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項目合作協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2022-07-05 11:16:27 合作協(xié)議書(shū) 我要投稿

實(shí)用的項目合作協(xié)議書(shū)7篇

  在不斷進(jìn)步的社會(huì )中,協(xié)議使用的頻率越來(lái)越高,協(xié)議能夠成為雙方當事人的合法依據。那么相關(guān)的協(xié)議到底怎么寫(xiě)呢?下面是小編精心整理的項目合作協(xié)議書(shū)7篇,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

實(shí)用的項目合作協(xié)議書(shū)7篇

項目合作協(xié)議書(shū) 篇1

  甲方:中國xxx集團有限公司

  乙方:

  經(jīng)甲、乙雙方共同友好協(xié)商,就開(kāi)發(fā)xx省發(fā)改委【省發(fā)改備案文號】《 》開(kāi)發(fā)生產(chǎn),達成如下合作條款:

  一、重組公司:

  本協(xié)議簽訂后,由甲方負責全額投資(備注要求百億左右的項目)億人民幣,資金方核準后雙方重組項目公司董事會(huì ),改組公司股東(或重新成立項目公司),修改章程;甲方出任董事長(cháng)及財務(wù)總監。乙方出任常務(wù)副董事長(cháng)兼總經(jīng)理;董事會(huì )由5人組成,甲方委派3人,乙方委派2人;由甲方指定XXX先生/女士任董事長(cháng)。

  二、投資及股權額分配

  1、項目總投資為人民幣 億元,由甲方全額投資。

  2、股權分額分配為:甲方占70%,乙方占30%。中介機構由乙方另行承諾。

  3、甲、乙雙方約定,當開(kāi)發(fā)項目產(chǎn)生利潤的當年,每年從年稅后利潤中提取5%作為公司的兩金(公積金、公益金)。3%作為公司費用,其余作為歸還投資款處理。當甲方總投資資本收回后,按甲、乙雙方各持股份比例分配所得利潤。

  三、撥款方式:在開(kāi)發(fā)項目期間,按項目建設進(jìn)度計劃撥款,項目公司必須如實(shí)安排項目各項用款計劃,并報甲方審核。

  四、雙方責任:

  1、項目公司須提供用款還款計劃書(shū)。

  2、本協(xié)議簽訂后,甲方負責過(guò)境資金的相關(guān)手續。

  3、乙方負責接款銀行的結匯工作。

  五、監理方責任

  監理方由投資方委派,負責監管項目工程是否按合同條款規定進(jìn)展;在項目的建設、開(kāi)發(fā)中,是否有違規違紀違法行為,及直接影響項目開(kāi)發(fā)進(jìn)展的行為。如有違反上述規定,監理方上報集團公司核查確認后,有權終止本協(xié)議或停工停業(yè)進(jìn)行整治,必要時(shí)提交有關(guān)司法部門(mén)處理。

  六、不可抗力因素

  由于戰爭、國家政策重大更改及地震、臺風(fēng)、水災、火災以及其它不能預見(jiàn),并且對其發(fā)生的后果因不可抗力因素致使影響本協(xié)議履行,雙方都不屬違約。

  七、合作期限

  本協(xié)議有效期為長(cháng)期。在雙方合作期間,如甲、乙雙方發(fā)生經(jīng)濟糾紛,雙方友好協(xié)商解決;如協(xié)商無(wú)效時(shí),任何一方可向當地合同管理機關(guān)進(jìn)行仲裁。

  八、本協(xié)議未盡事宜,甲乙雙方另行簽訂補充協(xié)議,補充協(xié)議是本協(xié)議的附件,與本協(xié)議具有同等法律效力。

  九、本協(xié)議一式4份,甲乙雙方各執兩份。此協(xié)議與相關(guān)補充協(xié)議,具有同等的法律效力,甲乙各方自行存檔。

  甲方:中國xxx集團有限公司

  法定代表:

 。ê炚拢

  乙方:

  法定代表:

 。ê炚拢

   年 月 日

項目合作協(xié)議書(shū) 篇2

  甲方:_________

  乙方:_________

  甲乙雙方就洗浴、洗衣、開(kāi)水服務(wù)項目達成協(xié)議如下:

  1.甲乙雙方一致認為,在乙方安裝智能卡洗浴洗衣開(kāi)水管理控制系統是十分必要和有益的。

  2.甲方將為乙方安裝洗浴控制器____臺,智能卡洗衣機____臺,智能卡開(kāi)水器____臺。

  3.甲方負責設備的維修,保證設備的正常運行。

  4.乙方負責設備設施的日常管理、保養、保護、避免人為破壞,并保證水電的正常供應。

  5.設備出現故障時(shí),乙方應及時(shí)通知甲方維修。

  6.乙方負責按雙方協(xié)議規定的價(jià)格銷(xiāo)售專(zhuān)用卡。

  7.洗冤?洗衣、開(kāi)水專(zhuān)用卡售價(jià)____元,其中含押金____元,可消費金額____元,洗浴收費____元/分鐘,開(kāi)水收費____元/分鐘。

  8.售卡所收費用中,卡押金歸甲方所有,消費金額中____%歸甲方,____%歸乙方。

  9.其它未盡事宜由雙方協(xié)商解決。

  10.特別約定事項:___________________________

  甲方(簽字蓋章):________ 乙方(簽字蓋章):________

  ______年_______月________日 _______年______月_______日

項目合作協(xié)議書(shū) 篇3

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  為了合作順利完成______項目,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商簽訂協(xié)議如下:

  一、雙方的權利與義務(wù)

  1、甲方的權利與義務(wù)

  為乙方提供辦學(xué)資質(zhì),成立______金陵翻譯院培訓中心中學(xué)生部,限中學(xué)生培訓項目;為乙方提供______資質(zhì),成立______,代理______所能開(kāi)展的一切業(yè)務(wù);協(xié)助乙方組織師資以及教學(xué)場(chǎng)地安排;提供乙方報名培訓發(fā)票;甲方______同時(shí)作為乙方的報名點(diǎn),乙方承擔費用______萬(wàn)/年;在協(xié)議期間內,甲方不得與______其他機構進(jìn)行以上項目的合作;

  2、乙方的權利與義務(wù)

  以甲方的名義進(jìn)行項目宣傳,負責市場(chǎng)的策劃、宣傳、拓展以及培訓工作;承擔合作項目運作過(guò)程中的所有費用;在合同期內乙方不得和相關(guān)的外部培訓機構進(jìn)行單獨合作;甲方提供給乙方的發(fā)票必須由甲方指定的人員負責管理,同時(shí)承擔相應的報名咨詢(xún)及收費等工作。

  二、利益分配與支付方式

  甲方代表甲乙雙方收取咨詢(xún)費,咨詢(xún)費到達甲方帳戶(hù)后,乙方向甲方開(kāi)具收據支取合作項目收入的______%(已含各種稅金)。甲方向咨詢(xún)方提供發(fā)票。

  三、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

  四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

  五、本協(xié)議未盡事宜,雙方應本著(zhù)友好合作的原則協(xié)商解決。

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  ______年______月______日

項目合作協(xié)議書(shū) 篇4

  甲方:蘇州大學(xué)附屬第一醫院

  乙方:

  甲方到乙方處實(shí)地考察,了解到乙地目前缺乏完善的腦卒中篩查和防治體系,且乙地所在地區腦卒中防治任務(wù)重大,為響應國家衛生部關(guān)于逐步建立起以市、區為網(wǎng)絡(luò )的篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng),逐步完善區域腦卒中篩查與防治體系的要求,甲方從支持乙方腦卒中篩查與防治的角度對乙方建設給予支持。

  一、合作目的'

  建立蘇州市腦卒中篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng),初步建立起區域腦卒中篩查與防治體系,促進(jìn)蘇州市衛生事業(yè)的發(fā)展。

  二、合作范圍

  醫院管理、技術(shù)指導、人員培養、物資資助

  三、雙方權利和義務(wù)

  甲方:

  1、根據乙方要求,同意掛協(xié)作醫院的牌子,甲方有關(guān)領(lǐng)導應邀出席掛牌儀式。

  2、關(guān)注和指導乙方腦卒中篩查和防治建設,必要時(shí)委派人員協(xié)助醫院腦卒中篩查和防治工作。

  3、協(xié)助乙方提高腦卒中篩查和防治技術(shù)水平,定期或不定期派專(zhuān)家技術(shù)指導和幫助乙方進(jìn)行腦卒中篩查業(yè)務(wù),開(kāi)展新技術(shù)。

  4、為乙方培養腦卒中篩查和防治專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員,并努力促其達到獨立開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)的能力。

  5、乙方所派進(jìn)修人員有違法亂紀、不遵守規章制度者,甲方可拒絕培養。

  6、對乙方所屬地區的高危人群進(jìn)行腦卒中篩查和干預,接受乙方患者轉診。

  7、定期或不定期組織考核和工作督導。

  乙方:

  1、舉行協(xié)作醫院掛牌儀式。

  2、協(xié)助甲方做好腦卒中篩查工作,借助傳媒做好宣傳、報道工作,形成宣傳長(cháng)效機制。

  3、積極參加甲方組織的腦卒中篩查防治新技術(shù)的培訓,學(xué)習人員應符合甲方要求。

  4、協(xié)助甲方對所屬地區群眾做好高危人群腦卒中篩查工作,并進(jìn)行干預,建立相關(guān)數據庫

  并與甲方共享。

  5、接受甲方定期或不定期組織的考核與工作督導。

  四、附則

  1、本協(xié)議生效后雙方努力踐行協(xié)議書(shū)各項內容,期望得到顯著(zhù)成效。

  2、協(xié)議內容修改或變更需雙方協(xié)商。

  3、本協(xié)議未盡事宜雙方協(xié)商補充或另行文件。

  4、本協(xié)議自雙方簽字之日生效。

  5、本協(xié)議一式貳份,雙方各執一份。

  甲方:乙方:

  法定代表人:

  簽定日期:簽定日期:

項目合作協(xié)議書(shū) 篇5

  甲方:

  代表:

  地址:

  電話(huà):

  乙方:

  代表:

  地址:

  電話(huà):

  為發(fā)揮甲、乙雙方的資源及人才優(yōu)勢,共同開(kāi)拓造價(jià)咨詢(xún)及相關(guān)合作市場(chǎng),根據《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規定,本著(zhù)互利互惠共同發(fā)展的原則,經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商,簽訂如下合作協(xié)議。

  一、合作內容

  雙方約定共同進(jìn)行工程造價(jià)咨詢(xún)服務(wù)合作。

  二、合作方式

  1、經(jīng)甲方書(shū)面授權后,乙方可以使用甲方名義開(kāi)展合同談判、投標等開(kāi)拓造價(jià)咨詢(xún)市場(chǎng)的活動(dòng)。

  2、甲、乙雙方獨立開(kāi)展造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù),收益按約定比例分成。

  三、合作要求及費用標準

  1、對于需要投標的項目,由甲方進(jìn)行前期審核,確定可以參加投標后,由甲方配合乙方參加招投標工作。

  2、乙方在正式簽訂造價(jià)項目咨詢(xún)合同前,需報甲方審核及備案,經(jīng)甲方審核無(wú)異議后方可簽訂,合同正本由甲方保存,副本由乙方保存。

  3、乙方以甲方名義承攬業(yè)務(wù),業(yè)務(wù)實(shí)施由乙方組織,費用由乙方承擔。

 。1)若以“______”名義簽訂的項目合同,則乙方應繳納的管理費比例為合同總額的______%(含稅金),另行支付造價(jià)師蓋章費用______元/次,造價(jià)員蓋章費用______元/次。

 。2)若以“______”名義簽訂的項目合同,乙方應繳納的管理費比例為合同總額的______%(含稅金),另行支付造價(jià)師蓋章費用______元/次,造價(jià)員蓋章費用______元/次。

 。3)甲方在收到委托方支付的咨詢(xún)費并扣除上述費用后,通知乙方提供正式增值稅專(zhuān)用發(fā)票。甲方在收到乙方提供的發(fā)票后以轉賬或電匯的形式支付給乙方公司賬戶(hù)。

  4、乙方的日常經(jīng)營(yíng)管理、人員工資、社保等各項費用由乙方承擔。

  四、甲方責任

  1、協(xié)助乙方做好前期接待、項目考察和投標工作,費用由乙方自理。

  2、甲方應當對乙方實(shí)施的咨詢(xún)項目成果文件進(jìn)行審核,在成果文件上及時(shí)加蓋有關(guān)公章,造價(jià)師印章等。

  3、為乙方資金使用盡可能提供方便,不截留挪用乙方項目費用(乙方上交給甲方的管理費除外)。

  五、乙方責任

  1、乙方負責組織相關(guān)人員完成乙方所承攬的業(yè)務(wù),項目總負責人為:______,聯(lián)系電話(huà):______。

  2、乙方在出具審核報告咨詢(xún)項目成果文件前,應提前______天向甲方質(zhì)檢部門(mén)提交電子版及紙質(zhì)版審核,經(jīng)甲方審核后方可將電子版終稿提交委托方。

  3、接受甲方領(lǐng)導,在甲方授權內開(kāi)展工作,合同、協(xié)議要報甲方審批。作為合同實(shí)際執行人,乙方應承擔委托合同中約定的全部責任。

  4、重大事件必須及時(shí)向甲方匯報,不得擅自處理,若因違反本規定給甲方造成不良社會(huì )影響及經(jīng)濟損失,甲方有權終止本協(xié)議并要求乙方賠償相應的經(jīng)濟損失。

  5、認真組織好業(yè)務(wù)工作,要選派符合項目要求、業(yè)務(wù)能力強、遵守職業(yè)道德的技術(shù)人員,按照國家與各省市的有關(guān)文件和建設方的要求,精心組織、認真實(shí)施,圓滿(mǎn)完成委托工作。

  6、嚴格遵守甲方的各項管理制度,并按本協(xié)議約定支付甲方有關(guān)管理費,接受甲方的檢查工作。

  7、嚴格按國家法律、法規及地方建設主管部門(mén)的有關(guān)規定開(kāi)展工作,依法納稅,確保甲方不受損失,在合作協(xié)議期間,乙方人員所發(fā)生的傷亡事件、債權債務(wù)等其它事宜,均由乙方自行承擔全部責任。

  8、按甲方規定的資料管理制度,完成每一項業(yè)務(wù)的資料整理歸檔工作,及時(shí)交送甲方存檔。

  六、保密原則

  乙方和甲方均有義務(wù)履行保密義務(wù),未經(jīng)對方同意,不得向任何第三方披露或透露有關(guān)本協(xié)議內容項目下的任何信息。

  七、爭議解決

  協(xié)議有效期內,若雙方發(fā)生任何爭議,應本著(zhù)相互諒解、互惠互利的原則協(xié)商解決。如果協(xié)商不成,雙方可向______方所在地人民法院訴訟。

  八、其他

  1、未盡事宜雙方友好協(xié)商解決,并簽訂補充協(xié)議。

  2、本協(xié)議一式______份,雙方各執______份。

  甲方(簽章):

  代表人(簽字):

  ______年______月______日

  乙方(簽章):

  代表人(簽字):

  ______年______月______日

項目合作協(xié)議書(shū) 篇6

  甲方:XXX有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

  乙方:XXX有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  甲乙雙方根據中華人民共和國有關(guān)法律和法規,本著(zhù)優(yōu)勢互補、平等自愿、互利互惠、風(fēng)險共擔的原則,通過(guò)友好協(xié)商,就XXX醫院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫院)腫瘤治療中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)中心)等項目,達成如下協(xié)議。

  第一條:目的、形式、年限

  1、目的:甲乙雙方通過(guò)合作,充分發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢,達到提高社會(huì )效益和經(jīng)濟效益的目的。

  2、形式:①甲方將原甲方獨自投資的醫院腫瘤治療中心項目全權交由乙方經(jīng)營(yíng)管理,乙方按雙方約定返還該設備款項;②原乙方與醫院簽訂的除腫瘤治療中心以外的項目仍然由甲方全權經(jīng)營(yíng)管理與處置,乙方協(xié)助甲方辦理各項手續。

  3、協(xié)議期限:自20xx年3月31日至20xx年6月30日止。

  第二條:投資約定

  1、甲方投資:①甲方將已投入的腫瘤治療設備以色列氬氦刀和北京飛天TPS粒子治療系統交由使用,乙方按雙方約定返還該設備款項。②甲方原購進(jìn)仍然可用的耗材和藥品由乙方按市場(chǎng)價(jià)進(jìn)行收購,空調、車(chē)輛及其他辦公室設備另行協(xié)商。

  2、乙方投資:①投資中心所需的用于腫瘤治療所有運營(yíng)費用,并負責醫療市場(chǎng)的開(kāi)發(fā)與維護。②對外宣傳廣告及其他一切對外營(yíng)銷(xiāo)(義診等)活動(dòng)方案,包括醫院網(wǎng)站、電視宣傳、資料等所需的費用。③自本協(xié)議簽訂起醫院要求的新投資以及為發(fā)展本中心業(yè)務(wù)需要的設備的投資由乙方負責投資。

  第三條:項目獨占性

  中心為甲乙雙方在醫院唯一從事腫瘤診治專(zhuān)業(yè)的科室,主要開(kāi)展腫瘤的診斷、治療、康復等。甲乙雙方不得就本項目跟第三方合作。

  第四條:項目經(jīng)營(yíng)與管理

  1、中心由乙方全權管理與經(jīng)營(yíng)。

  2、乙方對醫療業(yè)務(wù)管理工作必須按照國家(地方)、軍隊(武警部隊)醫院的標

  準和要求執行,作為一個(gè)科室納入醫院的行政和質(zhì)量管理體系。

  3、乙方要嚴格執行國家有關(guān)法律法規、醫療操作規程和相關(guān)規章制度,文明行醫、合法經(jīng)營(yíng)。

  4、乙方根據實(shí)際需求聘請中心所需醫務(wù)人員,聘用人員必須具有相應專(zhuān)業(yè)學(xué)歷證書(shū)和資格證書(shū),所聘人員要及時(shí)報醫院主管部門(mén)審查備案。

  第五條:合作營(yíng)銷(xiāo)約定

  1、甲方充分利用自己的營(yíng)銷(xiāo)網(wǎng)絡(luò )進(jìn)行營(yíng)銷(xiāo),甲方介紹來(lái)的病人使用氬氦刀治療的,在扣除成本后,甲方分成80%,乙方分成20%。

  2、氬氦刀治療的成本包括:按原乙方與醫院簽訂的合同所上交的管理費、耗材費(氣體等)、醫生勞務(wù)費、管理人員費用(總體成本不得超過(guò)氬氦刀治療總收入的37%)。

  3、乙方將合作營(yíng)銷(xiāo)的分成按月返還給甲方。

  第六條:除腫瘤治療以外的其它病種治療的約定

  1、原乙方與醫院簽訂的除腫瘤治療中心以外的項目仍然由甲方全權經(jīng)營(yíng)管理與處置,乙方必須協(xié)助甲方辦理各項手續和運營(yíng)管理,否則視為乙方違約。

  2、腫瘤治療中心以外的病種收入款項,每月醫院返還到乙方的賬戶(hù)之后,甲乙雙方3個(gè)工作日內進(jìn)行核算后,匯入甲方指定的賬戶(hù)。

  第七條:財務(wù)管理與費用結算:

  1、醫院轉款匯入乙方賬號,財務(wù)由乙方派人管理。

  2、經(jīng)營(yíng)收入實(shí)行“當月結清”方式,每月20日前甲乙雙方核算上月的費用與分成,在收到醫院結算款五個(gè)工作日內匯到各方指定賬號。

  第八條:保密條款

  甲乙雙方對本協(xié)議負有保密責任,未經(jīng)另一方書(shū)面同意不得泄露給第三方,否則泄露方承擔相應的責任和損失。

  第九條:協(xié)議的修改、變更和解除

  1、對本協(xié)議及其附件的修改、變更與解除,須經(jīng)甲乙雙方簽署書(shū)面補充協(xié)議才能生效。

  2、由于不可抗力及部隊政策發(fā)生變化,致使協(xié)議內容無(wú)法履行,或雙方均認為合作終止的條件成立,經(jīng)協(xié)商可以終止合作。在沒(méi)有違約和沒(méi)有遭遇不可抗力的條件下,甲乙雙方均不得單方終止合作。

  3、由于一方的過(guò)失,造成本協(xié)議及其附件不能履行時(shí),由過(guò)失方承擔違約責任。

  4、違約處理:解除合同;違約賠付金為20萬(wàn)元;或者守約方按審計核定的損失向違約方索賠。

  第十條: 不可抗力

  由于戰爭、地震等自然災害和政策調整等不可抗力的原因,由雙方協(xié)商決定是否解除協(xié)議,或者延期履行協(xié)議。如遇部隊政策調整,不能履行協(xié)議時(shí),雙方必須無(wú)條件立即終止合作。

  第十一條:適用法律

  本協(xié)議受中華人民共和國法律的保護和管轄。

  第十二條:爭議和解釋

  凡因執行本協(xié)議所發(fā)生的與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議,甲乙雙方應通過(guò)友好協(xié)商解決,如果協(xié)商不能解決,應提交人民法院裁決。

  第十三條: 協(xié)議生效及其它

  1、本協(xié)議及其附件,經(jīng)甲乙雙方法定代表人或授權代表人簽字并蓋章后生效。

  2、本協(xié)議一式四份,甲、乙雙方各執兩份,具有同等效力。

  3、法人代表的更換或主體更名不影響本協(xié)議的正常執行。

  4、本協(xié)議未盡事宜,可另定補充協(xié)議,并與本協(xié)議具有同等法律效力。

  甲方(蓋章):

  法定代表人(簽字):

  日期:

  乙方(蓋章): 法定代表人(簽字): 日期:

項目合作協(xié)議書(shū) 篇7

  甲方:xxx評估公司

  乙方:xxxxx事務(wù)所

  為了合作順利完成xxx項目,經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商簽訂協(xié)議如下:

  一、雙方的權利與義務(wù)(據實(shí)修改)

  1、甲方的權利與義務(wù)

  1)為乙方提供辦學(xué)資質(zhì),成立南京金陵翻譯院培訓中心中學(xué)生部,限中學(xué)生培訓項目;

  2)為乙方提供出國留學(xué)服務(wù)資質(zhì),成立南京金陵翻譯院出國服務(wù)中心業(yè)務(wù)三部,代理出國服務(wù)中心所能開(kāi)展的一切業(yè)務(wù);

  3)協(xié)助乙方組織師資以及教學(xué)場(chǎng)地安排;

  4)提供乙方報名培訓發(fā)票;

  5)甲方南京書(shū)城培訓超市8號攤位同時(shí)作為乙方的報名點(diǎn),乙方承擔費用1萬(wàn)/年;

  6)在協(xié)議期間內,甲方不得與南京其他機構進(jìn)行以上項目的合作;

  2、乙方的權利與義務(wù)

  1)以甲方的名義進(jìn)行項目宣傳,負責市場(chǎng)的策劃、宣傳、拓展以及培訓工作;

  2)承擔合作項目運作過(guò)程中的所有費用;

  3)在合同期內乙方不得和相關(guān)的外部培訓機構進(jìn)行單獨合作;

  4)甲方提供給乙方的發(fā)票必須由甲方指定的人員負責管理,同時(shí)承擔相應的及收費等工作。

  二、利益分配與支付方式

  甲方代表甲乙雙方收取咨詢(xún)費,咨詢(xún)費到達甲方帳戶(hù)后,乙方向甲方開(kāi)具收據支取合作項目收入的xx%(已含各種稅金)。甲方向咨詢(xún)方提供發(fā)票。

  三、本協(xié)議自簽訂之日起生效。

  四、本協(xié)議一式兩份,雙方各執一份,具有同等法律效力。

  五、本協(xié)議未盡事宜,雙方應本著(zhù)友好合作的原則協(xié)商解決。

  甲方:

  乙方:

  代表:

  代表:

  地址:

  地址:

  郵政編碼:

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  電話(huà):

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  日期: 年 月 日

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