工傷仲裁申請書(shū)(精選15篇)
隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！以下是小編為大家整理的工傷仲裁申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
工傷仲裁申請書(shū)1
申請人：XXX，男，19XX年4月23日出生，漢族，住址：湖南省XX縣XX鎮XX村4組20號。
被申請人：廣州XXX物流有限公司
住所地：廣州市XX區XX路XX號XX房
法定代表人：XXX
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人XXX于20xx年8月入職被申請人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉XX在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往XX大學(xué)附屬第一醫院黃埔院區治療，經(jīng)醫院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。20xx年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。20xx年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。
基于以上的`事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
XX市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XXX
時(shí)間：20xx年X月X日
工傷仲裁申請書(shū)2
申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：320703____0202____，住連云區宿城鄉寶山村寶山組_號，
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路_號 。
法定代表人：徐__。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【____】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的.合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
敬禮
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：楊某
____年9月12日
工傷仲裁申請書(shū)3
申訴人：________先生，男，漢族，________年_______月_______日出生，住址：________________
被訴人：________公司，住所：________，法定代表人：________
申請仲裁事項：
1、請求裁決確認申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;
2、請求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-11430=29520元)，一次性工傷醫療補助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);
3、請求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);
4、請求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);
5、請求裁決被訴人支付申訴人年5月份加班費差額165元、6月份加班費差額710元、7月份加班費差額545元、8月份加班費差額940元。
6、請求裁決被訴人支付申訴人年8月份伙食津貼480元，年8月份扣費480元。
以上總計88052元。
事實(shí)及理由：
申訴人于_____________年________月________日入職被訴人處，擔任電工，月平均工資4550元。_______________年________月________日上午，申訴人在工作時(shí)，高處墜落，導致腰部跌傷，后住院治療50余天。_____________年________月________日東莞市社保局對申訴人的受傷事故作出工傷認定。_____________年________月________日經(jīng)東莞市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購買(mǎi)社保，導致申?yáng)|莞市社會(huì )保險管理中心按照繳費工資決定支付申訴人一次性傷殘補助金11430元、一次性工傷醫療補助金2645元，申訴人一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金差額應由被訴人承擔。申訴人工傷后，被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補足該部分差額，也未足額支付申訴人停工留薪期工資，且被訴人存在無(wú)故克扣____________年________月份工資960元、為足額支付申訴人_______________年________月至________月份加班費，申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系，但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費差額、以及克扣工資。
申訴人認為，被訴人的行為已經(jīng)嚴重違反了我國勞動(dòng)法律法規，給申訴人造成了極大的`損失。為維護自身的合法勞動(dòng)權益，申訴人特根據《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規的規定，向貴庭提起仲裁申請，請求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請求。
此致
________市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁院南城仲裁庭
申請人：________
時(shí)間：_________年________月________日
工傷仲裁申請書(shū)4
申訴人：XX，男，漢族，198X年X月X日出生
身份證號：
住住址：
通訊方式：
代理人;XX，XX律師事務(wù)所律師
電話(huà)：
被訴人：四川建設勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)
法定代表人：XX
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
通訊方式：
被訴人：四川XX建設工程有限公司(用工單位)
法定代表人：XX
職務(wù)：總經(jīng)理
住所地：
電話(huà)：
申請事項：
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的'按半個(gè)月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元
事實(shí)與理由：
20xx年2月XX應聘到四川XX建設勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20xx元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20xx年3月XX被四川XX建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川XX建設工程有限公司的項目工地上工作，20xx年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送成都第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷，20xx年6月8日被成都市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人XX后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：
依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。
為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。
此致
成都市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：
20xx年7月26日
工傷仲裁申請書(shū)5
申請人：______________，男，48歲，住_______________地。
委托代理人：______________，_______________律師事務(wù)所律師。
被申請人：_________________建筑工程有限公司。
法定代表人：_________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_________________。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請人施工，_____年_____月_____日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，12月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：______________
_____年_____月_____日
工傷仲裁申請書(shū)6
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉軍軍，男，1982年8月12日生，漢族。
工作單位：山西省和順縣隆華公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：山西省洪洞縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人:山西省和順縣隆華公司
地址：山西省和順縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月；2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的`傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
和順縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人(簽名):
20xx年3月25日
工傷仲裁申請書(shū)7
申請人：
被申請人：
法定代表人：
案由：工傷待遇爭議
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；
2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補助金_______元；
3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫療終結補償費_______元；
4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補助金______元；
5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助金_______元；
6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費________元；
7、請求裁決被申請人支付申請人護理費______元；
8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費_______元；
9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費、生活費、護理費、誤工費、復查費總計_______元；
10、請求裁決被申請人支付申請人本人車(chē)旅費_______元；
11、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。
事實(shí)與理由：
_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時(shí)，不慎___________當天送入____________醫院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別____________。
由于申請人與被申請人雙方私自未能達成賠償協(xié)議，為維護申請人的正當權益特向______勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的.請求。
此致
_______勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人（簽名）：__________
_______年____月_____日
工傷仲裁申請書(shū)8
申請人：______________________，男，48歲，住______________________。
委托代理人：_______________________，河南__________律師事務(wù)所律師。
被申請人：_____________________建筑工程有限公司。
法定代表人：___________________，公司經(jīng)理。
公司地址：_____________________號。
申請請求：_________________
1請求裁決被申請人賠償申請人醫療費______________________元，伙食補助費______________________元，交通費______________________元，停工留薪期間工資______________________元，護理費______________________元，后續治療費______________________元，以上共計：______________________元。
2賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于______________________年承包了__________小區1號樓施工工程，申請人自______________________年______________________月______________________日開(kāi)始為被申請人施工，______________________年______________________月______________________日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于______________________年______________________月______________________日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：___________________
______________________年______________________月______________________日
工傷仲裁申請書(shū)9
申請人：楊某，男，漢族，1981年2月2日出生，駕駛員，身份證號：0319810202XXXX，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：連云港寧海XX建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦20xx年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，20xx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[20xx]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，20xx年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【20xx】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的.合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
連云港市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：楊某
20xx年 9月 12日
工傷仲裁申請書(shū)10
申請人：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯(lián)系電話(huà)：
公司負責人：
證明人：
住址：
職務(wù)：
申請事項
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專(zhuān)人護理（共___天_____________元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故養分補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
事實(shí)和理由
一、入職工作狀況和工傷事故事實(shí)
本人_______，現年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____Word格式、可編輯排版
年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵_______與大瑤_______分廠(chǎng)，以及_______煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
此致
______市勞動(dòng)人事?tīng)幾h_____委員會(huì )
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復印件）
2、被申請人公司營(yíng)業(yè)執照（網(wǎng)查打�。�
3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打�。�
4、證人證明書(shū)（復印件）
5、申請人傷殘鑒定書(shū)（復印件）
工傷仲裁申請書(shū)11
申請人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，漢族，身份證：xxx
住址：湖南省常寧市xxx號
電話(huà)：xxx
被申請人：xx市xxx辦公設備廠(chǎng)
住所：xx市天河區xxx工業(yè)區
法定代表人：xxx 電話(huà)：xxx
訴訟請求事項
1、確認雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。
2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。
3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元，休息日加班工資18358.62元，法定節假日加班工資3034.48元。
4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。
5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。
6、支付勞動(dòng)能力鑒定費、檢查費、掛號費合計539.3元;
7、支付住院期間的伙食費735元。
8、支付停工留薪期間的工資2200元。
9、支付一次性傷殘補助金16348.5元。
10、支付一次性傷殘就業(yè)補助金10899元。
11、支付一次性工傷醫療補助金2724.75元。第2-11項合計140943.1元。
事實(shí)和理由
申請人于20xx年8月20日入職被申請人，任機械操作工人工作，填有入職登記表，20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿(mǎn)后被申請人拒絕申請人繼續上班，違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的`勞動(dòng)合同，被申請人沒(méi)有按相關(guān)規定為申請人繳納社保。
20xx年8月20日至20xx年7月12日期間，申請人月基本工資為2200元，現金發(fā)放，有簽收記錄保存在被申請人處。每天上班時(shí)間從早上7：30至下午6：00，中午有1.5小時(shí)的休息時(shí)間，即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日，即每天加班8.25天;法定節假日沒(méi)有休息，該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。
20xx年7月12日，申請人在被申請人的沖床車(chē)間操作沖床機時(shí)，不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區人力資源和社會(huì )保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號《工傷認定決定書(shū)》，認定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，鑒定為傷殘等級為十級，停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天，住院期間的醫藥費全部由被申請人支付，有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付，住院伙食費和十級傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計算。申請人自費申請勞動(dòng)能力鑒定，鑒定費、檢查費和掛號費合計539.3元。
基于上述事實(shí)和理由，請求你委支持本人的所有仲裁請求。
此致
xx市天河區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書(shū)12
案由：工傷待遇爭議
申請人：吉xx，男，20xx年8月12日生，漢族。
工作單位：xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：xx省xx縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人: xx省xx縣xx公司
地址：xx省xx縣
勞動(dòng)仲裁請求事項:
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。具體如下：1、一次性醫療補助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由:
20xx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)xx縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的'正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人(簽名):吉xx
20xx年xx月xx日
工傷仲裁申請書(shū)13
申請人：王 ，男，漢族， 年 月 日出生，身份證號，住 市 鎮 村，電話(huà) 。
被申請人： 有限公司，住 市江 街78號，電話(huà) 。
法定代表人：黃
仲裁請求：
一、請求解除申請人與被申請人的勞動(dòng)關(guān)系。
二、請求被申請人支付申請人一次性傷殘補助金：本人工資（7 元/月）×9個(gè)月=63 元；一次性傷殘就業(yè)補助金：社平工資（4738元/月）×9個(gè)月=42642元，一次性工傷醫療補助金：社平工資（4738元/月）×4個(gè)月=18952元；停工留薪工資：本人工資（7 元/月）×6個(gè)月=42 元；生活津貼：本人工資（7 元/月）×7 %×3個(gè)月=147 元；住院伙食補助費：元/天×15天=12 元；護理費：8 元/天×15天=12 元；醫療費：1 元；鑒定費：1 元；交通費：5 元。以上共計185114元
事實(shí)及理由：
申請人于 年 月 日到被申請人處上班，工種為模工，每月工資7 元左右。 年 月 日，申請人在工作時(shí)右足被電鋸鋸割傷，后被送往重慶市白市驛骨科醫院住院治療，住院15天。 年 月 日，重慶市江津區人力資源和社會(huì )保障局“ 人社傷認字[2 15]號”《認定工傷決定書(shū)》認定申請人上訴受傷系工傷； 年 月 日，江津區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )“津勞鑒初字﹝2 15﹞ 號”《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》鑒定申請人受傷為傷殘玖級。
現因被申請人未依法向申請人履行支付工傷待遇等義務(wù)，申請人為維護自己合法權益，特依據《中華人民共和國工傷保險條例》等規定向貴委提出仲裁申請，望秉公裁決。
此致
重慶市江津區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
2 15年 月 日
工傷仲裁申請書(shū)14
申 請 人：
保 男
漢族
生于 年 月 日 系
現住
身份證號：
電話(huà)：
被申請人：
住所地： 。
法定代表人：
電話(huà)：1389982 申請事項：
1、 依法裁決被請人支付申請人后期住院期間的醫療費用 元；
2、 依法裁決被申請人支付申請人護理費共計344 元(前 期住院護理費29天*8 元/天=232 元+后期護理費14 天*8 元/天=112 元)；
3、 依法裁決被申請人支付申請人停工留薪期間的工資 3 元/月*12個(gè)月=36 元；
4、 依法裁決被申請人支付申請人住院伙食補助費3 元/ 天*43天*2人=258 元，及營(yíng)養補助費3 元天*43天 =129 元；
5、 依法裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫療補助 金、一次性傷殘就業(yè)補助金18個(gè)月*3 元/月=54 元，一次性傷殘補助金9個(gè)月*3 元/月； 以上五項合計：12631 元。
事實(shí)與理由：
20xx年8月4日早上8點(diǎn)3 分左右，申請人在中央糧食儲備庫 直屬庫推移履帶運輸機旁工作時(shí)，不慎被腳下的.糧食滑到，被行進(jìn)過(guò)程中的履帶運輸機輪輾傷左腿。后由裝卸隊隊長(cháng)孫 送至 醫院住院治療。被診斷為：左股骨遠端閉合性骨折。后申請人因須后期治療，于2 12年9月3日，住進(jìn) 縣人民法院進(jìn)行后期治療，其醫療費用9 元。2 13年5月7日，經(jīng) 區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定，鑒定為九級傷殘。
綜上所述，為了早日解決雙方當事人的糾紛，維護申請人合法權益不受侵害，申請人依據《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及其相關(guān)法律規定，特向貴委員會(huì )提起勞動(dòng)仲裁，望貴仲裁委員會(huì )依法公正裁決。
此致
縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
20xx年6月13日
工傷仲裁申請書(shū)15
申請人：劉__，男，1__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的`貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫院__院區治療，經(jīng)醫院診斷為：一、重型開(kāi)放性顱腦損傷1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血;三、右側6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節脫位;五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮
__市__區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：劉__
【工傷仲裁申請書(shū)】相關(guān)文章：
工傷仲裁的申請書(shū)10-20
工傷仲裁申請書(shū)03-02
工傷仲裁申請書(shū)【推薦】05-19
工傷仲裁申請書(shū)【精】05-19
工傷待遇仲裁申請書(shū)07-15
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)01-02
工傷仲裁申請書(shū)范本01-31
工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)06-27
賠償工傷仲裁申請書(shū)01-11