工傷仲裁申請書(shū)通用15篇
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，申請書(shū)使用的次數愈發(fā)增長(cháng)，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。寫(xiě)申請書(shū)時(shí)理由總是不夠充分？下面是小編整理的工傷仲裁申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
工傷仲裁申請書(shū)1
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務(wù)：______________。電話(huà)：______________。
仲裁請求：
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的'勞動(dòng)合同關(guān)系;
2.請求裁決被申請人向申請人支付_______個(gè)月經(jīng)濟補償金________元;
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會(huì )保險費.
事實(shí)與理由：
_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)________公司)上班，工作內容主要為操作平車(chē)、特種車(chē)等。_______年_______月，________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱(chēng)變更外，其余勞動(dòng)合同內容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動(dòng)權益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠(chǎng)至今，申請人勤勤懇懇、加班加點(diǎn)，奉獻青春，被申請人卻從未理會(huì )申請人今后的社會(huì )保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會(huì )保險金，嚴重損害申請人勞動(dòng)權益。_______年_______月份以來(lái)，被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn)，將主要生產(chǎn)設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會(huì )保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動(dòng)合同，同時(shí)，要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會(huì )保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動(dòng)仲裁委員
申請人：______________
_______年_______月_______日
工傷仲裁申請書(shū)2
申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，
身份證號：_________________
住住址：_________________
通訊方式：_________________
代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師
電話(huà)：_________________
被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
通訊方式：_________________
被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理
住所地：_________________
電話(huà)：_________________
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費_________________元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元
事實(shí)與理由：
為了維護法律的`尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：_________________
_____________年_____月__________日
附：
1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》副本2份
2、《證據清單》一份
工傷仲裁申請書(shū)3
申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號
電話(huà)：xxx
被申請人：xx市xxx辦公設備廠(chǎng)
住所：xx市天河區xxx工業(yè)區
法定代表人：xxx 電話(huà)：xxx
訴訟請求事項
1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實(shí)和理由
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有按相關(guān)規定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。
20xx年7月12日，申請人在被申請人的.沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會(huì )保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認定決定書(shū)》，認定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市天河區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書(shū)4
申請人：XX，男，19XX年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省XX縣XX公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省XX縣XX鎮XX村.
被申請人：山西省XX縣XX公司
地址：山西省XX縣
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)XX縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的`工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
XX縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
時(shí)間：20xx年X月X日
工傷仲裁申請書(shū)5
申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦
住址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
電話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的'護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于年12月26日會(huì )議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【】第30440號)。年月日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔〕第號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：XX
二0一二年月日
附件：
1、《工傷認定通知書(shū)》復印件一份;
2、《曲靖市勞動(dòng)能力等級鑒定通知書(shū)》一份;
3、勞動(dòng)能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;
4、《工傷賠償仲裁申請書(shū)》兩份。
5、《身份證》復印件一份
工傷仲裁申請書(shū)6
申請人：
住所地：
法定代表人：
被申請人：姓名，民族，年月日出生，住省市區樓室。
請求事項：
請求依法撤銷(xiāo)人仲案字【20xx】第號仲裁裁決書(shū);
事實(shí)與理由：
區勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )在審理申請人與被申請人之間的勞動(dòng)爭議時(shí)，違反法定程序，直接導致認定事實(shí)錯誤，基于此做出的的常鐘勞人仲案字【20xx】第2號仲裁裁決書(shū)顯失公正。為此該裁決符合依照中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第四十九條規定“違反法定程序”的申請撤銷(xiāo)條件，故特現提出申請撤銷(xiāo)。
一、中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第38條規定，“當事人在仲裁過(guò)程中有權進(jìn)行質(zhì)證和辯論。辯論和質(zhì)證終結時(shí)，首席仲裁員或者獨任仲裁員應當征詢(xún)當事人的'最后意見(jiàn)�！�
在本次仲裁中，仲裁員作出事實(shí)認定的關(guān)鍵證據為，裁決書(shū)中所稱(chēng)的“本委調查收集的證據，公司提交區勞動(dòng)監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表”。
對這份關(guān)鍵證據，仲裁員在取得后未由申請人進(jìn)行質(zhì)證。更未征詢(xún)申請人的最后意見(jiàn)，即直接用此證據做為判決根據。顯然違反了中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第38條規定，剝奪了申請人的質(zhì)證權利和辯論的權利。
正是由于仲裁庭沒(méi)有對該份證據進(jìn)行證據，沒(méi)有在取證后征詢(xún)申請人的最后意見(jiàn)，申請人沒(méi)有對該份證據質(zhì)證和發(fā)表意見(jiàn)，仲裁員又未對該證據內容進(jìn)行認真審查，導致仲裁裁決認定事實(shí)錯誤。
該份證據公司提交給區勞動(dòng)監察隊年檢材料20xx年12月正常工資薪金收入明細表，是申請人將申報個(gè)人所得稅的表格直接抄送給勞動(dòng)監察隊的。工資一項，該表格中并沒(méi)有結構分項，只有總數。根據該表根本不能推算出是否發(fā)放了爭議的加班費。該份明細表與申請人提供的工資發(fā)放表并無(wú)矛盾之處。根據這一表格仲裁庭不采信申請人提供的工資發(fā)放表沒(méi)有任何道理。
該份證據為“20xx年12月正常工資薪金收入明細表”，而申請人與被申請人之間的勞動(dòng)爭議區間為“20xx年12月至20xx年5月”。該證據與本案沒(méi)有任何關(guān)聯(lián)性。用距離雙方爭議時(shí)間七個(gè)月后的與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性的證據作為裁決依據顯然是錯誤的。
二、中華人民共和國勞動(dòng)爭議仲裁調解法第46條規定，裁決書(shū)由仲裁員簽名，加蓋勞動(dòng)仲裁委員會(huì )印章。
該份裁決書(shū)并無(wú)仲裁員簽名。
綜上，申請人認為，【20xx】第號仲裁裁決書(shū)的作出違反了法定程序，裁決書(shū)本身缺少法定簽名要件，依法應予撤銷(xiāo)，懇請中級人民法院依法審查，撤銷(xiāo)。
此致
中級人民法院
申請人：
20xx年 月 日
工傷仲裁申請書(shū)7
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，xxx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人: xx省和順縣隆華公司
地址：xx省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月;
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
xxxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的.工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書(shū)8
申訴人：__，男，漢族，198_年_月_日出生，
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人；__，__律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司（勞務(wù)派遣單位）
法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川__建設工程有限公司（用工單位）
法定代表人：__ 職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話(huà)：
申請事項 ：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元（司法鑒定書(shū)確認）
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費（包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險）。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計220__元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元（解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充）。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20__年2月致20__年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20__年2月__應聘到四川__建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20__元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種。種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20__年3月__被四川__建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川__建設工程有限公司的項目工地上工作，20__年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20__年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )（成勞鑒字[20__]2457號）評定為工傷傷殘9級。20__年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的`工傷傷殘補助金（其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月）。
2、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資，申訴人依法應當獲得220__元的賠償（即11月的工資賠償）。
3、依據《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償，申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：
20__年7月26日
附：1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》副本2份
2、《證據清單》一份
工傷仲裁申請書(shū)9
申請人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。
被申請人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_________________。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：______________
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請書(shū)10
申請人：_________________法定代表人：_________________
案由：
工傷待遇爭議勞動(dòng)仲裁
請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人_______________級傷殘賠償金_______________元;
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性___________級傷殘補助金________________元;
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費________________元;
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金_______________元;
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金________________元;
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費_____________元;
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費_______________元;
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費________________元;
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第_______________瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計________________元;
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車(chē)旅費________________元;
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。事實(shí)與理由：_____________年________________月_______________日________________分左右，員工_______________在_______________工作時(shí)，不慎_____________當天送入________________醫院進(jìn)行救治，_________________年_______________月_______________日辦理了，共住院_______________天。
出院診斷為：_________________。________________年________________月_______________日_____________人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。
_____________年________________月________________日_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別________________。
工傷仲裁申請書(shū)11
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯(lián)系方式：xx
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx
請求事項：
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見(jiàn)賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出xxx號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的`如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、xxx號《工傷認定決定書(shū)》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。
此致
敬禮！
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書(shū)12
申訴人：×××，身份證號：××××××××××××××××××，住址：××�。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。
被訴人：×××××（用人單位全稱(chēng)），法定代表人：×××，地址：××�。ㄊ校痢潦校▍^）××路（街）××號。
請求事項：
一、責令被訴人支付申訴人×××費用（一次性傷殘補助金、生活護理費、治療期間的停工留薪工資、伙食補助費、交通費、食宿費等）共計×××元（已給足的項目可以不寫(xiě)）。
二、承擔×××責任并賠償損失×××元。
………………（其他申訴要求）
N、由被訴人承擔本案仲裁費用。
事實(shí)和理由：
申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系××年，××年××月××日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭議，協(xié)商多次無(wú)果（敘述過(guò)程中應引用相關(guān)證據，如見(jiàn)證據一、證據二等），被訴人的`作法嚴重損害了申訴人的合法權益，為維護申訴人的合法權益，根據中華人民共和國相關(guān)法律法規（如勞動(dòng)法、勞動(dòng)合同法、勞動(dòng)爭議調解仲裁法等）特申請提出勞動(dòng)爭議仲裁申請，請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人之訴請。
此致
××�。ㄊ校痢潦校▍^）勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申訴人：___________(簽名右手姆指印)
__________年_______月_________日
附：1.副本__________ 份
2.物證__________ 份
3.書(shū)證 _________ 份（包括工傷認定、傷殘鑒定等）
申請人：張三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市XX公司職工，住襄樊市襄城區XX路XX號，電話(huà)：
被申請人：襄樊市XX公司(要求寫(xiě)全稱(chēng)，不可錯一字)。
住所地：襄樊市襄城區XX路XX號。
法定代表人：XXX，系被申請人董事長(cháng)(廠(chǎng)長(cháng)，經(jīng)理等)。
郵政編碼：XXXXXX
仲裁請求：
1、請求裁決撤銷(xiāo)被申請人對申請人作出的解除勞動(dòng)合同決定;
2、請求裁決被申請人支付申請人xxxx年x月至xxxx年x月的工資xxxx元。
3、勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)
事實(shí)和理由：
我從20xx年3月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從08年開(kāi)始辦理社會(huì )保險�？芍钡浆F在都沒(méi)有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實(shí)上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了
此致!
襄樊市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：張三(簽名)
X年X月X日
工傷仲裁申請書(shū)13
申請人：______，男，______生，漢族，身份證：______
住址：湖南省常寧市______號
電話(huà)：______
被申請人：__市______辦公設備廠(chǎng)
住所：__市天河區______工業(yè)區
法定代表人：______電話(huà)：______
訴訟請求事項
1、確認雙方于____年8月20日至____年__月__日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于____年9月20日至____年__月__日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付____年8月20日至____年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付____年8月20日至____年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的.伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實(shí)和理由
申請人于____年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，____年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有按相關(guān)規定為申請人繳納社保。
____年8月20日至____年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。____年和____年年休假共10天沒(méi)有休息。
____年7月12日，申請人在被申請人的沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。__市天河區人力資源和社會(huì )保障局于____年9月21日作出穗天人社工傷(____)___號《工傷認定決定書(shū)》，認定為工傷。__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于____年10月24日作出穗勞鑒初(____)___號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從____年7月12日至____年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按__市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
敬禮！
__市天河區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：______
____年____月____日
工傷仲裁申請書(shū)14
申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮XX村4組20號。
被申請人：廣州XXX物流有限公司
住所地：廣州市XX區XX路XX號XX房
法定代表人：XXX
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉XX在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往XX大學(xué)附屬第一醫院黃埔院區治療，經(jīng)醫院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的.事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
XX市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
時(shí)間：20xx年X月X日
工傷仲裁申請書(shū)15
申請人：xxx，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690。5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283。5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于20xx年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：xxx
20xx年9月24日
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