工傷申請書(shū)范文（精選14篇）
在如今這個(gè)年代，各種申請書(shū)頻頻出現，我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編精心整理的工傷申請書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
工傷申請書(shū) 篇1
申請人：代xx，女， 漢族， 住址： 聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：住址：
法定代表人：
請求事項：
請求壽光市勞動(dòng)和社會(huì )保障局依法認定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。
事實(shí)和理由：
20xx年7月8日9時(shí)左右，代xx在xx公司xx廠(chǎng)工作過(guò)程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢非常嚴重。當時(shí)的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫院治療。
住院期間共花費醫療費xx多元，單位已予全部報銷(xiāo)。
根據《工傷保險條例》的'規定，特申請貴局對申請人的傷進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定為工傷。
此致
xx勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：
XXXX
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇2
申請人：XX，女，XXXX年XX月XX日出生，XX族，XX省XX縣XX鎮XX村X(qián)X組人，住XX市XX區XX街，身份證號碼：XXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXX。
被申請人：廣州市番禺區XXXXXX飲食店，地址：廣州市番禺區XXXXXXXX
法定代表人：XXXX，聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXXXX。
請求事項：
請求依法認定申請人在XX年XX月XX日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區XXXXX飲食店職工，于XXXX年XX月XX日被招入該飲食店，擔任XXXX。XXX年XXX月XX日下午約XX點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人XX受傷。申請人受傷后，立即在XXXXXX醫院治療，診斷為XXXX，后轉入XXXXXX醫院治療，仍診斷為XXXXXXX。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
申請人：XXXX
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇3
申請人：xxx，性別，xxxx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxxx 法定代表人：xxx 任xx職務(wù) 聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽字)：xx
工傷申請書(shū) 篇4
申請人：xxx，性別x，xxxx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。 聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx 職務(wù)：
請求事項： 請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在xx崗位工作。在20xx年xx月xx日上班時(shí)間，在xx地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫xxx市，住址：湖北省xxx市長(cháng)征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼： 42xxxxxx67018 ，是xxx市動(dòng)物衛生監督所職工。 聯(lián)系電話(huà)136xxxx31.
被申請人：xxx市動(dòng)物衛生監督所，地址：xxx市xxx區虎頭山路5號。
法定代表人：xxx，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù) 聯(lián)系電話(huà)：
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人xxx是xxx市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人xxx頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在xxx市第一人民醫院治療。診斷為：
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到xxx市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
申請人(簽字)：xx
xxxx年xx月xx 日
工傷申請書(shū) 篇6
申請人：XXX有限公司，住所：XXX。聯(lián)系人：XXX,聯(lián)系電話(huà)：區號-xxxxxxx。
被申請人(受傷害職工)：XXX，女，19XX年X月X日出生，漢族，住址XXX，身份證號碼：XXX，是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)XXX。
請求事項
請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人XXX是XXX有限公司職工，于20xx年X月X日進(jìn)入公司，在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費XXX元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
XXX
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇7
申請人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在20xx年x月x日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽)：xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇8
申請人：xxxx
被申請人：xxx.
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：
依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年2月28日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年5月10日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年5月28日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
申請人：xx
工傷申請書(shū) 篇9
尊敬的領(lǐng)導：
申請人：張xx 性別：男出生年月：1966年12月20日 工作單位：xx礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工 聯(lián)系電話(huà)：138xxx07370
家庭地址：內蒙古xx市礦區xx路135號
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
2012年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的'2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng )傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
工傷申請書(shū) 篇10
尊敬的xxx教委：
xxx,女，出生于xxxx年xx 月，于xxxx 年x 月 到暨華中學(xué)工作，現為中學(xué)一級教師。xxxx 年xx 月xx 日xx 點(diǎn)左右，我在前往教室上課時(shí)，途經(jīng)新修教學(xué)樓二樓女廁所門(mén)口外時(shí)，因地面濕滑，摔倒在地，當時(shí)感覺(jué)左膝疼痛，左腿不能彎曲，便立即送往 xx 醫院就診，xx 點(diǎn)左右 經(jīng)醫生診斷為 xx,未做處理，后前往 xx 醫院骨科住院部 經(jīng)專(zhuān)家會(huì )診后做石膏固定治療。于xx 月xx 日x 片復查顯 示無(wú)明顯骨縫并拆除石膏，醫生囑咐在家進(jìn)行恢復練習。
鑒于此，特申請工傷。
申請人：xxx
xxxx 年xx 月xx 日
工傷申請書(shū) 篇11
申請人：xx
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：XXX
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇12
申請人：尹XX，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在xx縣地稅局xx稅務(wù)所工作，現住xx縣地稅局家屬樓x棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉xx所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹xx、徐xx去新寨鄉xx村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉xx死亡;尹xx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的'全部責任。申請人尹xx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
申請人：尹XX
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇13
申請人：x集團天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司
住所：天津經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區xx路xx號
法定代表人：xxx，總經(jīng)理
聯(lián)系電話(huà)：xxx
被申請人：天津經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區勞動(dòng)人事局
復議請求：
撤銷(xiāo)天津經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區勞動(dòng)人事局做出認定xx右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
xx的《天津經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區工傷確認通知書(shū)》，該通知書(shū)認定了xx右眼負傷為工傷，并載明xx所在單位為x集團天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實(shí)依據和法律依據，且認定事實(shí)和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷(xiāo)其具體行政行為。事實(shí)與理由如下：
一、被申請人認定xx右眼受傷為工傷無(wú)事實(shí)依據。xx右眼受傷一事，被申請人并沒(méi)有經(jīng)過(guò)認真的調查研究，在沒(méi)有查明事實(shí)真相的情況下就認定了xx為工傷，是不符合實(shí)際情況的`。xx右眼受傷一事，xx本人曾經(jīng)在xx年9月份與天津開(kāi)發(fā)區泰達醫院進(jìn)行過(guò)訴訟，但經(jīng)過(guò)法院審理，并沒(méi)有辦法認定xx右眼受傷系在該醫院受傷，此事實(shí)說(shuō)明了xx受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務(wù)時(shí)受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實(shí)依據。
二、被申請人認定xx的工作單位為x集團天津房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司屬。
認定事實(shí)錯誤。xx的工作單位為天津開(kāi)發(fā)區xx賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。
三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。
xx年11月26日做出的編號為xxxx的《工傷確認通知書(shū)》中，援引了《天津經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區工傷保險辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》）的相關(guān)規定，認定xx受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為xx年十二月十九日經(jīng)天津經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區管理委員會(huì )第24次主任會(huì )議審議通過(guò)，自xx年四月一日起實(shí)施，也就是說(shuō)，在被申請人做出該工傷認定時(shí)，該辦法根本還沒(méi)有出臺，更沒(méi)有開(kāi)始實(shí)施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。
申請人：xxx
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇14
申請人：
被申請人：揚州市xx區人力資源和社會(huì )保障局，地址：江蘇省揚州市xx區浦江路85號，負責人：不詳
復議請求：
請求撤銷(xiāo)被申請人作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書(shū)》，重新作出工傷認定結論，依法認定xxx在20xx年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請人因對被申請人于20xx年6月19日作出的揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書(shū)》處理決定不服，現依法向貴府申請行政復議。
上述《工傷認定決定書(shū)》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當然得出“xxx于20xx年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認定為工傷”之結論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書(shū)》既未載明死者xxx的工亡認定申請所依據的事實(shí)及相關(guān)證據，更未列明其調查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據，顯而易見(jiàn)，被申請人所作《工傷認定決定書(shū)》違反人力資源和社會(huì )保障部公布、自20xx年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認定決定應當載明下列事項：（三）受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱(chēng)、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫療救治的基本情況和診斷結論”之規定，屬于認定事實(shí)不清，程序違法。
其次，xxx是在20xx年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車(chē)發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據《工傷保險條例》第十四條規定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的`情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時(shí)間”和“合理路線(xiàn)”的限定。本案中，xxx發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書(shū)》明顯適用法律錯誤。
綜上所述，被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書(shū)》事實(shí)不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷(xiāo)被申請人揚江人社工認字（20xx）第663號《工傷認定決定書(shū)》，重新作出工傷認定結論，還申請人以公道。
此致
揚州市xx區人民政府
申請人：xxx
20xx年x月x日
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