承攬加工合同范本（通用5篇）
在人們的法律意識不斷增強的社會(huì )，越來(lái)越多的場(chǎng)景和場(chǎng)合需要用到合同，簽訂合同是為了保障雙方的利益，避免不必要的爭端。合同有不同的類(lèi)型，當然也有不同的目的，下面是小編為大家整理的承攬加工合同范本（通用5篇），希望對大家有所幫助。
承攬加工合同范本1
認立合同雙方：
承攬方：
定作方：
定作方委托承攬方加工長(cháng)春——吉林高速公路長(cháng)春東出口一公里處單立柱三面廣告牌加固翻新擴大面積的工作，經(jīng)雙方充分協(xié)商，特訂立本合同，以便共同遵守。
第一條 加工 成品 編號 名稱(chēng) 規格 單位 數量
第二條 加工成品質(zhì)量要求：
第三條 原材料的提供辦法及規格、數量、質(zhì)量：
用定作方原材料完成工作。定作方應按合同規定的時(shí)間、數量、質(zhì)量、規格提供原材料。承攬方對定作方提供的原材料要按合同規定及時(shí)檢驗，不符合要求的，應立即通知作方調換或補齊。承攬方對定作方提供的原材料不得擅自更換，對物品不得偷換。
1.原材料等物品交（提）日期計算，雙方協(xié)商。
第四條 技術(shù)資料、圖紙 由承攬方提供
承攬方在依照定作方的要求進(jìn)行工作期間，發(fā)現圖紙或技術(shù)要求不合理，應當及時(shí)通知定作方；定作方應當在規定的時(shí)間內回復，提出修改意見(jiàn)。
2.承攬方對于承攬的工作，如果定作方要求保密，應當嚴格遵守，未經(jīng)定作方許可不得留存技術(shù)資料的復制品。
3.承攬方應當按規定日期提供技術(shù)資料、圖紙等。
第五條 總價(jià)款為 合同簽訂后，訂作商付給承攬方 元（即總價(jià)款的 %），在加工量達到 %，定作方付給承攬方 元（即總價(jià)款的 %），在加工量全部完成時(shí)，在定作方驗收合格后支付給承攬方 元（即總價(jià)款的 %），預留 元作為質(zhì)保金一年后付清。 （價(jià)款或酬金，按照國家或主管部門(mén)的規定執行，沒(méi)有規定的由當事人雙方商定。
第六條 驗收標準和方法
1.按照合同規定的質(zhì)量要求、圖紙和樣品作為驗收標準。
2.定作方應當按合同規定的期限驗收承攬方所完成的工作。驗收前承攬方應當向定作方提交必需的技術(shù)資料和有關(guān)質(zhì)量證明。對短期檢驗難以發(fā)現質(zhì)量缺陷的定作物或項目，應當由雙方協(xié)商。保證期限內發(fā)生問(wèn)題，除定作方使用、保管不當等原因而造成質(zhì)量問(wèn)題的以外，由承攬方負責修復或退換。
3.當事人雙方對承攬的定作物和項目質(zhì)量在檢驗中發(fā)生爭議時(shí)，可由法定質(zhì)量監督檢驗機構提供檢驗證明。
第七條 交貨的時(shí)間和地點(diǎn) 交貨地點(diǎn)為長(cháng)吉高速長(cháng)春東出口一公里處，時(shí)間為簽訂合同之日起計算30日。
交提定作物期限應當按照合同規定履行。任何一方要求提前或延期交（提）定作物，應當在事先與對方達成協(xié)議，并按協(xié)議執行。雙方另有約定的，按約定的方法計算。）
第八條 包裝要求及費用負擔
第九條 運輸辦法及費用負擔
第十條 結算方式及期限
第十一條 其它
�。ㄈ纾� .根據國家有關(guān)規定，定作方可向承攬方交付定金。定金數額由雙方協(xié)商確定。定作方不履行合同的，無(wú)權請求返還定金。承攬方不履行合同的，應當雙倍返還定金。2.根據國家有關(guān)規定，經(jīng)當事人雙方約定，定作方可向承攬方給付預付款。承攬方不履行合同的，除承擔違約責任外，必須如數返還預付款。定作方不履行合同的，可以把預付款抵作違約金和賠償金；有余款的可以請求返還。等等。）
第十二條 承攬方的違約責任
一、未按合同規定的質(zhì)量交付定作物或完成工作，定作方同意利用的，應當按質(zhì)論價(jià)，酌減酬金或價(jià)款；不同意利用的，應當負責修整或調換，并承擔逾期交付的責任；經(jīng)過(guò)修整或調換后，仍不符合合同規定的，定作方有權拒收，由此造成的損失由承攬方賠償。
二、交付定作物或完成工作的數量少于合同規定，定作方仍然需要的，應當照數補齊，補交部分按逾期交付處理；少交、遲交部分定作方不再需要的，承攬方應賠償定作方因此造成的損失。
三、未按合同規定包裝定作物，需返修或重新包裝的，應當負責返修或重新包裝，并承擔因此而支付的費用。定作方不要求返修或重新包裝而要求賠償損失的，承攬方應當償付定作方該不合格包裝物低于合格包裝物的價(jià)值部分。因包裝不符合合同規定造成定作物毀損、滅失的，由承攬方賠償損失。
四、逾期交付定作物（包括返修、更換、補交等），應當向定作方償付違約金＿＿元；（合同中無(wú)具體規定的，應當比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規定，按逾期交付部分的價(jià)款總額計算，向定作方償付違約金）以酬金計算的，每逾期一天，按逾期交付部分的酬金總額的千分之一償付違約金。未經(jīng)定作方同意，提前交付定作物，定作方有權拒收。
五、不能交付定作物或不能完成工作的，應當償付不能交付定作物或不能完成工作部分價(jià)款總值的＿＿％（30－50％的幅度）或酬金總額的＿＿％（30－50％幅度）違約金。
八、由于保管不善致使定作方提供的原材料、設備、包裝物及其它物品毀損、滅失的，應當償付定作方因此造成的損失。
九、未按合同規定的辦法和期限對定作方提供的原材料進(jìn)行檢驗、或經(jīng)檢驗發(fā)現原材料不符合要求而未按合同規定的期限通知定作方調換、補齊的，由承攬方對工作質(zhì)量、數量承擔責任。
十、擅自調換定作方提供的原材料或修理物的零部件，定作方有權拒收，在承方應當賠償定作方因此造成的損失。如定作方要求重作或重新修理，應當按定作方要求辦理，并承擔逾期交付的責任。
十一、在承攬方制作的過(guò)程中發(fā)生的任何損害及由于工作過(guò)程中發(fā)生的事故由承攬方負責。
第十三條定作方的違約責任
一、中途變更定作物的數量、規格、質(zhì)量或設計等，應當賠償承攬方因此造成的損失。
三、未按合同規定的時(shí)間和要求向承攬方提供原材料、技術(shù)資料、包裝物等或未完成必要的輔助工作和準備工作，承攬方有權解除合同，定作方應當賠償承攬方因此而造成的損失；承攬方不要求解除合同的`，除交付定作物的日期得以順延外，定作方應當償付承攬方停工待料的損失。
四、超過(guò)合同規定期限領(lǐng)取定作物的，除按本條第五款規定償付違約金外，還應當承擔承攬方實(shí)際支付的保管、保養費。定作方超過(guò)領(lǐng)取期限六個(gè)月不領(lǐng)取定作物的，承攬方有權將定作物變賣(mài)，所得價(jià)款在扣除報酬、保管、保養費后，退還給定作方；變賣(mài)定作物所得少于報酬、保管、保養費時(shí)，定作方還應補償不足部分；如定作物不能變賣(mài)，應當賠償承攬方的損失。
五、超過(guò)合同規定日期付款，應當比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規定向承攬方償付違約金；以酬金計算的，每逾期一天，按酬金總額的千分之一償付違約金。
六、無(wú)故拒絕接收定作物，應當賠償承攬方因此造成的損失及運輸部門(mén)的罰款。
七、變更交付定作物地點(diǎn)或接收單位（人），承擔因此而多支出的費用。
第十四條xxx在合同規定的履行期限內，由于不可抗力致使定作物或原滅失的，承攬方在取得合法證明后，可免予承擔違約責任，但應當采取積極措施，盡量減少損失，如在合同規定的履行期限以外發(fā)生的，不得免除責任，在定作方遲延接受或無(wú)故拒收期間發(fā)生的，定作方應當承擔責任，并賠償承攬方由此造成的損失。
第十五條糾紛的處理加工承攬合同發(fā)生糾紛時(shí)，當事人雙方應協(xié)商解決；協(xié)商不成時(shí)任何一方可向合同管理機關(guān)申請調解、仲裁，也可以直接向人民法院起訴。
本合同自＿＿年＿＿月＿＿日起生效，合同履行完畢即失效，本合同執行期間，雙方不得隨意變更和解除合同，合同如有未盡事宜，應由雙方共同協(xié)商，作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。本合同正本一式二份，定作方和承攬方各執一份；合同副本一式＿＿份，交＿＿（如經(jīng)鑒證或公證，則應送鑒證機關(guān)或公證機關(guān)）各留存一份。
定作方： （蓋章） 承攬方： （蓋章）
代表人： （蓋章） 代表人： （蓋章）
地址： 地址：
電話(huà)： 電話(huà)：
開(kāi)戶(hù)銀行： 開(kāi)戶(hù)銀行：
帳號： 帳號：
年 月 日訂
承攬加工合同（二）
現有_________________單位將______________（地點(diǎn)或加工件全稱(chēng)）交予___________加工。經(jīng)雙方友好協(xié)商，本著(zhù)互惠互利、誠信、公平的原則特制定以下條款，望雙方遵守。
甲方：________________________
乙方：________________________
一、工程項目
1、工程名稱(chēng)_____________________________________________
2、工程地點(diǎn)_____________________________________________
3、工程范圍_____________________________________________
4、工程期限自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿至＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿完工，共計＿＿＿＿＿天。（不可抗拒原因順延）
二、甲方在合同簽訂時(shí)要將所加工產(chǎn)品的成套圖紙交付乙方，以便乙方施工。乙方在受到圖紙后詳細查看后交由甲方簽字確認。乙方在看圖時(shí)不明確的地方有權向甲方要求圖紙的技術(shù)交底，甲方應在一個(gè)工作日內答復。不能答復的技術(shù)問(wèn)題乙方有權停止施工。（所有加工產(chǎn)品圖紙及技術(shù)交底資料由雙方簽字后作為合同附件，同樣具備合同法律效應）
三、質(zhì)量要嚴格按照圖紙要求加工或有甲方技術(shù)交底資料加工。乙方不得擅自改動(dòng)。不合格加工件由乙方負責。
四、加工產(chǎn)品交付地點(diǎn)________________________________。
五、加工產(chǎn)品（工程）總價(jià)人民幣____________________元整，大寫(xiě)（________________________________元整）。（此金額不含稅金及其它費用。如有要求另行協(xié)商。）
六、付款方式__________________
1、合同簽訂時(shí)甲方支付乙方總價(jià)定金 _______________％。
2、乙方需要向甲方加工件所需原材料時(shí)，乙方向甲方提供材料訂購單或能材料訂購單據時(shí)支付乙方總價(jià) _______________％。
3、加工件到達甲方指定地點(diǎn)時(shí)支付乙方總價(jià)__________％。
4、加工件安裝或交付時(shí)支付乙方總價(jià)________________％。
5、驗收合格后一次性支付加工件總額。
七、產(chǎn)品質(zhì)量保修期
1、玻璃_________________
2、鋼材_________________
3、鋁材_________________
4、油漆_________________
5、噴塑_________________
八、安全生產(chǎn)乙方必須認真貫徹有關(guān)安全施工的規章制度，服從甲方安
全管理人員及監理人員的管理，嚴格遵守安全操作規程，施工中如因違反操作規程而發(fā)生傷亡事故其損失由乙方負責。
九、驗收：
甲方應在乙方向甲方提交工程進(jìn)度或竣工報告單七日內組織驗收，七日內不組織驗收，乙方可視工程全部合格，同時(shí)甲方履行合同后續責任，甲方不履行合同時(shí)乙方可對本合同工程隨意處理。
十、違約責任：合同簽訂后，不經(jīng)雙方協(xié)商同意，任何一方不得隨意變
更或解除本合同。如單方面解除合同，應向對方賠償對方損失。
乙方必須按照合同規定的時(shí)間內按照合同質(zhì)量要求完成施工任務(wù)。逾期一天應賠償甲方總價(jià)的5‰，提前按照同等獎勵。
十一、本合同未盡事宜，雙方協(xié)商解決。如不能解決可在雙方屬地人民法院申請訴訟。
十二、本合同共＿＿＿頁(yè)，附件共＿＿＿＿頁(yè)，一式_____份，雙方各持份
本合同雙方簽字之日起生效，至工程結束、工程款付清后自行失效。
�。ū竞贤衼�(lái)往電子郵件作為本合同附件具有同等法律效力）。
甲方：（章） 乙方：（章）
電話(huà)： 電話(huà)：
電子郵箱： 電子郵箱：
開(kāi)戶(hù)行： 開(kāi)戶(hù)行：
________年______月_____日
承攬加工合同范本2
合同編號：____________________ 簽訂地點(diǎn)：___________________
簽訂時(shí)間：________年____月____日
定作方：______________________
承攬方：_________________________
第一條加工物、數量、報酬、交貨期限
項目名稱(chēng)及內容_________________________
計量單位_________________________
數量_________________________
工作量_________________________
報酬_________________________
交付期限_________________________
單價(jià)_________________________
金額_________________________
(注：空格如不夠用，可以另接。)
第二條技術(shù)標準、質(zhì)量要求：
第三條承攬人對質(zhì)量負責的期限及條件：
第四條定作人提供技術(shù)資料、圖紙等的時(shí)間、辦法及保密要求：
第五條承攬人使用的材料由__________________人提供。
材料的檢驗方法：__________________________________________________________________
第六條承攬項目中的主要工作應由第三人來(lái)完成�？梢越挥傻谌送瓿傻墓ぷ魇牵�
第七條工作成果檢驗標準、方法和期限：
第八條結算方式及期限：
第九條定作人在________年____月____日前交定金(大寫(xiě))__________________元。
第十條定作人解除承攬合同應及時(shí)書(shū)面通知承攬人。
第十一條定作人未向承攬人支付報酬或材料費的，承攬人(是/否)可以留置工作成果。
第十二條違約責任：
第十三條解決合同糾紛的方式：本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭議，由當事人雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的。
按下列第______種方式解決：
(一)提交__________________仲裁委員會(huì )仲裁;
(二)依法向人民法院起訴。
定作方(公章)_________ 承攬方(公章)：_________
簽訂地點(diǎn)：_________ 簽訂地點(diǎn)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
承攬加工合同范本3
甲方：
乙方：
依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他相關(guān)法律、法規，在自愿、平等、公正的原則下，雙方就本建設工程施工事項協(xié)商一致，達成一致，特訂立本合同。
一、程概況
1、工程名稱(chēng)：輕型鋼架棚
2、工程地點(diǎn)：鎮平工業(yè)園區，華宇塑料制品有限公司
二、工程承包范圍
1、面積：61.3×44.3=2715.59平方，附工程詳單，見(jiàn)-3
2、承包方式：甲方出資，乙方承包工、料（本鋼架棚所有材料允許誤差±0.3mm）含土建。
3、工程造價(jià)165元/㎡，總造價(jià)448072.35元。
4、付款方式：合同簽訂后甲方預付總造價(jià)30%，柱子立起再付40%，驗收后再付25%，剩余5%工程完成后一年內全部付清。
5、土建工程結束后開(kāi)始施工， 天交工。（備注：除不可抗拒外因素）。 年內保證維護正常使用。
6、在施工期間，乙方施工人員應由乙方全部投入保險，如發(fā)生工傷事故等事宜，由乙方從保險金中解決，不足部分由乙方承擔，甲方概不負責。
7、甲方負責水、路兩通及其費用，負責外圍治安秩序，乙方負責按施工圖施工和保證工程質(zhì)量、工期與施工安全，乙方在施工期間，電費由乙方承擔，甲方負責協(xié)調。甲乙雙方應履行合同義務(wù)，如一方違約，應向對方支付三萬(wàn)元的違約金。
本合同一式兩份，甲乙雙方各持一份，合同自簽訂之日起，即可生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
承攬加工合同范本4
簽訂地點(diǎn)：
簽訂時(shí)間： 年 月 日
定作方（甲方）：
承攬方（乙方）：
按照《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規定，本著(zhù)平等互利、協(xié)商一致的原則，經(jīng)雙方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：
一、項目概況
1、項目名稱(chēng)：
2、項目地點(diǎn)：
二、設備名稱(chēng)、規格型號、單位、數量、單價(jià)、總價(jià)
序號 貨物名稱(chēng) 規格 數量 單價(jià)：元/m2 備注
1 鋼質(zhì)防火門(mén) 甲級
2 乙級
3 丙級
合計：（樘）㎡×元/㎡=元。
114樘/363.06㎡
金額（大寫(xiě)）： （不含稅）
注：防火門(mén)：框板1.2mm、扇板0.8mm，內填充珍珠巖模壓板；表面處理為靜電噴涂；顏色 ；門(mén)板為平板；按實(shí)際發(fā)生數量結算。
三、交貨日期：
根據現場(chǎng)進(jìn)度交貨。
四、交貨地點(diǎn)：
工地現場(chǎng)。
五、技術(shù)質(zhì)量要求：
1、產(chǎn)品執行防火門(mén)國家標準GB12955-2008。
2、產(chǎn)品保證通過(guò)消防部門(mén)驗收。
六、承包方式：
含運輸及安裝。
七、付款方式：
1、合同簽訂后，預付總貨款的%，貨物全部進(jìn)場(chǎng)，再付總貨款的%，安裝完畢再付總價(jià)的％，剩余％為質(zhì)保，質(zhì)保期結束結清。
八、售后服務(wù)承諾
1、該產(chǎn)品質(zhì)保期自合同簽訂之日起計算，質(zhì)保十二個(gè)月。在質(zhì)保期內，出現質(zhì)量問(wèn)題，乙方負責免費維修。質(zhì)保期過(guò)后，所有產(chǎn)品實(shí)行終身售后服務(wù)，只收取材料成本費用。
九、違約責任
1、按《合同法》的相關(guān)規定執行。
十、爭議的解決方式
本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭議，雙方應協(xié)商解決，協(xié)商不成，可向人民法院起訴。
十一、附則
本合同一式四份，甲方執二份，乙方執二份，自簽字蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
代理人： 代理人：
電話(huà)： 電話(huà)：
年 月 日 年 月 日
承攬加工合同范本5
合同編號：
發(fā)包方：永寧縣教育體育局?（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
承包方：（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
根據《中華人民共和國合同法》以及我國現行的有關(guān)法律、法規，按省局要求，雙方議定乙方承攬甲方書(shū)架制作、油漆的加工與安裝，此項承攬合同雙方本著(zhù)平等、公平、互惠的原則，訂立如下合同條款：
第一條：標準
乙方承攬甲方所需書(shū)架制作、油漆的加工與安裝合同標的額暫定為：298345.8元。最終標的以永寧縣財政局預（決）算審查中心決算價(jià)為最終標的。
第二條：制作書(shū)架的數量、規格、價(jià)格（價(jià)款單位：每個(gè)／人民幣元）計取
注：整個(gè)承攬加工合同按每個(gè)書(shū)架的單價(jià)為結算價(jià)，該結算價(jià)格含：包工、包料、包裝運輸、安裝費、及其他相關(guān)的稅費。
第三條：加工制作與安裝的要求
1、書(shū)架安裝后穩定、可靠，空間利用充分。
2、使用材料：所有材料須按甲方要求的規格進(jìn)行多家比選采購，且有材料合格證書(shū)。
3、規格：圖書(shū)館鋼制雙柱雙面書(shū)架 ，規格型號：高xx年 月 日前全部交貨。
�、�、交貨地點(diǎn)：乙方負責送到甲方指定的安裝位置，并安裝完畢。
�、�、包裝運輸：乙方在交貨時(shí)，應對成品進(jìn)行包裝，并保證書(shū)架在運輸過(guò)程中不被損壞，如有損壞或變型、劃漆等由乙方負責保修。
第四條 書(shū)架安裝及驗收與售后服務(wù)
�、�、乙方對制作的書(shū)架進(jìn)行安裝；
�、�、經(jīng)乙方安裝的書(shū)架，必須經(jīng)甲方驗收，遇有驗收不合格的，乙方應在 日內予以整改，不予整改、或兩次整改不合格的，甲方按該書(shū)架價(jià)值扣除 ％做為另行維修費用，并不返還乙方（按雙方預定的標準和技術(shù)要求驗收）；
�、�、乙方承諾為甲方制作的書(shū)架因質(zhì)量出現問(wèn)題， 年內免費進(jìn)行保修，超過(guò) 年或屬甲方原因損壞進(jìn)行維修的，需付工本費；
�、�、乙方承諾對甲方使用的書(shū)架進(jìn)行終身維護。
第五條：結算方式、期限及安裝費用
�、�、甲、乙雙方簽訂的合同生效后 5日內，甲方應向乙方指定的帳戶(hù)撥付合同標的額30％的預付款。
�、�、乙方交貨后 5日內，甲方再向乙方帳戶(hù)撥付合同標的額30％的價(jià)款，累積達到合同標的額的60％。
�、�、乙方按期安裝完畢，并經(jīng)甲方驗收合格后 5日內，甲方再向乙方指定的帳戶(hù)撥付合同標的額30％的價(jià)款，累積達到合同標的額的90％。
�、�、剩余的合同標的額 0％價(jià)款，作為乙方向甲方預留的質(zhì)量保證金，一年后經(jīng)甲方正常使用確無(wú)質(zhì)量問(wèn)題，甲方主動(dòng)將乙方剩余的質(zhì)量保證金，一次性撥付乙方。
第六條：甲方違約責任
�、�、甲方在乙方為其制作書(shū)架期間隨意改變數量或到貨無(wú)故拒收，甲方支付乙方合同的標的額2‰的違約金；
�、�、甲方未按合同規定時(shí)限向乙方撥付貨款，每逾期一天，除補交貨款外，應向乙方支付 ‰的違約金。
第九條：乙方違約責任
�、�、乙方未按甲方的質(zhì)量要求，隱瞞原材料的缺陷、使用不符合合同規定的原材料、偷工減料、以次充好等，甲方除按質(zhì)論價(jià)外，甲方從應撥付乙方合同貨款中扣除2‰違約金；
�、�、乙方不得以任何方式轉包或分包，如發(fā)現轉包或分包，甲方有權終止合同，由此造成的經(jīng)濟損失由乙方承擔；
�、�、乙方未按合同要求的時(shí)間交付書(shū)架，每逾期一天，甲方從應撥付乙方合同貨款中扣除 ‰的違約金。
第七條：糾紛的處理
當事人從下列兩種方式中選擇第2種方式，作為本合同爭議的解決方式。
�、�、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，提交邯鄲仲裁委員會(huì )仲裁；
�、�、因履行本合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決，協(xié)商不成的，依法向當地人民法院起訴。
第八條：附則
�、�、本合同一式四份，甲、乙雙方各執兩份，自雙方簽字蓋章之日起生效。合同履行期間，甲、乙任何一方不得隨意變更和解除合同。
�、�、合同執行過(guò)程中甲、乙雙方對具體制作書(shū)架數量有變更的以書(shū)面文字通知為準，口頭通知無(wú)效，書(shū)架規格的變動(dòng)以雙方共同協(xié)商后，作出補充條款為準，補充條款與本合同具有同等效力。
發(fā)包方（全稱(chēng)）（蓋章） 承包方（全稱(chēng)）（蓋章）
法定代表人 法定代表人
委托代理人 委托代理人
經(jīng) 辦 人： 經(jīng) 辦 人：
單位地址： 單位地址：
開(kāi)戶(hù)銀行： 開(kāi)戶(hù)銀行：
賬號： 賬號：
電話(huà)： 電話(huà)：
傳真： 傳真：
郵政編碼： 郵政編碼：
年月日
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