醫院個(gè)人委托書(shū)(5篇)
被委托人如果沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，被委托人在行使權力時(shí)委托人不得以任何理由反悔。在我們遇到，我們在生活中也會(huì )經(jīng)常用到委托書(shū)。那么你有了解過(guò)委托書(shū)嗎？下面是小編幫大家整理的醫院個(gè)人委托書(shū)，歡迎大家分享。
醫院個(gè)人委托書(shū)1
茲因患者因______重病路途遙遠出國，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。
此致醫院
戶(hù)籍地：__________________
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。
受委托人：____________身份證號：__________________
戶(hù)籍地：________________________
電話(huà)：__________________________
______年______月______日
醫院個(gè)人委托書(shū)2
患者姓名：______；性別：______；年齡：______；病歷號：_____
委托人（患者本人）：____________性別：______年齡：________
有效證件號碼：_______________住址：______
受托人：_____________________性別：______年齡：_________
聯(lián)系電話(huà)：___________________
有效證件號碼：_______________住址：_____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：_________（手�。_____年______月______日
受托人簽名：_______（手�。_____年______月______日
醫院個(gè)人委托書(shū)3
茲患者______因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人：____________
身份證號：______________________
電話(huà)：___________________________
委托人：_________________________
身份證號：______________________
電話(huà)：___________________________
_________年______月______日
醫院個(gè)人委托書(shū)4
姓名：______
性別：______
年齡：______
住院號：______
委托人(患者本人)：______
性別：______
年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______
性別：______
年齡：_____
聯(lián)系電話(huà)：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的.簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
醫師簽名：________
談話(huà)地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
醫院個(gè)人委托書(shū)5
姓名：______性別：______年齡：______住院號：______
委托人（患者本人）：______性別：______年齡：________
有效證件號碼：____________________
住址：_____________________________
被委托人：______性別：______年齡：_____
聯(lián)系電話(huà)：___________________________
有效證件號碼：______________________
住址：_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：______（或手�。_____年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名：______（或手�。_____年______月______日______時(shí)______分
醫師簽名：________
談話(huà)地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分
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