確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū)（精選17篇）
我們眼下的社會(huì )，我們會(huì )使用上申請書(shū)，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。你還在為寫(xiě)申請書(shū)而苦惱嗎？以下是小編整理的確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 1
申請人：__________，男，漢族，_________年____月____日出生。
住址：___________________________________________________。
身份證號：_____________________________
被申請人：_____________________________
地址：___________________________________________________。
法定代表人：__________
聯(lián)系電話(huà)：_____________________
申請事項：請求確認申請人與被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：_________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業(yè)時(shí)受傷，后被救護車(chē)送往成都_____________醫院治療______天。在此期間，被申請人結算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫療費用。
綜上所述，申請人依據《工傷保險條例》、《勞動(dòng)和社會(huì )保障部下發(fā)的<關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項的.通知>》及相關(guān)法律法規，為維護申請人的合法權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請，望依法支持申請人的請求為盼！
此致
_________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：___________
_________年____月____日
證據目錄：
1、__________公司招聘廣告；
2、___________公司錄取申請人_________錄入通知；
3、被申請人為申請人__________工傷醫療期間支付醫療費憑據復印件
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 2
申請人：馬，男，漢，__年4月22日出生
身份證號：
家庭住址：四川省廣元市利州區龍潭鄉紅巖村七組44號
聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：中豪建設工程有限公司
住所地：烏市雅山新天地C區A棟1段_層商鋪_號
聯(lián)系電話(huà)： 。
負責人：厲
請求事項：
請求勞動(dòng)仲裁委確認申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由：
_4年4月28日，申請人到被申請人位于烏魯木齊市西山西街四巷中豪潤園項目部，從事木工的工作，被申請人未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。_4年_月_日上午10:00左右，刮起了大風(fēng)，申請人被大風(fēng)刮起的`一塊木板砸到右腿上，工友崔及其他工友將申請人送至解放軍第四七四醫院就診，經(jīng)該醫院診斷為右側脛骨中下段骨折;右側小腿皮膚軟組織挫傷。
出院后，申請人多次與被申請人協(xié)商做傷殘等級鑒定，被申請人以各種不正當理由拒絕在工傷認定申請表蓋章，申請人無(wú)奈特向貴委申請仲裁，確認與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系。
此致
烏魯木齊市_區勞動(dòng)仲裁委
申請人：
____年____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 3
申請人：劉__，男，19__年__月__日出生，無(wú)業(yè)，漢族，住____�，F暫住____。聯(lián)系電話(huà)：____。
被申請人：__勘察院，住所地：
法定代表人：唐_，該院院長(cháng)。
請求事項：
請求確認申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由：
被申請人__勘察院是時(shí)代陽(yáng)光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項目轉包給了無(wú)相應施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的'“包工頭”李__。20__年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李__在承包工程項目后，招聘了包括申請人劉__在內的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請人劉__被安排從事鉆機小工工作，雙方約定工資按100元/天計算。
20__年6月9日15時(shí)左右，申請人劉__和幾個(gè)工友負責鉆機打孔，申請人劉__當時(shí)抓住鉆機皮管。由于鉆機出現故障，申請人劉__右手和皮管一起被轉入鉆機立軸上，導致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫院住院治療，住院25天后出院，至今花費醫藥費2萬(wàn)多元。由于被申請人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李__均不愿支付任何費用，而申請人又劉__來(lái)自農村，為了前期的住院治療申請人已經(jīng)負債累累，面對巨額的后續治療費用，申請人劉__已無(wú)力承擔。無(wú)奈之下，申請人劉__只好被迫出院，然而，醫院出院醫囑：繼續住院治療。為了繼續治療，申請人多次向被申請人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請人__勘察院是涉案陽(yáng)光時(shí)代工程的承包人，申請人劉__在其工地工作受傷，而申請人對其承包的工程應當履行管理和安全保障義務(wù)，據此，申請人與被申請人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委員會(huì )申請確認勞動(dòng)關(guān)系。
申請人：__
____年____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 4
申請人：____，男，____年7月8日出生，漢族，甘肅省山丹縣人，家住山丹縣清泉鎮北灣村四社，身份證號：____，電話(huà)____
被申請人：
法定代表人：
地址：
電話(huà)：
仲裁請求
要求確認申請人與被申請人在山丹縣綠城山水小區住宅樓修建期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由
山丹縣綠城山水小區住宅樓由被申請人承建，20__年開(kāi)春動(dòng)工后，被申請人將其木工工程分包給小組長(cháng)____負責，20__年4月13日，____找申請人到工地上班，具體從事木工工作。20__年7月2日9時(shí)許，在架設樓梯模板時(shí)，因塔架不穩，申請人站立不定不慎從塔架上摔落在地造成身體受傷。為解決損害賠償問(wèn)題，申請人向山丹縣人力資源和社會(huì )保障局提出工傷認定，因沒(méi)有勞動(dòng)合同，該局未能受理申請人工傷認定申請。鑒于以上事實(shí)，申請人認為其受傷是在被申請人建設工地，且是在工作期間因工作原因造成，依法應與被申請人存在勞動(dòng)關(guān)系，因此，為認定工傷需要，特依法向貴委提出如上請求，請裁判。
申請人：
____年____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 5
申請人：易__，男，漢族， ____年____月_____日出生，住址：河南省縣鎮村隊，身份證號：___________________
被申請人：吳江市____公司，法定代表人：汝____，住所：吳江市__鎮。
請求事項：請求確認勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)與理由：20__年4月16日申請人進(jìn)入被申請人處工作，在由被申請人承建的___泵站工程中做工，工作屬于木工，每天工資兩百元，申請人于20__年4月26日在工地上一座其正在作業(yè)的建筑上摔下來(lái)受傷骨折，但是被申請人一直不予工傷認定，由于進(jìn)入單位時(shí)沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，單位也沒(méi)有為申請人繳納社保，無(wú)奈請求確認申請人與被申請人之間存在著(zhù)勞動(dòng)關(guān)系，以維護勞動(dòng)者即申請人的.合法權益。懇請貴委依法裁決。
申請人：
____年____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 6
申請人:應，男，漢族，_年4月15日出生，住__市__區_鎮五新組號。
申請人:會(huì )，女，漢族，_年12月25日出生，住__市__區_鎮五新號。
被申請人:筑裝飾材料有限公司分公司
法定代表人:
住所地:__市__區__鎮公路。
訴訟請求:
1、 請求確認平與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)及理由:
_年初，平進(jìn)入建筑裝飾材料有限公司分公司(又名建材經(jīng)營(yíng)部)工作，崗位是裝卸工。雙方?jīng)]有簽訂勞動(dòng)合同，被申請人也沒(méi)有為陳購買(mǎi)綜合保險。_9年9月18日17時(shí)40分，其在公司倉庫和工友崔流選裝貨后從車(chē)上跳下時(shí)摔倒昏迷不醒，被送往中山醫院分院救治，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。申請人和會(huì )分別為死者平的兒子和母親。平死亡后，由于沒(méi)有勞動(dòng)合同，勞動(dòng)關(guān)系無(wú)法確認，被申請人不肯確認工傷并按法定標準賠償原告，申請人為維護自身合法權益，故向貴院提起勞動(dòng)關(guān)系確認仲裁，望裁如梭請!
此致
__市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人:
____年____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 7
申請人：_________________，男，____年____月_____日生，住____，身份證號：_________________
被申請人：_________________公司，地址：_________________，法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
請求確認申請人與被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
事實(shí)與理由
申請人系被申請人的`員工，于20__年5月份入職，從事木工、支模板工作。20__年5月28日上午10點(diǎn)左右，申請人在被申請人安排下在拆模板時(shí)不慎從鋼管架上摔下致傷。隨即被申請人安排人員將申請人送往蕪湖市第二人民醫院治療，并支付了醫療費。
自入職以來(lái)，截止申請人受傷之日，被申請人未與申請人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，根據《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項的通知》勞社部發(fā)〔20__〕12號規定，雙方之間形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系�，F申請人為維護自身的合法權益，根據相關(guān)法律法規之規定，特向貴委提出仲裁申請，望依法裁決!
此致
__區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
日期：____年____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 8
申請人：____________，民族_____，職業(yè)__________，性別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號____________________，住址____________________（戶(hù)籍地，現居住地），聯(lián)系電話(huà)____________________。
被申請人：____________公司，地址_________________________，法定代表人、負責人_______________，聯(lián)系電話(huà)____________________。
申請事項：
一、依法確認被申請人和申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
二、________________________________________
事實(shí)和理由：
從_____年_____月份開(kāi)始，申請人__________來(lái)到被申請人__________工作，申請人被安排從事_______________（工作內容），雙方_____（是否簽訂）書(shū)面勞動(dòng)合同。__________（是否繳納）社會(huì )保險。申請人給被申請人提供勞動(dòng)，受被申請人管理，認為依法形成勞動(dòng)關(guān)系。
為維護申請人的'合法權益，根據相關(guān)法律法規規定，勞動(dòng)者合法權益受到侵害的，有權要求有關(guān)部門(mén)依法處理，或者依法申請仲裁、提起訴訟。特向勞動(dòng)人事?tīng)幾h_______________仲裁委員會(huì )提出申請，請求支持申請人的申請事項！
此致
_____市_____區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：____________
_____年_____月_____日
附：
1、申請書(shū)副本_____份（按被申請人人數確定份數）；
2、證據_____份；
3、其他材料_____份。
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 9
申請人：________________，男，出生，身份證號：_________________,住。
被申請人：_________________，住所地：_________________。
仲裁請求：
1、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金20700元、一次性工傷醫療補助金32267元、一次性傷殘就業(yè)補助金38720元共計87187元。
2、請求裁決被申請人未簽訂書(shū)面合同雙倍工資25300元。
3、請求裁決被申請人經(jīng)濟補償金5750元、年終獎金1500元。
事實(shí)及理由：
_______年_______月_______日，申請人受聘被申請人公司從事沖壓工作，雙方未訂書(shū)面合同(直到事發(fā)后被申請人才與我補簽書(shū)面勞動(dòng)合同)，月平均工資2300元。_______年_______月_______日，申請人在工作時(shí)間在工作中受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到醫院進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)26天治療后，申請人出院。_______年_______月_______日，市人力資源和社會(huì )保障局作出工傷認定的決定。后經(jīng)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日請人再次住院取出鋼板。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人住院醫療費15500元、取鋼板費用5000元，未予以支付一次性傷殘補助金等費用。為維護自身合法權益申請人多次找被申請人協(xié)商具體賠償事宜，被申請人以賠償要求過(guò)高、公司為職工繳納團體意外傷害險了保險金尚未支付為由一拖再拖，申請人至今沒(méi)有得到應有的賠償。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的'請求為謝。
此致
_________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_______年_______月_______日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 10
上訴人：_________________，性別_________，民族_________，出生______年____月____日_________，住址_________，身份證號碼_________，聯(lián)系方式_________。
被上訴人：_________________，性別_________，民族_________，出生______年____月____日_________，住址_________，身份證號碼_________，聯(lián)系方式_________。
上訴人與被上訴人__________糾紛一案，不服__________人民法院作出并于_____年_____月_____日送達的_____判決書(shū)或者裁定書(shū)，現依法提起上訴。
上訴請求：
1、撤銷(xiāo)一審判決并依法改判(或者對具體的改判請求寫(xiě)明);
2、上訴費由被上訴人承擔。
上訴理由：
此致
__________中級(高級)人民法院
上訴人：_________________簽名
_____年_____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 11
申請人：_________________，性別：________，住身份證號：，電話(huà)：
被申請人：_________________，住所：_________________。
法定代表人：_________________，電話(huà)：_________________
請求事項
1、請求確認申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系
事實(shí)與理由
申請人于_____年_____月_____日到被申請人_________________有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì )保險。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動(dòng)，受被申請人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。
為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
章丘市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_____年_____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 12
申請人：_________________，男， _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日生，住身份證號_________________ ，電話(huà) _________________
被申請人：________________有限公司，住所 _________________ ，注冊號 _________________ 。
法定代表人：_________________，電話(huà) _________________
請求事項
請求確認申請人和被申請人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系
事實(shí)與理由
申請人于 _________________ 年 _________________ 月幾號到被申請人山東冠成機械有限公司小件班從事鉆床工作，被申請人未與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，未繳納社會(huì )保險。被申請人按月給申請人發(fā)工資，申請人給被申請人提供勞動(dòng)，受被申請人管理，依法形成勞動(dòng)關(guān)系。
為了維護申請人的合法權益，申請人特向貴委申請確認與被申請人存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
此致
_________________ 勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：_________________
_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 13
上訴人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(上訴人如為單位，應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
被上訴人：_________________姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業(yè)、住址。(被上訴人如為單位，應寫(xiě)明單位名稱(chēng)、法定代表人姓名及職務(wù)、單位地址)
上訴人因_____________(寫(xiě)明案由，即糾紛的性質(zhì))一案不服_____________人民法院(寫(xiě)明一審法院名稱(chēng))_________________第_______________號__________判決，現提出上訴。
上訴請求：_________________(寫(xiě)明提出上訴所要達到的目的`)
上訴理由：_________________(寫(xiě)明上訴的事實(shí)依據和法律依據，應針對一審判決認定事實(shí)、適用法律或審判程序上存在的問(wèn)題和錯誤陳述理由)
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 14
申請人：__，男，漢族，____年2月5日生，現住 ，身份證號： ____。
被申請人：
注冊號：
住址：
法定代表人：
申請事項：
依法確認被申請人和申請人之間存在勞動(dòng)合同關(guān)系。
事實(shí)和理由：
從20__年11月份開(kāi)始，申請人黃新便來(lái)到被申請人廣西華南建設集團有限公司承包的“平果縣通村水泥路硬化那海至石趙公路工程No6標”工作，此工程由廣西華南建設集團有限公司百色分公司具體組織施工，申請人被安排任運輸混凝土車(chē)輛的司機，但雙方?jīng)]有簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同。12月20日，申請人根據被申請人安排，駕駛運輸混凝土的車(chē)輛時(shí)翻車(chē)沖下山坡，“因外傷致右肘zhu部疼痛、流血3個(gè)小時(shí)”于20__年12月20日到平果縣人民醫院住院，診斷為：
1、右尺骨開(kāi)放性粉粹性骨折;
2、右肘關(guān)節脫位;
3、右尺神經(jīng)斷裂;
4、右肘部軟組織挫裂傷。
事故發(fā)生后，被申請人墊付部分醫藥費，配合申請人向保險公司索賠了部分賠償款，但沒(méi)有依法給予賠償申請人的損失，也沒(méi)有支付申請人受傷住院期間的工資，給申請人造成重大傷害和經(jīng)濟損失。
申請人出院后，于20__年11月21日委托右江司法鑒定中心進(jìn)行了傷殘等級鑒定，右江司法鑒定中心于20__年12月5日出具[20__]臨鑒字第394號《右江司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》“評定黃新的傷殘等級為四級”。
申請人認為，根據勞動(dòng)合同法和勞社部發(fā)[20__]12號《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項的通知》等法律法規和政策的規定，申請人與被申請人間存在事實(shí)上的'勞動(dòng)合同關(guān)系。
為維護申請人的合法權益，根據《勞動(dòng)合同法》第七十七條的規定，特向勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )提出申請，請求支持申請人的仲裁請求!
此致
__裁委員會(huì )
申請人：__
____年____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 15
申請人：姓名，男，民族，出生____年____月_____日，住址：__省__市__縣__鄉__村__號，身份證號碼：_______________。
被申請人：________有限公司，地址：深圳市___區_____，法定代表人：____，聯(lián)系電話(huà)：0755-_____。
申請事項：
1、責令被申請人支付申請人所拖欠的20__年_月_日工資__元，逾期支付工資25%的經(jīng)濟補償金__元，小計__元;
2、責令被申請人支付申請人違法解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟賠償金__元。
3、責令被申請人支付申請人所拖欠的20__年_月_日至20__年_月_日的加班工資__元，以及逾期支付加班工資25%的經(jīng)濟補償金__元，小計__元;
4、責令被申請人支付申請人應由被申請人依法為申請人交納的'社保費用__元。
以上合計人民幣_____元。
事實(shí)與理由：
(寫(xiě)明事實(shí)及主張依據等)
申請人認為，被申請人無(wú)視申請人作為一個(gè)普通勞動(dòng)者的合法權益，嚴重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》、《最高人民法院關(guān)于審理勞動(dòng)爭議案件適用法律若干問(wèn)題的解釋(三)》等相關(guān)勞動(dòng)法規，現依據有關(guān)法律法規的規定，特提出上述申請事項，請求仲裁委支持申請人的合法權益。
此致
敬禮!
申請人：
20__年_月_日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 16
申請人：劉__，男，漢族， ____年____月_____日出生，�。� ____。
被申請人：
地址：
法定代表人：
請求事項：
1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的賠償金220__元;
2、請求裁決被申請人支付20__年2月至20__年3月未簽勞動(dòng)合同的雙倍工資差額41800元;
3、請求裁決被申請人補繳20__年2月至20__年3月的養老保險、醫療保險、失業(yè)保險、工傷保險費用。
事實(shí)與理由：
申請人自20__年2月到被申請人處工作，被聘任為司機，每月工資為1100元。20__年3月被申請人通知申請人必須和派遣公司簽訂勞動(dòng)合同，否則便將其辭退。申請人表示不同意，無(wú)奈于20__年3月31日離開(kāi)了單位。
申請人在被申請人處工作期間，被申請人一直未與申請人簽訂過(guò)勞動(dòng)合同，且未給申請人辦理社會(huì )保險。被申請人的'行為已嚴重違反了勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規定，被申請人應向申請人支付沒(méi)簽勞動(dòng)合同期間的雙倍工資和繳納社會(huì )保險費用，并支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金。
現申請人為維護自己的合法權益，特向貴委提出勞動(dòng)仲裁，請依法裁決。
此致
___勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：__
____年____月_____日
確認勞動(dòng)關(guān)系仲裁申請書(shū) 17
申請人：______，男，漢族，________年____月____日出生，住址：______市______區______路______號。聯(lián)系電話(huà)：____________。
被申請人：____有限公司，住所地：____市____區______路______號。電話(huà)：______。
法定代表人：______職務(wù)：______
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟補償金________元(月平均工資________元)。
二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元，其中：
1、延時(shí)工作時(shí)間加班費________元及經(jīng)濟補償金__________元;
2、休息日加班費元及經(jīng)濟補償金________元;。
以上合計：______元。
事實(shí)與理由：
(可簡(jiǎn)單闡述一下簽訂勞動(dòng)合同的時(shí)間，具體的職務(wù)，加班的事實(shí)以及計算方式等。)
綜上所述，被申請人的行為嚴重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第38條第2項和46條第1項的規定，我于________年____月____日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的`合法權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
敬禮！
申請人：______(簽名)
________年____月____日
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