工作失誤道歉信(15篇)

　　在日常生活和工作中，我們使用上道歉信的情況逐漸增多，道歉信都有實(shí)事求是，簡(jiǎn)明扼要的特點(diǎn)。怎么寫(xiě)道歉信才能避免踩雷呢？下面是小編收集整理的工作失誤道歉信，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

工作失誤道歉信1

　　尊敬的張先生：您好!

　　我是xx銷(xiāo)售公司的1002號配貨專(zhuān)員，我叫xx。 關(guān)于此次您在我公司購買(mǎi)了一臺xxxx型機柜中央xx，先前協(xié)定的送貨時(shí)間是三天內送達。因我公司配送貨品清單時(shí)候，因為考慮到xxxx型機柜中央xx的派送難度，考慮聯(lián)系專(zhuān)業(yè)的搬運公司進(jìn)行。然而經(jīng)過(guò)多方聯(lián)系專(zhuān)業(yè)的搬運公司，最終才聯(lián)系上，耽誤了送貨時(shí)間，遲遲等到第五天才給你送貨到戶(hù)。

　　你先前已經(jīng)十分清楚地約定三天內送達，您告知是三天之后您要出差，家里沒(méi)人。確實(shí)我們送貨到時(shí)也發(fā)生了這樣的情況，后經(jīng)過(guò)跟您電話(huà)溝通�，F在這臺xxxx型機柜中央xx暫時(shí)存放我公司處。我們會(huì )替您細心看管、妥善保管的，您放心。

　　此次送貨不及時(shí)，確實(shí)完全是我公司的'工作失誤造成的。為此我們感到十分地抱歉，為了彌補我們的工作過(guò)失，我們公司派送部協(xié)商決定，給予您的xx購買(mǎi)價(jià)格給予適當優(yōu)惠，返還給你3%的購買(mǎi)價(jià)格。等到您到時(shí)有時(shí)間在家時(shí)候聯(lián)系我們，我們會(huì )第一時(shí)間把貨送達，我向您保證不會(huì )再有任何工作失誤存在了。

　　道歉人：

　　年 月 日

工作失誤道歉信2

親愛(ài)的員工：

　　大家好！

　　前幾天由于公司食堂工作人員的疏忽，當天的晚飯中，面條發(fā)酸，給大家的身心帶來(lái)了不良影響。作為公司的總經(jīng)理，我對員工的'生活不夠關(guān)注。在此，我代表公司全體管理人員，向大家道歉，并承諾以后的工作中再也不會(huì )出現這種現象。

　　在今后的工作和生活中，請監督我們的工作，提出寶貴的意見(jiàn)。公司會(huì )積極聽(tīng)取，努力改進(jìn)，讓大家下班后有一個(gè)舒適的用餐心情。

　　xx總經(jīng)理

　　xx年x月x日

工作失誤道歉信3

　　尊敬的車(chē)主**先生：

　　我是**汽車(chē)4S店的維修部**經(jīng)理，關(guān)于你的**車(chē)在我店進(jìn)行日常零部件換裝清晰保養過(guò)程當中，我們的技工師傅由于粗心馬虎漏裝零件以及交付車(chē)輛前沒(méi)有仔細檢查車(chē)輪螺絲擰緊情況，在此我滿(mǎn)懷愧疚的心情向您遞交這份道歉信。

　　車(chē)輛作為日常交通工具，車(chē)輛保養是確保車(chē)輛能夠在一個(gè)階段行駛使用之后重新恢復安全可靠性能的關(guān)鍵工作。您作為我店多年客戶(hù)，理所應當享受我店充分可靠的保養維護服務(wù)。然而，由于我店維修保養技工人員工作的粗心馬虎，出現了沒(méi)有對您車(chē)輛輪胎擰緊螺絲的.嚴重疏忽情況，給您的車(chē)輛行駛安全帶來(lái)了相當巨大的隱患，對此我們深感愧疚與歉意。

　　所幸**先生您是貴人福氣旺，您在第一時(shí)間發(fā)現問(wèn)題并且向我們反映，讓我們能夠及時(shí)彌補與挽救。您對我們工作的支持，也讓我們十分感激。眼下，您的**汽車(chē)已在我店保養重新進(jìn)行檢修，也重新進(jìn)行了一套保養維護流程，重點(diǎn)檢查了全車(chē)的螺絲固點(diǎn)，已經(jīng)能夠確�，F在交付的車(chē)輛達到了足夠的可靠安全度。

　　最后，我代表**汽車(chē)4S店的維修部**經(jīng)理。再次向您表達最誠摯的歉意，給您帶來(lái)的麻煩與困擾，以及讓您為此耽誤的寶貴時(shí)間，我**汽車(chē)4S店愿意在尊重您的意見(jiàn)情況下給予合理周到的回復。

　　此致

　　敬禮!

　　道歉人：

　　年 月 日

工作失誤道歉信4

尊敬的領(lǐng)導:

　　您好！

　　關(guān)于我此次實(shí)習培訓期間工作馬虎不細心，向您遞交這份道歉信。我知道公司專(zhuān)門(mén)安排這次實(shí)習生的培訓機會(huì )來(lái)之不易，實(shí)習之后可以根據我們在實(shí)習期間的表現考慮給我們分配工作。

　　然而我在實(shí)際訓練當中卻沒(méi)有引起足夠的重視，我不專(zhuān)心的工作態(tài)度，嚴重的導致實(shí)習工作的質(zhì)量驗收不通過(guò)。我個(gè)人的散漫作風(fēng)，寬松的紀律態(tài)度，學(xué)習態(tài)度上也存在相當嚴重的問(wèn)題。

　　此時(shí)此刻，我向您遞交這份工作散漫的`道歉信。希望公司能夠從寬處理，原諒我的錯誤。給我一次重新工作的機會(huì )，我定將努力奮斗。

此致

敬禮！

道歉人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工作失誤道歉信5

尊敬的領(lǐng)導:

　　您好！

　　我是xx銷(xiāo)售公司的1002號配貨專(zhuān)員，我叫xx。關(guān)于此次您在我公司購買(mǎi)了一臺xxxx型機柜中央xx，先前協(xié)定的送貨時(shí)間是三天內送達。因我公司配送貨品清單時(shí)候，因為考慮到xxxx型機柜中央xx的派送難度，考慮聯(lián)系專(zhuān)業(yè)的搬運公司進(jìn)行。然而經(jīng)過(guò)多方聯(lián)系專(zhuān)業(yè)的搬運公司，最終才聯(lián)系上，耽誤了送貨時(shí)間，遲遲等到第五天才給你送貨到戶(hù)。

　　你先前已經(jīng)十分清楚地約定三天內送達，您告知是三天之后您要出差，家里沒(méi)人。確實(shí)我們送貨到時(shí)也發(fā)生了這樣的.情況，后經(jīng)過(guò)跟您電話(huà)溝通�，F在這臺xxxx型機柜中央xx暫時(shí)存放我公司處。我們會(huì )替您細心看管、妥善保管的，您放心。

　　此次送貨不及時(shí)，確實(shí)完全是我公司的工作失誤造成的。為此我們感到十分地抱歉，為了彌補我們的工作過(guò)失，我們公司派送部協(xié)商決定，給予您的xx購買(mǎi)價(jià)格給予適當優(yōu)惠，返還給你3%的購買(mǎi)價(jià)格。等到您到時(shí)有時(shí)間在家時(shí)候聯(lián)系我們，我們會(huì )第一時(shí)間把貨送達，我向您保證不會(huì )再有任何工作失誤存在了。

此致

敬禮！

道歉人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工作失誤道歉信6

尊敬的領(lǐng)導:

　　您好！

　　20xx年x月x日在接待某擦擦過(guò)程中，我個(gè)人在工作上不規范操作情況，給公司帶來(lái)了非常不利的影響，嚴重影響到公司的聲譽(yù)和企業(yè)的形象。

　　我現在已經(jīng)深刻認識到自身工作負面表現，是我個(gè)人所為，是我沒(méi)能管理好自己所致。我也深刻認識到事情嚴重性，深刻理解到我工作方面的缺陷，給公司造成負面效應。在此，我對我的過(guò)錯，深深的對給各位領(lǐng)導表示道歉和認錯。在此方面懇請各位領(lǐng)導在一定的程度上給予原諒!我也愿意接受公司對我的個(gè)人處罰。

　　在XX這段工作期間里，我得到了公司各位同事的多方幫助，我非常感謝公司的各位同仁。在公司我學(xué)到了很多東西，學(xué)習到了新的`各項業(yè)務(wù)方面技能，今后無(wú)論走向哪里，從事什么，這段經(jīng)歷都是我一筆寶貴的財富。我為在XX的這段工作經(jīng)歷而自豪!

　　由于我個(gè)人的原因，給公司造成了非常不利影響，請求給與記大過(guò)處分。

　　如果根據某擦擦的意愿，公司給我做出離職的處理才能讓他滿(mǎn)意，我無(wú)怨言，并且我在此鄭重向公司領(lǐng)導作離職后的承諾：1、離開(kāi)公司后嚴格保守公司的一切商業(yè)秘密;2、離開(kāi)公司在外不會(huì )做有損公司企業(yè)形象事情。

　　衷心祝愿xx公司成為享譽(yù)海內外的企業(yè)!

此致

敬禮！

道歉人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工作失誤道歉信7

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好！感謝您在百忙之中抽出時(shí)間閱讀我的自我批評！

　　我不想為自己的錯誤找任何借口，這只能讓我更加羞愧，所以我下定決心不再犯類(lèi)似的錯誤。通過(guò)這幾天的反思，對自己這一年的工作成長(cháng)經(jīng)歷做了詳細的回憶和自我檢討。很抱歉領(lǐng)導對我的信任，也很慚愧領(lǐng)導對我的關(guān)心。重要的是和領(lǐng)導的誤會(huì )，讓我深感遺憾！因此，在新的一年里制定以下計劃。

　　(1)認真過(guò)一種懶散、大大咧咧的生活。努力做好工作，用優(yōu)異的表現彌補自己的錯誤。

　　(2)經(jīng)常與老隊員溝通，確保類(lèi)似錯誤不再發(fā)生。

　　(3)有意識地學(xué)習業(yè)務(wù)，永遠不要忘記自己的工作

　　(4)不要時(shí)刻照顧自己的責任，一分六十秒做好。

　　(5)尊重中國領(lǐng)導人，團結同事

　　(6)自愿遵守中隊制定的.規章制度

　　幾百個(gè)字不能表達我對自己的譴責，更多的是我的責罵。希望領(lǐng)導給我改正的機會(huì )。我會(huì )把后悔變成力量，永遠不會(huì )落在同一個(gè)地方。以后我會(huì )努力為中隊做出自己的貢獻。所以，感謝領(lǐng)導讓我寫(xiě)這篇檢討。是領(lǐng)導讓我認識到自己的錯誤，給了我改正的機會(huì )。我知道我無(wú)論如何都無(wú)法彌補我的錯誤。所以，無(wú)論領(lǐng)導怎么處罰我，我都不會(huì )有任何意見(jiàn)。同時(shí)要求領(lǐng)導給我糾正的機會(huì )，讓我通過(guò)自己的行動(dòng)來(lái)表達自己的意識！加倍努力為中隊做貢獻，請相信我。錯誤嚴重，過(guò)程復雜。很多錯誤都被你容忍了。有時(shí)候會(huì )想是不是該走了，但是想到你對我的深情厚意，我還沒(méi)有回報你。不符合我做人的風(fēng)格。你們在一起上課的那一年，還記得你帶領(lǐng)我們處理外地事故的畫(huà)面。真想叫你大哥，告訴你哥哥錯了~！

　　最后，為對不起領(lǐng)導，向您真誠道歉！

　　我在此交流！

道歉人：xxx

　　20xx年2月10日

工作失誤道歉信8

尊敬的各位領(lǐng)導：

　　20xx年XX月XX日在接待某擦擦過(guò)程中，我個(gè)人在工作上不規范操作情況，給公司帶來(lái)了非常不利的影響，嚴重影響到公司的聲譽(yù)和企業(yè)的形象。

　　我現在已經(jīng)深刻認識到自身工作負面表現，是我個(gè)人所為，是我沒(méi)能管理好自己所致。我也深刻認識到事情嚴重性，深刻理解到我工作方面的缺陷，給公司造成負面效應。在此，我對我的.過(guò)錯，深深的對給各位領(lǐng)導表示道歉和認錯。在此方面懇請各位領(lǐng)導在一定的程度上給予原諒!我也愿意接受公司對我的個(gè)人處罰。

　 在這段工作期間里，我得到了公司各位同事的多方幫助，我非常感謝公司的各位同仁。在公司我學(xué)到了很多東西，學(xué)習到了新的各項業(yè)務(wù)方面技能，今后無(wú)論走向哪里，從事什么，這段經(jīng)歷都是我一筆寶貴的財富。我為在這段工作經(jīng)歷而自豪!由于我個(gè)人的原因，給公司造成了非常不利影響，請求給與記大過(guò)處分。

　　如果根據某擦擦的意愿，公司給我做出離職的處理才能讓他滿(mǎn)意，我無(wú)怨言，并且我在此鄭重向公司領(lǐng)導作離職后的承諾：

　　1、離開(kāi)公司后嚴格保守公司的一切商業(yè)秘密;

　　2、離開(kāi)公司在外不會(huì )做有損公司企業(yè)形象事情。

　　衷心祝愿__公司成為享譽(yù)海內外的企業(yè)!

　　X年XX月XX日

工作失誤道歉信9

尊敬的領(lǐng)導：

　　您好！

　　首先十分感謝您入住x酒店，同時(shí)我們也對(早上/時(shí)間日期)發(fā)生的事情感到萬(wàn)分地抱歉！

　　我已經(jīng)和當事的員工進(jìn)行了談話(huà)，該名員工也深深地對自己的行為為您帶來(lái)的.不快感到抱歉，在此，我代表酒店管理層向您鄭重地致以深切的歉意！由于本酒店員工的錯誤行為，使您有了非常不愉快的入住經(jīng)歷。

　　我誠懇地希望您相信，我們絕對不允許員工如此對待像您這樣尊貴的客人。 由于不想打擾您的工作/休息，我還是想送上我們精心準備的(禮物/水果和紅酒)，附上這封致歉信到您的房間。當然，如果在您方便的時(shí)候，我非常希望能當面對您表達歉意。

　　如果您需要任何協(xié)助，請您隨時(shí)直接與我聯(lián)系。

　　致歉人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工作失誤道歉信10

尊敬的車(chē)主吳先生：

　　我是汽車(chē)4S店的維修部X經(jīng)理，關(guān)于你的汽車(chē)在我店進(jìn)行日常零部件換裝清晰保養過(guò)程當中，我們的技工師傅由于粗心馬虎漏裝零件以及交付車(chē)輛前沒(méi)有仔細檢查車(chē)輪螺絲擰緊情況，在此我滿(mǎn)懷愧疚的心情向您遞交這份道歉信。

　　車(chē)輛作為日常交通工具，車(chē)輛保養是確保車(chē)輛能夠在一個(gè)階段行駛使用之后重新恢復安全可靠性能的關(guān)鍵工作。您作為我店多年客戶(hù)，理所應當享受我店充分可靠的保養維護服務(wù)。然而，由于我店維修保養技工人員工作的粗心馬虎，出現了沒(méi)有對您車(chē)輛輪胎擰緊螺絲的嚴重疏忽情況，給您的'車(chē)輛行駛安全帶來(lái)了相當巨大的隱患，對此我們深感愧疚與歉意。

　　所幸吳先生您是貴人福氣旺，您在第一時(shí)間發(fā)現問(wèn)題并且向我們反映，讓我們能夠及時(shí)彌補與挽救。您對我們工作的支持，也讓我們十分感激。眼下，您的汽車(chē)已在我店保養X線(xiàn)重新進(jìn)行檢修，也重新進(jìn)行了一套保養維護流程，重點(diǎn)檢查了全車(chē)的螺絲固點(diǎn)，已經(jīng)能夠確�，F在交付的車(chē)輛達到了足夠的可靠安全度。

　　最后，我代表汽車(chē)4S店的維修部X經(jīng)理。再次向您表達最誠摯的歉意，給您帶來(lái)的麻煩與困擾，以及讓您為此耽誤的寶貴時(shí)間，我汽車(chē)4S店愿意在尊重您的意見(jiàn)情況下給予合理周到的回復。

此致

敬禮！

xxx

　　20xx年xx月xx日

工作失誤道歉信11

尊敬的車(chē)主XX先生：

　　我是XX汽車(chē)4S店的維修部XX經(jīng)理，關(guān)于你的XX車(chē)在我店進(jìn)行日常零部件換裝清晰保養過(guò)程當中，我們的技工師傅由于粗心馬虎漏裝零件以及交付車(chē)輛前沒(méi)有仔細檢查車(chē)輪螺絲擰緊情況，在此我滿(mǎn)懷愧疚的心情向您遞交這份道歉信。

　　車(chē)輛作為日常交通工具，車(chē)輛保養是確保車(chē)輛能夠在一個(gè)階段行駛使用之后重新恢復安全可靠性能的關(guān)鍵工作。您作為我店多年客戶(hù)，理所應當享受我店充分可靠的保養維護服務(wù)。然而，由于我店維修保養技工人員工作的粗心馬虎，出現了沒(méi)有對您車(chē)輛輪胎擰緊螺絲的`嚴重疏忽情況，給您的車(chē)輛行駛安全帶來(lái)了相當巨大的隱患，對此我們深感愧疚與歉意。

　　所幸XX先生您是貴人福氣旺，您在第一時(shí)間發(fā)現問(wèn)題并且向我們反映，讓我們能夠及時(shí)彌補與挽救。您對我們工作的支持，也讓我們十分感激。眼下，您的XX汽車(chē)已在我店保養重新進(jìn)行檢修，也重新進(jìn)行了一套保養維護流程，重點(diǎn)檢查了全車(chē)的螺絲固點(diǎn)，已經(jīng)能夠確�，F在交付的車(chē)輛達到了足夠的可靠安全度。

　　最后，我代表XX汽車(chē)4S店的維修部XX經(jīng)理。再次向您表達最誠摯的歉意，給您帶來(lái)的麻煩與困擾，以及讓您為此耽誤的寶貴時(shí)間，我XX汽車(chē)4S店愿意在尊重您的意見(jiàn)情況下給予合理周到的回復。

此致

敬禮!

　　道歉人：XXX

　　20xx年XX月XX日

工作失誤道歉信12

　　 20xx年4月28日在接待XX過(guò)程中，我個(gè)人在工作上不規范操作情況，給公司帶來(lái)了非常不利的影響，嚴重影響到公司的聲譽(yù)和企業(yè)的形象。

　　 我現在已經(jīng)深刻認識到自身工作負面表現，是我個(gè)人所為，是我沒(méi)能管理好自己所致。我也深刻認識到事情嚴重性，深刻理解到我工作方面的缺陷，給公司造成負面效應。在此，我對我的過(guò)錯，深深的對給各位領(lǐng)導表示道歉和認錯。在此方面懇請各位領(lǐng)導在一定的程度上給予原諒!我也愿意接受公司對我的個(gè)人處罰。

　　 在XX這段工作期間里，我得到了公司各位同事的多方幫助，我非常感謝公司的.各位同仁。在公司我學(xué)到了很多東西，學(xué)習到了新的各項業(yè)務(wù)方面技能，今后無(wú)論走向哪里，從事什么，這段經(jīng)歷都是我一筆寶貴的財富。我為在XX的這段工作經(jīng)歷而自豪!

　　 由于我個(gè)人的原因，給公司造成了非常不利影響，請求給與記大過(guò)處分。

　　 如果根據XX的意愿，公司給我做出離職的處理才能讓他滿(mǎn)意，我無(wú)怨言，并且我在此鄭重向公司領(lǐng)導作離職后的承諾：1、離開(kāi)公司后嚴格保守公司的一切商業(yè)秘密;2、離開(kāi)公司在外不會(huì )做有損公司企業(yè)形象事情。

　　 衷心祝愿XX公司成為享譽(yù)海內外的企業(yè)!

　　 致歉人：XXX

　　 XX年X月X日

工作失誤道歉信13

各位領(lǐng)導同志：

　　您好，我懷著(zhù)極大的愧疚和遺憾向您提交失職的自我批評。在杭州下沙物美綜合大樓建設項目的監理中，由于我個(gè)人的疏忽，未能對項目中所有材料的樣品進(jìn)行全面檢查。我沒(méi)有認真核對賬本，核對后也沒(méi)有如實(shí)向你匯報。

　　我可以說(shuō)我犯了最低級最原則性的錯誤。我有罪。我連這樣的基礎工作都沒(méi)做好。我沒(méi)有按照你的要求向領(lǐng)導匯報項目進(jìn)展。給公司造成了很大的負面影響，也造成了一定的損失。同時(shí)也對陳對我的信任和關(guān)心感到愧疚。

　　但這一次，我一定要通過(guò)自我反思，找出自己工作失誤的根本原因，我反思了一下。我犯錯的根本原因在于我的粗心性格，三心二意，敷衍了事。我知道這種作風(fēng)極其危險，而且還會(huì )繼續下去。以后很可能會(huì )造成越來(lái)越嚴重的錯誤。

　　鑒于我的錯誤，我思考了以下糾正措施：

　　1、責任心不強，工作作風(fēng)懶散不現實(shí)。我深深體會(huì )到，作為物資部的負責人，很多事情都要親自過(guò)問(wèn)，無(wú)論處理的好壞，都要給上級一個(gè)明確的`匯報和交代。除了端正態(tài)度，努力工作之外，還要抽出時(shí)間提高學(xué)習和專(zhuān)業(yè)水平，同時(shí)保留工作的細節。

　　2、以后做事一定要嚴于律己，做一個(gè)認真負責勤奮的工作者。時(shí)不時(shí)想仔細了解一下組織領(lǐng)導的意圖。千里之外不能偏離領(lǐng)導的意義，但我想把工作做好。

　　通過(guò)這次深刻的檢討，我請求陳先生信任我。以后我會(huì )為公司努力，為公司的發(fā)展貢獻自己微薄的力量。

　　道歉人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工作失誤道歉信14

親愛(ài)的父母和朋友：

　　非常抱歉，由于我們工作人員的失誤，7月13日“看圖猜成語(yǔ)，積分贏(yíng)學(xué)費”的收貨信息全部丟失。今天，我發(fā)了一封道歉信，真誠地向所有熱情參與活動(dòng)并一直關(guān)注我們的家長(cháng)和朋友道歉！

　　請給我們一個(gè)改正錯誤的機會(huì )，7月13號把猜成語(yǔ)答案的截圖信息發(fā)給我們。對于給您帶來(lái)的不便，再次表示歉意！我是第一次使用公共平臺，希望能因為操作技術(shù)上的`錯誤得到大家的理解。我們當然可以讓我們的未來(lái)更加努力，更加認真，更加負責。

　　謝謝大家！

工作失誤道歉信15

　　尊敬的各位領(lǐng)導：

　　xx年x月x日在接待某擦擦過(guò)程中，我個(gè)人在工作上不規范操作情況，給公司帶來(lái)了非常不利的影響，嚴重影響到公司的聲譽(yù)和企業(yè)的形象。

　　我現在已經(jīng)深刻認識到自身工作負面表現，是我個(gè)人所為，是我沒(méi)能管理好自己所致。我也深刻認識到事情嚴重性，深刻理解到我工作方面的缺陷，給公司造成負面效應。在此，我對我的過(guò)錯，深深的對給各位領(lǐng)導表示道歉和認錯。在此方面懇請各位領(lǐng)導在一定的程度上給予原諒!我也愿意接受公司對我的個(gè)人處罰。

　　在XX這段工作期間里，我得到了公司各位同事的多方幫助，我非常感謝公司的各位同仁。在公司我學(xué)到了很多東西，學(xué)習到了新的各項業(yè)務(wù)方面技能，今后無(wú)論走向哪里，從事什么，這段經(jīng)歷都是我一筆寶貴的財富。我為在XX的`這段工作經(jīng)歷而自豪!

　　由于我個(gè)人的原因，給公司造成了非常不利影響，請求給與記大過(guò)處分。

　　如果根據某擦擦的意愿，公司給我做出離職的處理才能讓他滿(mǎn)意，我無(wú)怨言，并且我在此鄭重向公司領(lǐng)導作離職后的承諾：

　　1、離開(kāi)公司后嚴格保守公司的一切商業(yè)秘密;

　　2、離開(kāi)公司在外不會(huì )做有損公司企業(yè)形象事情。

　　衷心祝愿__公司成為享譽(yù)海內外的企業(yè)!

　　道歉人：

　　年 月 日

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