他介質(zhì)一并歸還給甲方，但經(jīng)甲方同意、出具書(shū)面證明的論文撰寫(xiě)所需軟件、數據等各種信息，乙方學(xué)生應按甲方要求進(jìn)行存儲和妥善保留。
7、乙方學(xué)生在實(shí)習期間因非工作原因發(fā)生任何意外，甲方不承擔責任。
四、實(shí)習期限
協(xié)議有效期為_(kāi)_______年________月________日起至________年________月________日止。
五、相關(guān)規定
甲、乙雙方要重視學(xué)生的安全教育和安全管理，保障學(xué)生在實(shí)習期間的人身安全。
意外發(fā)生的人身安全事故按《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律法規辦理；對違反安全操作規程或安全管理制度造成的人身和設備安全事故，學(xué)生本人承擔責任。非工作時(shí)間學(xué)生個(gè)人行為導致的人身安全事故由學(xué)生本人自負。
六、協(xié)議終止與解除
1、協(xié)議期滿(mǎn)自然終止；
2、實(shí)習期間乙方學(xué)生如違反協(xié)議規定，甲方有權根據具體情況決定對丙方做出警告、通報或單方即時(shí)解除協(xié)議，終止乙方學(xué)生在甲方的實(shí)習，并及時(shí)通知乙方；
3、實(shí)習期間乙方在說(shuō)明原因并取得甲方同意的情況下，可以與甲方解除協(xié)議；
4、由于甲方工作安排或結構調整等原因，無(wú)法滿(mǎn)足乙方學(xué)生實(shí)習的，及時(shí)通知乙方，可以終止實(shí)習協(xié)議。
七、其他
1、協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方方簽字蓋章即時(shí)生效。
2、本協(xié)議未盡事宜，協(xié)商解決，可簽署補充協(xié)議約定。
3、本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方方各持一份。
甲方：________（蓋章）乙方：________（蓋章）
代表人：________（簽名）代表人：________（簽名）
時(shí)間：________時(shí)間：________
頂崗實(shí)習協(xié)議書(shū)3
甲方：_________乙方（學(xué)生）：_________
根據學(xué)校實(shí)習教學(xué)要求及教學(xué)工作的安排，經(jīng)過(guò)學(xué)校和教學(xué)系部審核，共同推薦學(xué)生_________到_________公司（企業(yè)）實(shí)習。為保證教學(xué)工作的正常進(jìn)行，兼顧學(xué)生、學(xué)校和公司的共同利益，甲乙雙方簽定如下協(xié)議：
甲方：_________
乙方（學(xué)生）：_________
根據學(xué)校實(shí)習教學(xué)要求及教學(xué)工作的安排，經(jīng)過(guò)學(xué)校和教學(xué)系部審核，共同推薦學(xué)生_________到_________公司（企業(yè)）實(shí)習。為保證教學(xué)工作的正常進(jìn)行，兼顧學(xué)生、學(xué)校和公司的`共同利益，甲乙雙方簽定如下協(xié)議：
1、乙方在實(shí)習期間，必須遵守該企業(yè)的各種規章制度（例如：公司的要求、勞動(dòng)考勤制度、生產(chǎn)及安全衛生守則等），缺勤等同曠課，按學(xué)生學(xué)籍管理規定處理。乙方若因表現不好被該公司解除實(shí)習合同，甲方將給予乙方紀律處分。
2、乙方應提高安全意識，注意人身安全。由于違規操作等個(gè)人原因，乙方出現人身安全問(wèn)題，后果自負。
3、乙方要有吃苦耐勞的思想準備�？紤]到學(xué)校與該公司產(chǎn)學(xué)合作的長(cháng)遠利益和有關(guān)教學(xué)要求，乙方在實(shí)習期間，不得中途退出（包括專(zhuān)升本也不得中途退出。身體確實(shí)有病，不能堅持實(shí)習者除外），否則，甲方將給予乙方紀律處分，并取消乙方一次就業(yè)推薦機會(huì )。
4、乙方要遵守甲方的教學(xué)安排與規定，以便保證乙方完成在校期間的學(xué)習任務(wù)。甲方對教學(xué)計劃進(jìn)行必要的調整，采用各種靈活有效的方式安排好乙方學(xué)習以及成績(jì)考核。
5、學(xué)生未通過(guò)學(xué)校而自行與企業(yè)進(jìn)行定崗實(shí)習聯(lián)系時(shí)，學(xué)生應事先對企業(yè)的詳盡情況，特別是資信情況進(jìn)行了解后，方可與企業(yè)簽定有關(guān)合同（或協(xié)議）。否則，出現意外情況，后果自負。
6、學(xué)校推薦乙方參加定崗實(shí)習，要求乙方在校期間，未受過(guò)紀律處分，不欠交學(xué)費，學(xué)習成績(jì)沒(méi)有掛科情況。
7、乙方在實(shí)習期間如果出現重大問(wèn)題，可向甲方反映，由甲方和學(xué)校一起，共同與該公司協(xié)商解決，學(xué)校有義務(wù)維護學(xué)生的合法權益。
8、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份。
甲方（蓋章）：_________乙方（簽字）：_________
代表人（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
頂崗實(shí)習協(xié)議書(shū)4
甲方：________
乙方：________（實(shí)習單位）
丙方：________學(xué)生姓名：________性別：________系：________班級：________
一、為落實(shí)高等職業(yè)教育以服務(wù)為宗旨，以就業(yè)為導向，走產(chǎn)學(xué)結合的發(fā)展道路，培養生產(chǎn)、建設、管理、服務(wù)第一線(xiàn)需要的“下得去、留得住、用的上”，實(shí)踐能力強、綜合素質(zhì)高、職業(yè)道德好的高技能人才，實(shí)現學(xué)院發(fā)展、企業(yè)受益、學(xué)生提高的共贏(yíng)目標，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方選派畢業(yè)實(shí)習學(xué)生到乙方頂崗實(shí)習達成此協(xié)議。
二、協(xié)議雙方的權利與義務(wù)
�。ㄒ唬┘追降臋嗬c義務(wù)
1、為乙方提供頂崗實(shí)習提綱，與乙方共同落實(shí)頂崗實(shí)習方案，評定學(xué)生實(shí)習成績(jì)。
2、選派專(zhuān)業(yè)指導教師負責協(xié)調學(xué)生實(shí)習有關(guān)工作，并對實(shí)習學(xué)生給予必要的專(zhuān)業(yè)指導。
3、學(xué)生以企業(yè)員工的身份來(lái)遵守企業(yè)的各項規章制度和工作紀律。
4、及時(shí)與乙方共同協(xié)商解決學(xué)生實(shí)習過(guò)程中出現的問(wèn)題。
�。ǘ┮曳降�.權利與義務(wù)
1、與甲方共同落實(shí)頂崗實(shí)習方案，評定學(xué)生實(shí)習成績(jì)。
2、指定企業(yè)指導教師負責實(shí)習學(xué)生的技術(shù)指導。
3、按照企業(yè)員工的要求對學(xué)生進(jìn)行管理。
4、及時(shí)與甲方共同協(xié)商解決學(xué)生實(shí)習過(guò)程中出現的問(wèn)題。
�。ㄈ┍降臋嗬c義務(wù)
1、按學(xué)院規定參加頂崗實(shí)習，自覺(jué)遵守校企雙方各項規章制度。
2、嚴格遵各項安全規定，確保自身安全。
3、按要求完成頂崗實(shí)習報告，圓滿(mǎn)完成實(shí)習任務(wù)。
三、其他未盡事宜，通過(guò)三方協(xié)商解決。
四、本協(xié)議一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。
甲方代表簽字：________乙方代表簽字：________丙方簽字：________
�。ê炚拢篲_______（簽章）：________
________年________月________日________年________月________日________年________月________日
頂崗實(shí)習協(xié)議書(shū)5
甲方（實(shí)習單位）：________
地址：________
電話(huà)：________
乙方（學(xué)生）：________
身份證號碼：________
電話(huà)：________
丙方（學(xué)校）：________
地址：________
電話(huà)：________
鑒于甲方愿意為丙方的在校學(xué)生提供實(shí)習崗位，并優(yōu)先從實(shí)習學(xué)生中考察、挑選合適人員作為其員工，丙方希望甲方為其在校學(xué)生提供實(shí)習崗位和就業(yè)機會(huì )，乙方作為丙方的在校學(xué)生愿意接受丙方的安排在甲方進(jìn)行實(shí)習。經(jīng)甲、乙、丙三方友好協(xié)商，訂立本協(xié)議如下：
一、實(shí)習崗位和期限
1、三方同意乙方在_______年_____月_____日至_______年_____月_____日期間在甲方進(jìn)行為期個(gè)_______月的實(shí)習。
2、甲方將安排乙方在甲方的______________部門(mén)崗位進(jìn)行實(shí)習。
二、各方的權利和義務(wù)
本協(xié)議各方在此同意和確認各方的權利和義務(wù)如下：
甲方的權利和義務(wù)
1、甲方的權利：
�。�1）可以根據其需要和乙方的工作能力對實(shí)習內容進(jìn)行調整；
�。�2）在實(shí)習期內根據乙方的表現，經(jīng)和丙方友好協(xié)商后甲方有權決定是否提前終止對乙方提供的實(shí)習機會(huì )；
2、甲方的義務(wù)：
�。�1）按照本協(xié)議規定的時(shí)間和內容為乙方提供實(shí)習機會(huì )，所安排的工作應該符合法律的規定和不損害乙方的身心健康；
�。�2）為丙方前往甲方實(shí)習單位對乙方進(jìn)行指導或管理提供方便，并對丙方實(shí)習指導教師到本單位的指導情況進(jìn)行考核，向丙方提供乙方實(shí)習的真實(shí)表現等信息；
�。�3）在乙方實(shí)習期間，配合丙方做好實(shí)習學(xué)生的管理工作，安排具有相應專(zhuān)業(yè)知識、技能或工作經(jīng)驗的人員對乙方實(shí)習進(jìn)行指導，并協(xié)助丙方對乙方進(jìn)行管理。在乙方實(shí)習結束時(shí)根據實(shí)習情況對乙方作出實(shí)習考核鑒定；
�。�4）加強對實(shí)習學(xué)生上崗前安全防護知識、崗位操作規程的培訓，落實(shí)安全防護措施，預防發(fā)生傷亡事故；
�。�5）為乙方提供必要的勞動(dòng)保護措施。乙方在甲方實(shí)習期間，如發(fā)生工傷事故，甲方依據國家有關(guān)工傷事故處理規定，按在職員工處理，丙方負責配合做好學(xué)生、家長(cháng)等各方工作。
�。ǘ┮曳降臋嗬土x務(wù)
1、乙方的權利：
�。�1）有權在協(xié)議規定的實(shí)習時(shí)間按照甲方安排的內容參加實(shí)習；
�。�2）在實(shí)習期間如發(fā)生工傷事故時(shí)有獲得賠償的權利；
�。�3）如果甲方安排的工作內容違法或有損乙方身心健康，乙方有權向甲方報告，直至終止在甲方的實(shí)習。
2、乙方的義務(wù)：
�。�1）實(shí)習期間，學(xué)生必須同時(shí)遵守實(shí)習單位的勞動(dòng)紀律和學(xué)校的各項規章制度。每天嚴格考勤，生病需持醫院病假單向實(shí)習單位辦理請假手續；因特殊原因需要回學(xué)校參加活動(dòng)，由學(xué)校出具公函，事先向實(shí)習單位辦理請假手續；若無(wú)故曠工，學(xué)校參照曠課的有關(guān)規定嚴肅處理；
�。�2）在實(shí)習期間認真做好崗位的本職工作，培養獨立工作能力，刻苦鍛煉和提高自己的業(yè)務(wù)技能，在頂崗實(shí)習的實(shí)踐中努力完成專(zhuān)業(yè)技能的學(xué)習任務(wù)；
�。�3）在實(shí)習期間，遵守甲方有關(guān)管理制度的規定，按時(shí)完成實(shí)習期間甲方交付的任務(wù)和工作，如有違反或造成甲方財物損失，按甲方規定處理；
�。�4）實(shí)習生要嚴格遵守學(xué)校有關(guān)安全方面的規定以及實(shí)習單位的安全生產(chǎn)規程，防止意外事故的發(fā)生。學(xué)生因違反實(shí)習紀律和安全規定造成自身傷害的由學(xué)生本人負責，造成他人傷害或給國家和單位造成經(jīng)濟損失的，由學(xué)生本人及家長(cháng)承擔相應的經(jīng)濟和法律責任。
�。�5）遵守學(xué)校關(guān)于頂崗實(shí)習的相應管理規定和要求，接受實(shí)習單位和學(xué)校的考核；
�。�6）在簽訂本協(xié)議時(shí)，應該將此情況向家長(cháng)匯報并征得家長(cháng)同意。
�。ㄈ┍降臋嗬土x務(wù)
1、丙方的權利：
�。�1）根據乙方在甲方的實(shí)習考核成績(jì)，決定是否給予乙方相應課程學(xué)分；
�。�2）有權在不影響甲方正常工作的`前提下，前往實(shí)習單位對乙方進(jìn)行指導或管理，有權向甲方了解學(xué)生的實(shí)習情況。
2、丙方的義務(wù)：
�。�1）對乙方在甲方的實(shí)習給予充分的配合，做好實(shí)習學(xué)生實(shí)習前的動(dòng)員與培訓工作、實(shí)習中的聯(lián)絡(luò )、檢查、協(xié)調工作，實(shí)習后的考核和其他工作；
�。�2）對乙方實(shí)習期間的行為予以監督和管理，以確保乙方遵守本協(xié)議及甲方的規章制度；
�。�3）在乙方違約的情況下，丙方有責任給予甲方積極、充分的配合，以便甲方追究乙方的違約行為。
三、保密約定
協(xié)議三方都有義務(wù)為三方中的任何一方保守法律規定的相關(guān)的秘密，尤其是要對甲方的經(jīng)營(yíng)管理和知識產(chǎn)權類(lèi)信息進(jìn)行保密，若有違反，依據相關(guān)法律處理。
四、協(xié)議的終止與解除
1、協(xié)議期滿(mǎn)自然終止。
2、因協(xié)議期限屆滿(mǎn)以外的其他原因而造成協(xié)議提前終止時(shí)，甲乙丙三方均應提前_____天書(shū)面通知其他二方。
3、乙方違反本協(xié)議有關(guān)乙方義務(wù)第三條的規定，甲方可提前終止本協(xié)議，但應通知丙方并說(shuō)明原因，乙方應承擔甲方由此所遭受的損失。
五、補充條款
�。�1）甲方支付乙方實(shí)習報酬________元/月；
�。�2）_____________________________________________；
�。�3）_____________________________________________。
實(shí)習指導費等內容可作為補充條款添加，其他未盡事宜由三方及時(shí)協(xié)商解決。
六、協(xié)議的生效
本協(xié)議一式三份，由甲方、乙方和丙方各執一份，經(jīng)三方合法授權代表簽署后生效。
本協(xié)議生效后，對甲乙丙各方都具有法律的約束力。本協(xié)議是協(xié)議三方通過(guò)對各種問(wèn)題的研究、討論，經(jīng)過(guò)友好協(xié)商達成共識后三方同意簽署的；任何一方對此協(xié)議內容進(jìn)行任何修正或改動(dòng)，都應經(jīng)過(guò)三方書(shū)面確認后方始生效。
甲方（蓋章）：________
甲方代表（簽字）：________
_______年_____月_____日
乙方（簽字）：________
乙方家長(cháng)（簽字）：________
_______年_____月_____日
丙方（蓋章）：________
丙方代表（簽字）：________
_______年_____月_____日
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