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手術(shù)免責協(xié)議書(shū)范本（精選5篇）
在不斷進(jìn)步的時(shí)代，協(xié)議書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，協(xié)議書(shū)能夠成為雙方當事人的合法依據。協(xié)議書(shū)到底怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編為大家整理的手術(shù)免責協(xié)議書(shū)范本（精選5篇），希望對大家有所幫助。
手術(shù)免責協(xié)議書(shū)1
科別：_____________
床號：_____________
住院號：___________
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
入院日期：_________
手術(shù)日期：_________
術(shù)前診斷：手術(shù)必要性。
擬施手術(shù)：_________。
麻醉方式：_________。
術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生以下并發(fā)癥，特向家屬說(shuō)明。
1、麻醉意外。
2、術(shù)中可能出現的意外及并發(fā)癥。
�。�1）術(shù)中出血，嚴重者休克乃至死亡。
�。�2）誤傷病變部位周?chē)K器（實(shí)、空腔臟器）。
�。�3）術(shù)中發(fā)現異常情況，如病變?yōu)槟[瘤，大血管及周?chē)K器損傷，腹內粘連嚴重需要中轉開(kāi)腹。
3、術(shù)后可能出現的并發(fā)癥。
�。�1）戳孔感染。
�。�2）術(shù)后腹腔內出血，必要時(shí)輸血或二次手術(shù)。
�。�3）膽漏、腸瘺等。
�。�4）粘連性腸梗塞。
4、術(shù)中術(shù)后誘發(fā)隱匿性疾病。
5、其他。
以上并發(fā)癥均可在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生，重者危及生命，甚至死亡，如出現上述并發(fā)癥，望患者及家屬予以諒解，協(xié)助治療。如同意手術(shù)，請簽字，立此為據。
家屬簽名及與病人關(guān)系：_______ 意見(jiàn)：___________
病員簽名：___________________ 意見(jiàn)：____________
醫師簽名：___________________
手術(shù)免責協(xié)議書(shū)2
姓名： 性別： 年齡：
電話(huà)： 住址：
手術(shù)名稱(chēng)： 日期：
�。ㄒ唬┯捎诟魅藢徝烙^(guān)的不同，醫師雖盡了最大努力，仍會(huì )不能滿(mǎn)足各自的要求，也可能出現不理想及并發(fā)癥，有時(shí)需要再次手術(shù)修整，患者應理解與認可。
�。ǘ┗颊呤苄g(shù)部位的腫脹恢復期，輕者1-3個(gè)月，重者半年以上。同樣，受術(shù)部位的'瘢痕的增生與恢復也需要3個(gè)月或半年以上。在此期間手術(shù)效果無(wú)可比性。
�。ㄈ┚癞惓�、瘢痕體質(zhì)等患者不宜手術(shù)，隱瞞病史而由此出現異常，術(shù)者概不負責。
�。ㄋ模┟廊菔中g(shù)中應用的硅橡膠等組織代用品可能會(huì )出現排異反應，該情況醫師與患者難以預測，是患者本人體質(zhì)差異所致，與手術(shù)無(wú)關(guān)，患者應及時(shí)就醫，不能以此無(wú)故糾纏。
�。ㄎ澹┟廊菔中g(shù)前后必須照像存檔，醫師有權做手術(shù)交流及資料刊用。
�。┰擁検中g(shù)的特殊說(shuō)明：（寫(xiě)明該手術(shù)可能發(fā)生的一切并發(fā)癥）
�。ㄆ撸┥鲜鲋T項條款及該手術(shù)的特殊說(shuō)明，患者本人（包括家屬）已仔細研究，其危險、及意外并發(fā)癥已詳知并認可，經(jīng)慎重考慮，自愿接受該項手術(shù)并承擔一定風(fēng)險。
患者或家屬簽字：
醫生簽字：
日期：
手術(shù)免責協(xié)議書(shū)3
手術(shù)動(dòng)物名：
品種：
價(jià)格：
需要手術(shù)的名稱(chēng)：
手術(shù)時(shí)間：
主刀醫生：
一、手術(shù)過(guò)程中可能出現的意外
由于各種動(dòng)物的體質(zhì)存在不同的情況，而特別是生病動(dòng)物的體質(zhì)特殊。少數動(dòng)物具有特殊的敏感體質(zhì)。手術(shù)前手術(shù)中可能遇到相應的問(wèn)題，出現相應的風(fēng)險，如麻醉意外，心臟停跳、術(shù)后出血休克死亡、各類(lèi)感染造成死亡，過(guò)敏造成的死亡等。有些風(fēng)險現在只是有預防和治療的方法，但完全避免是不可能的，總之手術(shù)是存在一定風(fēng)險。
現就剖腹產(chǎn)手術(shù)需要強調的是：
1.麻醉意外，過(guò)敏可能造成心跳呼吸驟停，需要搶救甚至出現死亡。
2.術(shù)中術(shù)后引起出血，甚至引起大出血而導致出血性休克以及死亡。
3.由于各種病史（心臟病等），導致手術(shù)過(guò)程中的'休克以及死亡。
4.各種藥物過(guò)敏導致手術(shù)過(guò)程中休克以及死亡。
5.重大臟器衰竭，導致休克死亡。
6.水和電解質(zhì)紊亂造成休克死亡。
7.術(shù)后護理不當，造成嚴重感染，最后導致死亡。
8.由于手術(shù)過(guò)程中的需要，可能造成某些器官功能喪失（不孕等）
9.由于難產(chǎn)合并其他嚴重感染，不宜做手術(shù)，而犬主人強烈要求做，最后造成死亡者。
10.手術(shù)過(guò)程中由于醫生重大失誤造成死亡。
二、雙方承擔的責任
由于上述各種原因會(huì )造成嚴重的后果，現就醫院和犬主人承擔的責任描述如下：
1.犬主人應承擔所有的醫療費用。
3如出現第十條所述情況的：手術(shù)過(guò)程中由于醫生重大失誤（用藥錯誤等）造成死亡。醫院按犬價(jià)格的120％給于犬主人賠償。
4.如出現如第一條、第二條、第三條、第四條、第五條、第六條所述情況導致手術(shù)中斷，且病犬在24小時(shí)死亡的。醫院按犬價(jià)的20％給予犬主人賠償。其他由犬主人自行承擔。
5.如出現如第七條、第八條、地九條所述情況的，醫院不承擔任何責任。由犬主人自己承擔。
6.無(wú)論何種原因造成手術(shù)后72小時(shí)后死亡的，醫院按犬價(jià)格15％給予犬主人賠償。
犬主人蓋章（簽字）：_________ 醫院蓋章（簽字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
簽訂地點(diǎn)：_____________ 簽訂地點(diǎn)：_____________
手術(shù)免責協(xié)議書(shū)4
姓名：年 齡：
生 育 史：繼往病史：
藥物過(guò)敏史：術(shù)前診斷：
全身麻醉下人工流產(chǎn)術(shù)（無(wú)痛人流）是對孕10周以?xún)鹊娜焉锊捎萌斯ち鳟a(chǎn)的方法結合麻醉技術(shù)終止妊娠的手術(shù)，是婦女在意外懷孕后的一種補救措施，該項技術(shù)雖可終止妊娠、減輕受術(shù)者手術(shù)手術(shù)時(shí)的疼痛，但現有的'醫療技術(shù)手段不能完全避免，在無(wú)痛人流術(shù)中、術(shù)后發(fā)生相應的少數并發(fā)癥和極少數病人可能出現手術(shù)、麻醉意外風(fēng)險。
一、無(wú)痛人流術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥有：
1、 人工流產(chǎn)并發(fā)癥：術(shù)中可能出現出血較多、流產(chǎn)不全、感染、人流綜合癥、子宮穿孔成術(shù)后陰道不規則出血、月經(jīng)異常、閉經(jīng)、繼發(fā)不孕等。
2、 麻醉并發(fā)癥：麻醉意外（呼吸、心跳驟停，藥物過(guò)敏性休克，心肝腎等臟器嚴重損害）。
3、 術(shù)中、術(shù)后出現惡心、嘔吐，偶爾導致窒息。
4、 術(shù)后病人躁動(dòng)，蘇醒延遲。
5、 其它難以預料的手術(shù)和麻醉并發(fā)癥。
二、為了減少麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，要求您須做到如下幾點(diǎn)：
1、 請您在術(shù)前禁食6小時(shí)、禁飲4小時(shí)。
2、 如實(shí)提供相關(guān)病史，包括有無(wú)嚴重器質(zhì)性疾病等。
三、術(shù)后注意事項：
1、術(shù)后病人達到離院標準后方可在家屬陪同下離院。
2、麻醉后24小時(shí)內不飲酒、不駕車(chē)、不登高、不操作復雜儀器。
3、麻醉后3小時(shí)內不宜進(jìn)食，哺乳期婦女麻醉后6小時(shí)不得哺乳。
4、麻醉只能使手術(shù)中患者舒適無(wú)痛，但不能保證人工流產(chǎn)術(shù)后極少數人可能出現的術(shù)后宮縮痛。
5、 其它：
本人自愿要求進(jìn)行無(wú)痛人流術(shù)，對手術(shù)中可能出現的并發(fā)癥和意外情況表示理解，并愿意承擔無(wú)痛人流術(shù)所增加的醫療費用。
患者和（或）家屬簽字： 醫生（婦產(chǎn)科或麻醉科）簽字：
日 期： 日 期：
手術(shù)免責協(xié)議書(shū)5
患者姓名________性別______年齡______ 住址_______ ____________
人工流產(chǎn)是孕早期人為終止妊娠的`一種方法，屬宮腔操作，在實(shí)施過(guò)程中可能會(huì )出現下列并發(fā)癥，且與個(gè)體因素有關(guān)，其中宮頸宮腔粘連的發(fā)生率可達0.91%~1.87%，宮頸宮腔粘連的后果可引起閉經(jīng)或月經(jīng)量減少、周期性腹痛、子宮內膜異位癥、繼發(fā)性不孕與妊娠異常（如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內等）。
1、人工流產(chǎn)綜合癥：常在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生，癥狀可輕可重，表現為惡心、嘔吐、頭昏、心慌、面色蒼白、出冷汗，重者發(fā)生休克。
2、宮腔組織殘留：如妊娠天數少，著(zhù)床晚或位于宮角，引起漏吸。子宮位置、形態(tài)、性質(zhì)發(fā)生改變或多次人流、藥流、疤痕子宮，使操作帶來(lái)一定困難，即可造成組織殘留，如組織殘留可影響子宮收縮致出血，感染等，須再次刮宮。
3、子宮吸孔、子宮破裂、大出血，必要時(shí)切除子宮。發(fā)生子宮畸形、疤痕子宮、哺乳期受孕，多次宮腔操作史者，子宮位置特殊或其他原因也有可能發(fā)生。
4、大出血：子宮肌瘤合并妊娠，畸形子宮，宮腔組織殘留過(guò)多過(guò)大發(fā)生機化，過(guò)期流產(chǎn)，葡萄胎等在人流刮宮時(shí)均易引起大出血。
5、宮頸或宮腔粘連：人工流產(chǎn)為負壓吸引器操作，術(shù)中有可能損傷宮頸或宮腔內膜，有生殖器炎癥存在或術(shù)后感染，易發(fā)生。人流次數越多，發(fā)生率越高。
6、不孕癥：少數人流后出現月經(jīng)紊亂或發(fā)生宮頸宮腔粘連，內膜損傷過(guò)度，以及術(shù)后感染致子宮內膜炎、盆腔輸卵管炎性阻塞等則會(huì )引起不孕。
7、醫囑：
�。�1）注意休息，增加營(yíng)養。
�。�2）避孕、禁房事一個(gè)月。
�。�3）禁盆浴、游泳一個(gè)月。
�。�4）口服抗生素預防感染。
�。�5）在術(shù)后宜常規復診。
________上述情況，_______手術(shù)，請病人或家屬簽字____________。
電話(huà)：
家庭住址：
年 月 日
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