慢病管理工作計劃
時(shí)間流逝得如此之快，我們的工作又進(jìn)入新的階段，為了今后更好的工作發(fā)展，該為接下來(lái)的學(xué)習制定一個(gè)計劃了。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好計劃嗎？以下是小編為大家整理的慢病管理工作計劃，希望能夠幫助到大家。
慢病管理工作計劃1
為認真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng )建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作，結合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹(shù)立正確的健康觀(guān)，采取健康的生活方式，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體服務(wù)入手，認真組織實(shí)施慢性病干預項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò )、落實(shí)責任
為加強對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導，我校專(zhuān)門(mén)成立了慢性病防治工作領(lǐng)導小組，負責全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導、工作協(xié)調；責成專(zhuān)門(mén)科室負責項目工作的組織落實(shí)。開(kāi)展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導、人員培訓、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調聯(lián)動(dòng)的慢性病防治網(wǎng)絡(luò )和工作隊伍。
二、摸清底數、建檔建卡、實(shí)施干預管理。
為了實(shí)現對慢性病患者的干預與管理，采取多種途徑發(fā)現慢病患者。通過(guò)每年一次的師生體檢，及時(shí)統
統計，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報鎮人民醫院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮人民醫院醫生嚴格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類(lèi)別制定個(gè)體化隨訪(fǎng)管理方案，實(shí)行分類(lèi)、分級、動(dòng)態(tài)管理與干預，填寫(xiě)慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
一是發(fā)放健康教育處方；
二是要求患者定期隨訪(fǎng)指導，了解患者病情變化及用藥情況，復查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據治療效果給予相應指導，同時(shí)填寫(xiě)慢病管理手冊和管理卡；
三是實(shí)施面對面干預，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個(gè)體化干預，如指導其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動(dòng)、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開(kāi)展防治知識講座，定期邀請專(zhuān)業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢(xún)。
三、廣泛宣傳，開(kāi)展教育活動(dòng)，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據校內慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專(zhuān)欄等，有針對性的開(kāi)展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導合理膳食、適量運動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內容。有統一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng )示范食堂、示范單位活動(dòng)。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動(dòng)示范創(chuàng )建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng )示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營(yíng)養成分標簽”。按照職責分工加大食品安全監管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開(kāi)展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動(dòng)。
以“走家庭、走社區”宣傳教育活動(dòng)為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長(cháng)會(huì )等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長(cháng)在學(xué)習生活中更便捷、更自覺(jué)地提高對慢性病的認識，形成學(xué)校、家長(cháng)、社區的三方全力，建立持久、和諧的健康互動(dòng)關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習習慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無(wú)噪音，光線(xiàn)充足，學(xué)具合格，課桌椅可調，教室微小氣候定期監測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習習慣的養成。如注意書(shū)寫(xiě)要求，坐姿正確等。
七、深入開(kāi)展全民健身運動(dòng)。
認真組織好陽(yáng)光體育一小時(shí)活動(dòng)，保證時(shí)間，保證項目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動(dòng)，冬季長(cháng)跑等。
八、做好學(xué)生常見(jiàn)病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見(jiàn)病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營(yíng)養不良等，加強監測，努力實(shí)施矯治計劃。
慢病管理工作計劃2
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防
是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng )建慢病綜合防控示范區，并創(chuàng )建慢病綜合防控示范區創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組暨技術(shù)指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創(chuàng )建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門(mén)的要求，特制定瓦店衛生院院20xx年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到個(gè)人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，
早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪(fǎng)管理模式。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座
及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開(kāi)展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門(mén)診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相
關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內容。
�。�2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
�。�3）院內開(kāi)展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿(mǎn)意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。
慢病管理工作計劃3
房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃 為進(jìn)一步落實(shí)基本公共衛生服務(wù)均等化項目工作在我縣全面開(kāi)展，遵循突出重點(diǎn)，分級管理的原則，以規范化建設管理為標準，以創(chuàng )建“慢病綜合防治示范區”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結合我縣慢病防治實(shí)際情況，努力推進(jìn)湖北省全民健康生活方式行動(dòng)，逐步開(kāi)展示范創(chuàng )建等健康促進(jìn)活動(dòng)，加強業(yè)務(wù)培訓，為我縣慢病綜合防治的開(kāi)展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計劃。
一、工作目標
�。ㄒ唬┤鎸�(shí)施基本公共衛生均等化項目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛生服務(wù)規范》（20xx年版）為依據和標準，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛生均等化項目服務(wù)的工作落實(shí)。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。
�。ǘ┲攸c(diǎn)做好慢性病綜合防治工作，以城鄉居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類(lèi)管理為基礎，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點(diǎn)的慢病防治工作方法與途徑。
�。ㄈ┓e極開(kāi)展慢性病控制工作。促進(jìn)縣級以上醫療機構死因監測、網(wǎng)絡(luò )報告工作及腫瘤監測工作的進(jìn)一步實(shí)施。督導鄉鎮衛生院城鄉居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實(shí)，加強質(zhì)量控制，提高數據質(zhì)量。
�。ㄋ模┓e極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，以示范創(chuàng )建工作為重心，指導全縣開(kāi)展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進(jìn)活動(dòng)。
二、工作措施
�。ㄒ唬┤媛鋵�(shí)居民健康檔案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛生均等化項目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎，慢性病健康教育為重點(diǎn)，探索疾控機構指導基層公共衛生開(kāi)展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導與培訓，推廣國家基本公共衛生服務(wù)規范和湖北省慢病社區綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓班，加強慢病防治隊伍能力建設。
3、每季度開(kāi)展居民健康檔案、慢病管理情況的督導、統計和評估，并在全縣進(jìn)行信息通報。每月及時(shí)上報、審核公共衛生信息報表。
�。ǘ┳龊寐苑莻魅拘约膊∠嚓P(guān)的死因監測、腫瘤監測工作。
�。�1）在縣直醫療機構開(kāi)展死因監測、腫瘤監測工作，做好常規死因網(wǎng)報審核及分析工作。
�。�2）加強死因、腫瘤監測工作督導，提高死因、腫瘤監測工作質(zhì)量。
�。�3）舉辦死因監測培訓班，提高專(zhuān)業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
�。ㄈ� 慢性病人隨訪(fǎng)管理
1、通過(guò)居民健康體檢對發(fā)現的慢性病進(jìn)行登記、管理，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實(shí)鄉鎮衛生院對轄區內的高血壓病人、糖尿病病人進(jìn)行一年不低于四次面對面隨訪(fǎng)工作，落實(shí)對老年人進(jìn)行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪(fǎng)管理，按要求做好相關(guān)項目檢查，做好隨訪(fǎng)記錄、填寫(xiě)存檔備查并保證信息的真實(shí)性、準確性。同時(shí)做好服務(wù)券的督導、管理工作。
�。ㄋ� ）開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)
1、采取多種形式開(kāi)展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識的宣傳健康教育活動(dòng)、充分利用廣播電視進(jìn)行宣傳慢性病防治知識。
2、組織專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員對慢性病人進(jìn)行慢性病防治知識講座。
�。ㄎ� ）積極推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)。
1、按照省衛生廳《湖北省全民健康生活方式行動(dòng)實(shí)施方案》的要求，協(xié)助衛生行政部門(mén)在全市開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)，重點(diǎn)開(kāi)展全民健康生活方式示范創(chuàng )建活動(dòng)，有計劃地在全縣建立
示范社區，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進(jìn)一步調動(dòng)廣大居民的積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點(diǎn)鄉鎮開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)的健康教育和行為干預試點(diǎn)。規范和完善健康促進(jìn)活動(dòng)內容，為全面推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)探索和經(jīng)驗收集，并做好全民健康生活方式行動(dòng)信息上報工作。
三、工作進(jìn)度
1、指導各鄉鎮制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導計劃和方案
2、制定完成“5、31”世界無(wú)煙日、“9、20”全國愛(ài)牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計劃、方案，指導開(kāi)展好宣傳活動(dòng)，并完成宣傳總結工作。。
3、全年開(kāi)展“腫瘤監測”、“死因監測”、“全民健康行動(dòng)”工作，并做好報表、年報分析、統計總結工作。
4、12月份整理資料，迎接上級有關(guān)部門(mén)的年終檢查和考評工作。
慢病管理工作計劃4
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會(huì )資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區創(chuàng )建慢病綜合防控示范區工作是今年工作的重中之重，也是國家衛生城市必備的條件之一。為了落實(shí)區創(chuàng )建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作會(huì )議精神，扎實(shí)做好高血壓、結核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結合我院實(shí)際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執行35歲以上社區居民首診測血壓制度。門(mén)診各科診室配備血壓計，首診醫師需對區35歲以上的首診病人進(jìn)行血壓測量，并將血壓值記錄在門(mén)診病歷的“備注欄”內，對血壓異常的門(mén)診病人進(jìn)行必要的健康宣教。門(mén)診部負責對門(mén)診各診室血壓監測情況及門(mén)診病歷、門(mén)診日志登記情況進(jìn)行日常督導，發(fā)現問(wèn)題，制定措施整改，確保該項工作有序開(kāi)展。
二、設立健康小屋方便門(mén)診就診病人進(jìn)行健康自測在醫院門(mén)診大廳設立健康自測點(diǎn)（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進(jìn)行健康自測，并專(zhuān)人負責對自測結果進(jìn)行登記。健康小屋的搭建由門(mén)診部及后勤保障部負責。健康小屋設施的配備、檢測結果登記及日常管理由門(mén)診部負責。
三、切實(shí)落實(shí)好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門(mén)急診、住院轄區內的初診病人，如確診為：
1、心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中（包括原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血）
2、惡性腫瘤病例。由首診醫生負責填寫(xiě)報告卡，為分析評價(jià)心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預后和預防控制效果、衛生決策、科學(xué)研究提供數據支持。
四、加強死亡報卡的管理
要求臨床醫生對發(fā)生我院院內的所有死亡病人均填寫(xiě)死亡報卡，并在死亡一周內上報預防保健科進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實(shí)做好5月31日世界無(wú)煙日慶�；顒�(dòng)及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動(dòng)。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的`連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
慢病管理工作計劃5
根據現中心轄區人口數62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結合《國家基本公共衛生服務(wù)規范（20xx年版）》的要求，為圓滿(mǎn)完成《四川省基本公共衛生服務(wù)基本項目績(jì)效考核辦法》中慢病管理的目標任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
�。ㄈ�4、5診室）
三、服務(wù)內容：
�。ㄒ唬�、高血壓患者管理
對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導（在門(mén)診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應完成高血壓管理人數按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
�。ǘ�、隨訪(fǎng)評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心（站）應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�2）若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數（BMI）。
�。�4）詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸�(lèi)干預
�。�1）對血壓控制滿(mǎn)意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)時(shí)間。
�。�2）對第一次出現血壓控制不滿(mǎn)意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。
�。�3）對連續兩次出現血壓控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。�4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
�。ㄒ唬�、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿�。┻M(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務(wù)人員的健康指導（在門(mén)診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮基本公共衛生服務(wù)標準任務(wù)，20xx年全年應完成糖尿病管理人數按所管轄人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
�。ǘ╇S訪(fǎng)評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪(fǎng)。
慢病管理工作計劃6
為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務(wù)管理規范》結合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。
一、工作目標
扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達30%以上；門(mén)診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測覆蓋率100%。
（一）高血壓工作目標
1、發(fā)現并登記高血壓患者800余名；
2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥60%；
3、發(fā)現并最少登記高危人群100名；
4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；
5、高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；
6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。
（二）糖尿病工作目標
1、發(fā)現并最少登記糖尿病患者240名；
2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率達60%；
3、發(fā)現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的比例達40%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；
6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。
二、主要內容和工作任務(wù)
1、高危人群發(fā)現和干預：進(jìn)一步加強門(mén)診35歲以上救治測血壓登記制度，門(mén)診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測工作，及時(shí)發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，進(jìn)戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；繼續展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動(dòng)態(tài)化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。
社區慢病管理工作計劃：
1、社區衛生服務(wù)站應設兼職人員負責慢性病管理工作，有社區站—居委會(huì )防治網(wǎng)絡(luò )。
2、根據社區普查結果，建立社區站慢病統計學(xué)資料，制定年度工作計劃和工作總結。
3、按要求免費為居民建立健康檔案，對于慢性病人實(shí)行分類(lèi)管理，定期入戶(hù)訪(fǎng)視，并有詳細的記錄。有條件的可實(shí)行微機管理。
4、社區衛生服務(wù)站有進(jìn)行防治慢性病的宣傳場(chǎng)所，應有黑板、桌椅、錄音機、電視等必備的宣教設備。
5、社區衛生服務(wù)站針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開(kāi)展行為危險因素干預活動(dòng)；要有詳細的記錄；定期發(fā)放慢性病宣傳材料。
6、社區衛生服務(wù)站應開(kāi)設慢性病咨詢(xún)電話(huà)熱線(xiàn)。
7、社區內應有體育鍛煉場(chǎng)所，針對不同居民制定相應的體育鍛煉計劃，組織慢性病人開(kāi)展相關(guān)的健身活動(dòng)。
8、建立慢性病各項工作登記記錄，并按要求統計上報。
慢病管理工作計劃7
隋著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉鎮，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng )建慢病綜合防控示范區，并創(chuàng )建慢病綜合防控示范區創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組暨技術(shù)指導小組，以及將慢病防治工作納入基層衛生考核目標，確保慢病綜合防控示范區創(chuàng )建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預防為主、防治結合”的道路。根據上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門(mén)的要求，特制定大足區婦幼保健院XX年慢病管理工作計劃：
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統。利用計算機管理，對我院慢病示范區對應服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到個(gè)人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病
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的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪(fǎng)管理模式。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔目標
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開(kāi)展預防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門(mén)診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室
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血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標準、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進(jìn)：根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內容。
�。�2）在我院慢病示范區域內每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動(dòng)。
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�。�3）院內開(kāi)展免費測量血壓。
四、培訓及評估
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時(shí)按照慢病建檔動(dòng)態(tài)管理情況、隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況、雙向轉診執行情況、35歲首診血壓開(kāi)展情況、就診者的滿(mǎn)意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規范治療情況，綜合評估。
慢病管理工作計劃8
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到90%以上；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
�。�、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
�。�、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
�。�、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
�。�、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
�。�、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
�。�、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
�。�、在轄區各村開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。
四、培訓
按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的醫生進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
�。�、過(guò)程評估
高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，３５歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
�。�、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
�。�、我院負責對轄區內的村衛生室（站）督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
�。�、各村衛生室（站）要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
慢病管理工作計劃9
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養老、家庭醫生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區項目等日常性工作，同時(shí)還有許多疾控中心布置的臨時(shí)性工作。
(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：
主動(dòng)上門(mén)、電話(huà)追訪(fǎng)、門(mén)診就醫者的健康檔案進(jìn)行完善，并制定四種慢病干預計劃，每個(gè)站每年要進(jìn)行四次干預活動(dòng)。均需對慢病進(jìn)行規范化管理。對轄區居民健康檔案根據區域劃分進(jìn)行分配，對負責的轄區居民進(jìn)行主動(dòng)搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動(dòng)利用電子健康檔案。
1.規范化管理工作：根據區疾控中心的統一部署，要求高血壓登記率為60%，規范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規范管理率為30%，控制率為25%，，每個(gè)社區服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開(kāi)展多種形式的干預活動(dòng)，活動(dòng)次數每個(gè)管轄的居委會(huì )至少開(kāi)展2次高血壓、糖尿病干預活動(dòng)，全中心全年共需完成48場(chǎng)次的干預活動(dòng)。包括門(mén)診咨詢(xún)，健康講座，電話(huà)訪(fǎng)談等。按疾控規中心加強控制質(zhì)量，每個(gè)月進(jìn)行一次考核。
2.宣傳咨詢(xún)講座和培訓工作：⑴在4月7日世界衛生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛(ài)牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開(kāi)展宣傳活動(dòng)。同時(shí)與健康教育活相結合，充分利用健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)廣泛開(kāi)展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：中心與轄區6個(gè)服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò )系統，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內資源共享，實(shí)行統一化管理。并且電子檔案與醫生工作站連接，形成了門(mén)診、慢病和檔案管理相結合，形成系統管理，連續管理。
4.繼續完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪(fǎng)管理人數，新篩慢病人數，規范管理慢病人數按要求完成。
(二)居家養老工作：
1、我們與街道社區辦、12家居委會(huì )進(jìn)行溝通協(xié)商，組織轄區老人進(jìn)行健康體檢，20xx年將繼續為轄區老人進(jìn)行免費健康體檢。發(fā)現疾病及時(shí)轉診，發(fā)現可疑病情建議到大醫院做進(jìn)一步的檢查。
2、20xx年繼續收集完善和更新老年人群基礎資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續與社區健康教育相結合，認真完成績(jì)效考核細則中對居家養老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個(gè)居委會(huì )全年48次老年人健康教育大課堂活動(dòng)。
(三)家庭醫生式服務(wù)
根據家庭醫生式服務(wù)工作方案，每個(gè)團隊完成衛生局下達的簽約數量和指標，并納入中心的績(jì)效考核中。及時(shí)完成每個(gè)月的報表統計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò )專(zhuān)報工作。加強家庭醫生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據去年衛疾控統一部署，在XX年**創(chuàng )示范區，繼續完成高血壓自我管理工作。
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