工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)匯編15篇
在現在社會(huì ),協(xié)議起到的作用越來(lái)越大,協(xié)議的簽訂是雙方或數方之間權利義務(wù)的最好規范。協(xié)議到底怎么寫(xiě)才合適呢?下面是小編收集整理的工傷死亡賠償協(xié)議書(shū),供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)1
甲方:
乙方: (系死者 之妻),身份證號碼:
(系死者 之子),身份證號碼:
(系死者 之父),身份證號碼:
(系死者 之母),身份證號碼:
乙方 之夫 系甲方雇傭人員, 年 月 日在 工地工作中,因操作不慎自 墜落,經(jīng) 醫院搶救治療,最終因醫治無(wú)效于當日死亡。 ,男,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx,供養親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決 死亡善后事宜,甲、乙雙方依據有關(guān)法律法規,本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議:
1、賠償金額:
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬(wàn)元(不包括甲方已支付搶救費用),該費用包含甲方應依法支付的全部費用,包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用,雙方對該數據依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認,乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規定的各項權利,除上述費用外,乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補償費用。
2、付款方式和期限:
甲方于 年 月 日支付乙方全部 萬(wàn)元賠償金,支付方式為甲方將該款存入乙方 個(gè)人賬戶(hù),開(kāi)戶(hù)行為 銀行,由乙方向甲方出具收款憑據。乙方各位成員均同意該款支付方式,如由此引發(fā)分配爭議,概由乙方自行負責,與甲方無(wú)關(guān)。
3、違約責任:
(1)乙方收到款項后,乙方及其近親屬自愿放棄基于 工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議,否則乙方應無(wú)條件返還甲方支付的全部款項。
(2)因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
(3)乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),確認其為死者 的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議,系各方真實(shí)意思表示。
4、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權將爭議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執 一份,自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽字): 乙方簽字:
年 月 日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)2
甲方:
法定代表人:
職務(wù):
乙方:
身份證號碼:
乙方之子劉三系甲方單位的工人,因工作原因于20xx年8月7日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于20xx年8月7日死亡。__,男,__歲,身份證號碼:___,供養親屬及直系親屬身份情況:
父親:__,年齡:__歲,出生日期:__年__月__日,家庭住址:__ ;
母親:__,年齡:__歲,出生日期:__年__月__日,家庭住址:__ 。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》、《 省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規,現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利,自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省XX市,而應就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,則構成違約,應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元,支付方式為現金支付,乙方開(kāi)具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí),確認其為劉三的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內容,則構成違約,違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的,違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會(huì )裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方執一份。
甲方(蓋章):
簽訂時(shí)間:__年__月__日
乙方簽字:
簽訂時(shí)間:__年__月__日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)3
甲方:
乙方:
丙方:
馬宗果(身份證號xxx635)系乙方職員,于20xx年9月4日非因工死亡(醫院診斷為腦疝形成珠網(wǎng)膜下腦出血經(jīng)搶救無(wú)效死亡)。為妥善解決馬宗果死亡善后事宜,甲、乙雙方結合國家相關(guān)法律規定,本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成如下補償協(xié)議:
一、喪葬事宜:甲方負責處理死者喪葬的全部事宜(從太平間起到死者安葬完畢為止)。
二、補償金額:
1、太平間尸體存放及相關(guān)費用5400元(伍仟肆佰元整);火化及骨灰盒費用3080元;運尸費2300元(從神木縣醫院太平間到榆林殯儀館)。
2、喪葬費:?jiǎn)T工所在單位平均工資3個(gè)月的補助(3個(gè)月x1876元/月=5628元)。
3、一次性困難補助費:?jiǎn)T工所在單位平均工資12個(gè)月的補助(12月x1876元/月=元)。
4、家屬來(lái)回車(chē)費補貼:元(壹萬(wàn)零伍佰捌拾元整)。
5、家屬電話(huà)費補貼:500元(伍佰元整)。
6、發(fā)放未領(lǐng)月工資,金額為:
三、乙方已代付全部醫院費用、安排家屬賓館食宿費用,該款由乙方全部承擔(如甲方違反本協(xié)議,乙方有保留追討之權利)。
四、付款方式:乙方一次性支付給甲方現金元。
五、違約責任:
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。
六、見(jiàn)證條款:丙方見(jiàn)證雙方全面實(shí)際地履行補償協(xié)議
七、甲方負責補償款項合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由甲方負責,與乙方無(wú)關(guān)。
八、協(xié)議簽訂執行后,雙方再無(wú)其他任何爭議,任何一方不得反悔,不得以任何理由就馬宗果非因工死亡事件對乙方提起訴訟、仲裁,如甲方
跟非乙方提起訴訟、仲裁,乙方會(huì )積極配合甲方進(jìn)行訴訟、仲裁。
九、本協(xié)議一式陸份,甲乙丙雙方各執貳份。
甲方(簽名及手印):乙方(簽名及手印):
丙方(簽名及手印):
__________年_______月________日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)4
甲方:××xxx公司
法定代表人:××,職務(wù):××
乙方:
1、××,××之妻。身份證號碼:………。
2、××,××之子,身份證號碼:………。
3、××,××之父。身份證號碼:………。
4、××,××之母。身份證號碼:………。
乙方××之夫××系甲方工人,因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故,因醫治無(wú)效于xxxx年x月xx日死亡。xx,性別 , 歲,身份證號碼:xxxxxxxxxxxxxxx,供養親屬及直系親屬身份情況:
父親:xx,年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
母親:xx,年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
配偶:年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
子女:年齡:xx歲,出生日期:xxx年xx月xx日,家庭住址: ;
為妥善解決××死亡善后事宜,甲、乙雙方依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規,本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議:
一、賠償金額:
甲方向乙方支付各項賠償金共計 萬(wàn)元,該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應依法支付的全部費用,包括但不限于喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金等,雙方對該數據依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認,乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規定的各項權利,除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議,否則乙方應無(wú)條件返還甲方支付的全部款項。
二、付款方式和期限:
甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現金支付,乙方開(kāi)具收款收條。該款項在乙方的分配方式為:xxx人民幣 元,xxx人民幣 元,xxx人民幣 元,xxx人民幣 元,乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議,概由乙方自行負責,與甲方無(wú)關(guān)。
三、違約責任:
1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),確認其為xxx的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
四、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式 份,甲乙雙方各執 份,自雙方簽章之日起生效。
甲方(簽章): 乙方簽字:
年 月 日 年 月 日
附件:1.戶(hù)口簿復印件;2.父母配偶身份證復印件。
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)5
甲方:
乙方:
法定代表人:
職務(wù):
丙方:
身份證號碼:
甲方羅××之妻陳××系乙方工人,因工作原因于 年 月 日發(fā)生工傷事故,因醫治無(wú)效于 年 月 日死亡。為妥善解決陳××死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:
一、喪葬事宜:
甲、乙、丙三方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額:
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限:
年 月 日前支付倪××全部賠償金壹萬(wàn)元,支付羅××、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元;
年 月 日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
四、違約責任:
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔保條款:
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。
甲方簽字:
時(shí)間:
乙方簽字蓋章:
時(shí)間:
丙方簽字:
時(shí)間:
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)6
甲方:______________有限公司(用工企業(yè)名稱(chēng))
法定代表人:_________________委托代理人:_________________
乙方:______________,系受害人_______________之__________(寫(xiě)明與受害人的關(guān)系現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼:_________________
甲方單位職工_______________,因工作原因于_____________年__________月__________日在廠(chǎng)區內(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。_______________于_____________年__________月__________日生,供養親屬情況:
父親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
母親:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
妻子:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
子女:_________________年齡___________,出生日期___________,職業(yè)家庭住址___________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金_______________元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金_______________元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金_______________元;
四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自愿另行補償乙方_______________元。
上述一、二、三、四項合計人民幣_______________元;
四、付款方式和付款時(shí)間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:_________________(蓋印)委托代理人:_________________乙方:_________________
_____________年__________月__________日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)7
甲方:______。
乙方:________
______(身份證號碼:________)為甲方員工,________年__月____日在項目工地上發(fā)生工傷事故,經(jīng)醫院搶救無(wú)效后于______年____月____日死亡。為妥善解決死者的后續事宜,現依據《工傷保險條例》等法律法規的規定,甲乙雙方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則,經(jīng)雙方充分、友好協(xié)商,依法自愿達成如下協(xié)議:
一、甲乙雙方確認:
______發(fā)生受傷事故后死亡一事屬于工傷事故,甲方愿意承擔____工亡一事的賠償責任。
二、陽(yáng)登惠的供養親屬:
1、____,__,____族,________年__月__日出生,身份證號碼:______,住________。
2、____,__,____族,________年__月__日出生,身份證號碼:______,住________。
3、________/______保證已得到______的授權和認可,保證具有代表______作為權利主體的資格簽訂本協(xié)議。
三、乙方陳述和保證:
1、清楚自己在本協(xié)議中的權利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)了相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,清楚明白本協(xié)議相關(guān)條款的內容。
2、確認甲乙雙方在公平、平等、自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
3、保證乙方為死者的全部直系親屬,其中______為死者父親,______為死者配偶,不存在其他直系親屬,排除其他權利主體的存在。
4、本協(xié)議所涉及的補償是一次性終結賠償,以后因此事衍生任何的結果及法律糾紛亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。
四、賠償項目、金額:
1、除死者生前的搶救費用、治療費用,以及________年__月____日前的伙食費用外,甲方向乙方支付各項補償金共計人民幣______萬(wàn)元整(________元整),該費用包括但不限于《工傷保險條例》、《____省工傷保險條例》等法律法規規定的甲方依法應向乙方支付的全部費用,如喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金、精神損害撫慰金、死者所需化妝、火化、骨灰盒等費用、辦理喪葬事宜支出的交通費、食宿費、誤工費等其他合理費用以及出于人道主義的補償金。
除1確定的費用外,甲方不再向乙方支付任何其他費用,乙方也不得再向甲方主張其他任何費用。
2、甲方于____年____月____日已向乙方支付了人民幣______元整(______元整)。甲方于乙方提供死亡證明、火化證明、火化收費票據之日,向乙方一次性支付剩余款項人民幣______萬(wàn)元整(________萬(wàn)元整)。
3、上述款項的支付方式為轉賬支付,乙方指定接收款項的銀行信息如下:開(kāi)戶(hù)行:____銀行,戶(hù)名:____,賬號:________。甲方履行補償義務(wù)以銀行付款證明為依據。
4、上述款項的分配事宜由乙方自行負責,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān),甲方亦無(wú)權干涉。
五、權益轉讓?zhuān)?/strong>
鑒于甲方已為死者購買(mǎi)工傷保險。甲方向乙方支付各項補償金人民幣______萬(wàn)元后,視為乙方向社會(huì )保險申請工傷認定、申領(lǐng)工亡待遇等權益轉讓給了甲方。乙方不得再向社會(huì )保險主張任何權利,如乙方直接向社會(huì )保險主張工亡待遇的,社;鹬Ц兜南嚓P(guān)工亡待遇歸甲方所有。
六、違約責任:
1、乙方確認和保證作為簽約代表已取得死者所供養或直系親屬的授權,排除其他權利主體的存在。在甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)后,有其他權利主體向甲方主張補償或賠償權利的,甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項,并要求乙方承擔與甲方向乙方已支付金額等額的違約金。
2、甲方履行本協(xié)議約定的義務(wù)后,乙方及其近親屬有下列行為之一的,甲方有權要求乙方返還甲方已支付的補償款項,并要求乙方承擔
與甲方向乙方已支付金額等額的違約金:
A、就______工亡一事向媒體、網(wǎng)絡(luò )、行政或者主管部門(mén)發(fā)布消息、投訴或者信訪(fǎng);
B、就______工亡一事通過(guò)信訪(fǎng)、仲裁、訴訟等形式向甲方提出任何補償或賠償要求;
C、在甲方住所或甲方______處靜坐、喧鬧或者鬧事。
七、爭議解決:
未盡事宜,甲乙雙方另行協(xié)商解決,如協(xié)商不成的,任何一方均可向甲方所在地的人民法院提起訴訟。
八、其他:
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。
甲方:__________有限公司
年 月 日
乙方:
年 月 日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)8
甲方:XX有限公司
法定代表人:XXX
委托代理人:XXX
乙方:XXX,系受害人XXX之(夫)妻或其他第二順序繼承人。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托處理XXX死亡的相關(guān)善后事宜。乙方居民身份證號碼:XXX
甲方單位職工XXX,因工作原因于X年X月X日在某處受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。XXX于X年X月X日生,供養親屬情況:
妻子:姓名XXX出生日期:
家庭住址:
長(cháng)(次)子(女):姓名XXX出生日期:
家庭住址:
父(母):姓名XXX出生日期:
家庭住址:
為妥善處理XXX因公死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規,現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題雙方在平等協(xié)商的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金XXX元;
二、甲方一次性賠償死亡補助金XXX元;
三、供養親屬(子女不滿(mǎn)18歲,父母為無(wú)收入或者已辦理退職、退休)一次性補償費用XXX元;
四、其他費用:在上述款項基礎上,甲方自愿另行一次性賠償乙方供養親屬補助金XXX元。
上述一、二、三、四項合計人民幣XXX元(大寫(xiě)人民幣XXX元整);
四、上述款項于X年X月X日一次性支付與乙方XXX名下XX銀行賬號:XXX
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執兩份,公安機關(guān)留存四份。
甲方:(簽章)
委托代理人:
乙方:(捺。
身份證號:
見(jiàn)證人:(注明與受害人之間的關(guān)系)
X年X月X日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)9
甲方:___________________身份證號碼:___________________
委托代理人:___________________
乙方:___________________系受害人之___________________身份證號碼:___________________
丙方:___________________身份證號碼:___________________
現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼:___________________
于_____________年_____________月_____________日意外受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。于_____________年_____________月_____________日生,供養親屬情況:
父親:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
母親:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
妻子:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
子女:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
子女:_____________年齡_____________職業(yè)_____________住址_____________
為妥善處理死亡的善后事宜,依據有關(guān)法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、喪葬事宜
甲、乙雙方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需救治費用由甲方支付,所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由甲方支付。)
二、賠償金額:
甲方向乙方之(所有親屬姓名)支付賠償金貳拾貳萬(wàn)圓整。除承擔上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何費用。
三、付款期限
雙方簽字蓋章后,甲方一次性支付乙方現金貳拾貳萬(wàn)圓整
四、違約責任:
1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付余款,并有權要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、見(jiàn)證條款:
丙方見(jiàn)證雙方全面實(shí)際地履行賠償協(xié)議
六、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān)。
七、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。
八、本協(xié)議一式三份,甲乙丙雙方各執一份。
甲方:(蓋印)乙方:丙方:
委托代理人:
__________年_______月________日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)10
甲方:_____________工程有限公司
法定代表人:_____________,職務(wù):經(jīng)理
乙方:_____________,劉三之父,身份證號碼:_____________
_____________,劉三之母,身份證號碼:_____________
乙方之子劉三系甲方單位的工人,因工作原因于_____________年_____________月_____________日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于_____________年_____________月_____________日死亡。劉三,男,19歲,身份證號碼:_____________,供養親屬及直系親屬身份情況:
父親:_____________,年齡:50歲,出生日期:1958年12月14日,家庭住址:_____________;
母親:_____________,年齡:45歲,出生日期:1963年4月22日,家庭住址:_____________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規,現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利,自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省____________市,而應就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,則構成違約,應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于_____________年_____________月_____________日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元,支付方式為現金支付,乙方開(kāi)具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí),確認其為劉三的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內容,則構成違約,違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的,違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會(huì )裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方執一份。
甲方(蓋章):_____________
乙方簽字:_____________
簽訂時(shí)間:_____________年_____________月_____________日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)11
甲方:
乙方:______,系受害人父親,身份證號:______________
______,系受害人妻子,身份證號:______________
受害人_________ ,男,_____年_____月_____日出生,身份證號:______________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時(shí)送往_______醫院因搶救無(wú)效于當日死亡,F乙方受受害人供養的全體親屬委托___________(特別授權)處理_________死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著(zhù)平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據《工傷保險條例》等法律法規的規定,達成如下協(xié)議:
一、本次事件,就乙方親屬_________的死亡后果,甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養親屬):
父親:______,出生日期______,職業(yè)______, 家庭住址______,身份證號______;
母親:______,出生日期______,職業(yè)______, 家庭住址______,身份證號______;
妻子:______,出生日期______,職業(yè)______, 家庭住址______,身份證號______;
女兒:______,出生日期______,職業(yè)______, 家庭住址______,身份證號______;
兒子:______,出生日期______,職業(yè)______, 家庭住址______,身份證號______。
乙方承諾已得到所有_________供養親屬的特別授權及認可,保證具有代表所有賠償權利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎上簽訂本協(xié)議。
第三條 賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫(xiě)_________元整(小寫(xiě)_________元),該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應支付的全部費用,包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外,甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運尸以及處理后事過(guò)程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用,均有乙方自行承擔。
第四條 付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后____日內,由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定______銀行賬戶(hù),賬號為_(kāi)________。
第五條 賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān),甲方亦無(wú)權干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_________所有供養親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結,排除其他權利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過(guò)任何渠道再次重復主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò )、政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內負責消除記者因不實(shí)報道導致的不良影響。
4、受害人_________尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
第六條 違約責任
1、甲方遲延付款的,乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣 伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的,應當向對方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者_________關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶(hù)口本、戶(hù)籍證明、公安機關(guān)的證明等),并需在甲方將原件及復印件核對無(wú)異后在復印件上注明為乙方提供,并保證其真實(shí)性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實(shí)際情況的基礎上形成的,各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示,不存在違背法律規定的情形,同時(shí),雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規定。
2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。
(以下無(wú)正文)
甲方:
乙方:
_____年_____月_____日
協(xié)議簽訂地:
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)12
甲方:
法定代表人:
委托代理人:
乙方: ,系受害人 之 (寫(xiě)明與受害人的'關(guān)系)。
現乙方受受害人供養的全體親屬委托(特別授權)處理 死亡的相關(guān)善后事宜。居民身份證號碼:
甲方單位員工 ,因工作原因于 年 月 日在廠(chǎng)區內(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。其供養親屬情況:
父親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
母親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
妻子:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
子女:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
為妥善處理 死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規,現甲乙雙方就賠償,雙方在平等協(xié)商的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方賠償乙方喪葬補助金: 元;
二、甲方一次性賠償乙方供養親屬補助金 元;
三、甲方一次性賠償死亡補助金 元;
四、其他費用。在上述款項基礎上,甲方自愿另行補償乙方 元。
上述一、二、三、四項合計人民幣元 元。
四、付款方式和付款時(shí)間;
五、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭議,任何一方不得反悔。
甲方:(蓋。 乙方:
委托代理人: 電話(huà):
電話(huà):
年 月 日 年 月 日
附:1、賠償法律依據
賠償法律依據
依據:20xx年4月27日中華人民共和國國務(wù)院令第375號公布 根據20xx年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險條例〉的決定》修訂
第三章 工傷認定
第十四條 職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
。ㄒ唬┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內,因工作原因受到事故傷害的;
。ǘ┕ぷ鲿r(shí)間前后在工作場(chǎng)所內,從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
。ㄈ┰诠ぷ鲿r(shí)間和工作場(chǎng)所內,因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
。ㄋ模┗悸殬I(yè)病的;
。ㄎ澹┮蚬ね獬銎陂g,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
。┰谏舷掳嗤局,受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的;
。ㄆ撸┓、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
第五章 工傷保險待遇
第三十九條 職工因工死亡,其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金:
。ㄒ唬﹩试嵫a助金為6個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均工資;
。ǘ┕B親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標準為:配偶每月40%,其他親屬每人每月30%,孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)規定;
。ㄈ┮淮涡怨ね鲅a助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
第七章 法律責任
第六十二條 用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的,由社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期參加,補繳應當繳納的工傷保險費,并自欠繳之日起,按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的,處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。
依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的,由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后,由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發(fā)生的費用。
賠償金額計算標準
1、甲方賠償乙方喪葬補助金:20xx年重慶市建筑行業(yè)月職均工資2334、5X6個(gè)月=14007元
2、供養親屬撫恤金:孩子(19歲—6歲)年X12個(gè)月X5500元月工資X0、3系數=237600元;老人是5年X12個(gè)月x2人X5500元月工資X0、3系數=198000元,
合計:435600元
3、一次性工亡補助金:20xx年全國城鎮人均可支配收入19109元X20年=382180元
4、以上合計:甲方賠償乙方喪葬補助金14007元+供養親屬撫恤金435600元+一次性工亡補助金382180元=831787元。
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)13
甲方:廣州市___工程有限公司
法定代表人:___,職務(wù):經(jīng)理
乙方:劉__,劉三之父,身份證號碼:______________
黃__,劉三之母,身份證號碼:______________
乙方之子劉三系甲方單位的工人,因工作原因于20__年8月7日發(fā)生工傷事故,經(jīng)搶救無(wú)效于20__年8月7日死亡。劉三,男,19歲,身份證號碼:410721___2173015,供養親屬及直系親屬身份情況:
父親:劉__,年齡:50歲,出生日期:1958年12月14日,家庭住址:______________;
母親:黃__,年齡:45歲,出生日期:1963年4月22日,家庭住址:______________。
為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜,依據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關(guān)法律法規,現甲、乙雙方就賠償問(wèn)題,在平等協(xié)商、互諒互讓的基礎上,自愿達成如下協(xié)議:
一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整),除上述費用外,乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。
二、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議,乙方收到甲方叁拾伍萬(wàn)壹仟元工傷賠償款之日起,甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭,乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利,自愿放棄基于劉三工傷死亡所產(chǎn)生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。
乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省__市,而應就地在殯儀館進(jìn)行火化處理;如乙方違反上述約定,則構成違約,應承擔相應法律責任。
三、付款方式和付款時(shí)間
甲方于20__年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬(wàn)壹仟元,支付方式為現金支付,乙方開(kāi)具收款收條。
四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān)。
五、乙方保證在簽署并協(xié)議時(shí),確認其為劉三的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權及認可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。
六、違約責任
1、任何一方違反本協(xié)議約定內容,則構成違約,違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)壹仟元整)作為違約金。
2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的,違約方應向守約方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
七、爭議解決
甲、乙雙方如發(fā)生爭議,應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會(huì )裁決。
八、其他
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執兩份,乙方執一份。
甲方(蓋章):______________
乙方簽字:______________
簽訂時(shí)間:_____年__月___日
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)14
1、甲方:1、羅××,陳××之子。
2、羅××,陳××之夫。身份證號碼:………。
3、倪××,陳××之母。
乙方:××有限責任公司
法定代表人:洪××,職務(wù):××。
丙方:洪××,身份證號碼:………。
甲方羅××之妻陳××系乙方工人,因工作原因于20xx年6月21日發(fā)生工傷事故,因醫治無(wú)效于20xx年6月22日死亡。為妥善解決陳天珍死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:
一、喪葬事宜:
甲、乙、丙三方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。(全部救治費用已由乙方支付。)
二、賠償金額:
乙方向甲方之倪××支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅××、羅××支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔上述費用外,甲方不得再向乙方主張任何費用。
三、付款期限:
20xx年6月30日前支付倪××全部賠償金壹萬(wàn)元,支付羅××、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元;20xx年5月21日前支付羅××、羅××剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
四、違約責任:
1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。
五、擔保條款:
丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔保。
甲方簽字:
時(shí)間:
乙方簽字蓋章:
時(shí)間:
丙方簽字:
時(shí)間:
工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)15
甲方:____________
實(shí)際施工負責人:____________
乙方(死者配偶):姓名______,性別___,民族___,___年___月___日生,通信地址:_______________。身份證號:_______________。
死者父親:____________
死者母親:____________
死者兒子:____________
死者女兒:____________
經(jīng)雙方自愿協(xié)商,達成如下協(xié)議:
一、乙方承諾,是死者的全體被繼承人或接受全體被繼承人委托。有權處理死者的相關(guān)善后事宜。
二甲方單位員工,因工作原因于___年___月___日在廠(chǎng)區內(或其他起點(diǎn))受傷,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
三、甲方基于雇主責任和人道考慮,___年___月___日一次性向乙方支付各項經(jīng)濟補償賠償款共計人民幣元,大寫(xiě)____________元。
四、乙方負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭議,概由乙方負責,與甲方無(wú)關(guān)。
六、本協(xié)議一式二份,雙方簽字蓋章后生效,甲方保存一份,乙方保存一份。
甲方:____________
乙方(死者父母配偶子女簽字):____________
___年___月___日
附:甲方營(yíng)業(yè)執照。乙方身份證、醫院診斷證明書(shū)、法醫鑒定書(shū)。(均為復印件),乙方不能當場(chǎng)簽字人員的授權委托書(shū)。
授權委托書(shū)
委托人姓名(死者配偶)……(寫(xiě)明姓名等基本情況)。
死者父親:____________
死者母親:____________
死者兒子:____________
死者女兒:____________
受委托人姓名B……(寫(xiě)明姓名等基本情況)。
現委托B在我與一案中,作為我們的委托代理人參加調解及簽訂”工傷意外死亡補償賠償協(xié)議書(shū)”。
委托權限如下:
全權代理、特別授權代理。代為放棄、承認、變更調解請求、簽訂補償賠償協(xié)議書(shū)。領(lǐng)取補償賠償款項。
委托人:____________
___年___月___日
受托人:____________
___年___月___日
附:委托人、受托人身份證復印件。
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