衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案范文（精選11篇）
為了確保事情或工作有序有力開(kāi)展，通常需要提前準備好一份方案，方案指的是為某一次行動(dòng)所制定的計劃類(lèi)文書(shū)。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點(diǎn)呢？以下是小編幫大家整理的衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 1
一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進(jìn)行檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結果以質(zhì)量分的形式與醫院績(jì)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫療質(zhì)量和醫療安全管理的持續改進(jìn)。
�。ǘ┘訌娏酸t療質(zhì)量和醫療安全教育，醫務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過(guò)醫師例會(huì )的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，有效促進(jìn)了醫療質(zhì)量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
�。�1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作，組織護士長(cháng)及護理人員認真學(xué)習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學(xué)習、業(yè)務(wù)講座、急診急救培訓等。按計劃認真執行完成。
�。ㄎ澹┽t院感染管理
�。�1）建立健全了醫院感染管理組織根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，由專(zhuān)人負責。
�。�2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實(shí)
我院根據實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。每年召開(kāi)醫院感染管理會(huì )議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
�。�3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
�。�4）認真開(kāi)展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發(fā)生醫院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無(wú)菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ╅T(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書(shū)。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的`學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實(shí)現。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。
3、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
4、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門(mén)診設置處方權限，保證制度的落實(shí)，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。讓醫務(wù)人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務(wù)人員從業(yè)的行為規范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受人尊敬的醫務(wù)人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。
�。ㄋ模M(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 2
為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)服務(wù)水平，保證醫療安全，特制訂醫療質(zhì)量管理措施，主要從以下幾方面。
一、值班、交接班：
〈1〉晝夜均有人值班，夜班應在指定的值班室留宿，否則罰款20元/次。
〈2〉值班人員必須堅守工作崗位，認真完成值班期間的工作任務(wù)，脫崗罰款20元/次。
〈3〉接班工作人員（包括醫生、護士、藥房人員）未到，值班人員不得下班，造成空崗者加罰200元(值班和接班人員各罰100元)。交接工作人員要當面交清。
〈4〉設交接班本，值班醫師對病人除做好病程記錄外并扼要記入交接班本，危重病人要床頭交接班，否則分別罰款20元/次。
二、簽字制度：
〈1〉履行簽字手術(shù)(手術(shù)同意書(shū))的`范圍。
〈2〉入院病人要有入院病人告知書(shū)、入院病人談話(huà)記錄，并有家屬簽字否則罰款30元/次。
〈3〉重患者搶救后，應及時(shí)總結經(jīng)驗和教訓。轉診的.患者做好記錄并簽字。
三、各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)
要求書(shū)寫(xiě)規范、字跡清楚，否則罰款10元/次。
〈1〉處方
A、拉丁文和中文不能混寫(xiě)，否則罰款5元/次。
B、劑型、品名、規格、單位、用法書(shū)寫(xiě)規范，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。
C、日期、姓名、性別、年齡、地址、電話(huà)號碼書(shū)寫(xiě)準確無(wú)誤，不寫(xiě)或少寫(xiě)罰款5元/次。
〈2〉門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)簡(jiǎn)明扼要，格式準確無(wú)誤，不寫(xiě)罰款20元/次；發(fā)現錯誤，罰款5元/處。
〈3〉住院病歷應在規定時(shí)間內書(shū)寫(xiě)，否則罰款5元/次；以病例醫療質(zhì)量為評定標準，不寫(xiě)罰款20元/次，發(fā)現錯誤罰款5元/處。診療期間,必須先寫(xiě)門(mén)診病歷后開(kāi)處方,否則罰款10元/次。
四、護理制度：
〈1〉嚴格交接班制度，包括病人、物品、器械、科室衛生交接班。并有記錄，無(wú)記錄罰款20元/次。
〈2〉嚴格消毒隔離制度，每日護士對治療室進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒1次，并有記錄（無(wú)記錄或沒(méi)消毒分別罰款10元/次）。
〈3〉嚴格三查七對，凡未履行三查七對制度出現過(guò)錯罰款50元，造成后果按責任醫療事故處理。輸液實(shí)行二聯(lián)卡制，液體現配現用，并注明執行時(shí)間、執行人。在病人治療過(guò)程中，加強巡回，杜絕出現病人叫喊的現象，違反上述規定罰款20元/次。
〈4〉建立病房搶救制度，搶救物品、器械，需定品種和數量并定位放置、定期檢查、定期維修并有記錄，并及時(shí)補充、及時(shí)消毒。特別注意搶救藥品配制與氧氣筒上掛的“空”或“滿(mǎn)”的標志，違反上述規定罰款10元/次。
〈5〉護理文件書(shū)寫(xiě)規范、正確，住院病人24小時(shí)內必須寫(xiě)好護理病歷，否則罰款10元/次。
〈6〉供應室護士負責各種物品的消毒滅菌工作，并保證滅菌質(zhì)量。無(wú)菌包內需設滅菌指示卡，包外貼無(wú)菌指示膠帶，并注明時(shí)間，否則罰款10元/次。
五、藥房管理：
〈1〉藥品核價(jià)要標準，如發(fā)現價(jià)格差錯，每次罰10元；少發(fā)或錯發(fā)藥品，罰款100元/次。如處方存在明顯錯誤而未發(fā)現，罰10元/次；擅自修改處方罰10元/次；處方未簽名罰款10元/次。
〈2〉藥品因未遵循先進(jìn)先出的原則而造成過(guò)期失效，中藥出現霉變、蟲(chóng)蛀，由藥劑人員全額負責賠償。
〈3〉嚴禁私自購藥、換藥到科室，否則全部沖公，并處以該金額10倍以上罰款。
〈4〉藥房盤(pán)點(diǎn)如出現品種、數量不符，則虧損額全部由藥房工作人員負責。
〈5〉毒、麻藥品管理有誤，上級檢查罰款由科室承擔。
六、醫技方面
醫技人員加強培訓和學(xué)習，嚴格按照操作流程進(jìn)行診療活動(dòng)，做好常用儀器和設備的保養和維修工作。不按規定要求出現醫療事故或醫療差錯由本人負責。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 3
醫療質(zhì)量安全管理及改進(jìn)措施今年以來(lái)，為進(jìn)一步加強我院的醫療安全管理，不斷提高醫療質(zhì)量，減少醫療糾紛和事故的發(fā)生，我院實(shí)際情況，采取以下措施，強化醫療質(zhì)量。
一、改善醫療服務(wù)質(zhì)量
1.加強醫德醫風(fēng)和醫療法規、規章制度教育，使全院醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為病人服務(wù)的思想，堅持以病人為中心的服務(wù)理念，不斷提高醫療服務(wù)水平，盡量滿(mǎn)足病人需求。建立健全醫患糾紛預防處置機制，責任到人。加強醫患溝通，完善溝通內容，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果。隨時(shí)告知并簽署相關(guān)書(shū)面材料，做到預防在先，發(fā)現在早，處置在小的原則。
2.加強病例文書(shū)自查質(zhì)量管理，嚴格執行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》對病案質(zhì)量責任落實(shí)到個(gè)人，強化三基三嚴訓練全面提高醫務(wù)人員義務(wù)素質(zhì)，切實(shí)加強醫院基礎管理，建立健全醫療安全組織管理，保證醫療安全，避免發(fā)生醫療差錯和事故。
3.推行醫療安全例會(huì )制度。每月召開(kāi)一次會(huì )議，由全體職工參加，充分學(xué)習《醫療事故處理條例》《物權法》中醫療部分，分析醫療安全形勢，討論典型案例，相互交流管理經(jīng)驗、吸取教訓，學(xué)習相關(guān)的.法律法規、部門(mén)規章和管理制度，對醫學(xué)新理論、新技術(shù)、新方法進(jìn)行培訓。
二、存在的問(wèn)題和不足
1.隨意使用抗生素，以及不合理的聯(lián)合用藥和試探性用藥，對病毒性肺炎和一般感冒使用抗生素
2.醫患溝通存在矛盾，如溝通不力，溝通不足，溝通不全面，所談內容不做全面考慮，漏洞較多，為糾紛留下隱患。
3.時(shí)有出現拒絕病人情況，私自轉走病人，以及不按時(shí)上下班，出現工作脫節現象
4.醫院的各項設施設備比較落后，有很多業(yè)務(wù)無(wú)法開(kāi)展，只能看小病等。
三、改進(jìn)措施
1.嚴格執行衛生管理法律、法規、制度以及診療護理規范、常規，做到依法執業(yè)，行為規范
2.嚴格基礎醫療和護理質(zhì)量管理，強化三基三嚴訓練，提高醫師的基本操作機能
3.合理檢查、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》
4.自覺(jué)維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。
5.改善服務(wù)態(tài)度，規范服務(wù)用語(yǔ)，嚴禁出現生、冷、硬、頂、推、現象。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 4
根據醫療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我院高度重視，組織專(zhuān)班對醫療質(zhì)量安全進(jìn)行了全面的檢查�，F就自查結果及下一步整改措施匯報如下：
一、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療核心管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會(huì )診等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還不夠深入細致，患者病情評估制度落實(shí)不健全。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；門(mén)診抗生素應用頻次偏高。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的象記流水帳，過(guò)于格式化。
2、存在患者離院告知、簽字不規范。
3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時(shí)查對，姓名、住院號有不相符等情況存在。
�。ㄋ模﹤�(gè)別醫務(wù)人員的服務(wù)意識不強，工作中時(shí)有“生冷硬”現象，醫療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風(fēng)險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。
�。ㄎ澹⿲�(zhuān)業(yè)技術(shù)水平有待進(jìn)一步提高，不能很好的滿(mǎn)足病人的`需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。
�。┛剖夜芾聿粔�，問(wèn)題發(fā)現后不能經(jīng)常性督促整改和落實(shí)，造成問(wèn)題長(cháng)期存在。
二、下一步整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質(zhì)量目標的實(shí)現。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度。醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、醫療質(zhì)量核心制度，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┻M(jìn)一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量三級醫師查房和病歷書(shū)寫(xiě)檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，同時(shí)對專(zhuān)業(yè)知識按照年初學(xué)習計劃逐步學(xué)習到位，在科內廣泛開(kāi)展崗位練兵活動(dòng)，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實(shí)效。
3、加強病案質(zhì)量的管理。
開(kāi)展病歷書(shū)寫(xiě)規范培訓，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書(shū)寫(xiě)，及時(shí)將住院病歷歸檔管理。
4、根據市衛計局關(guān)于《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控預防性應用抗菌藥物情況，禁止濫用抗生素情況出現。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強科內職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
根據國家衛健委《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》以及群教活動(dòng)的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線(xiàn)，立志做一個(gè)醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務(wù)工作者，真正樹(shù)立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
�。ㄋ模├^續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時(shí)，醫學(xué)干預時(shí)，病人呼叫時(shí)，手術(shù)時(shí)，特殊檢查時(shí)，病情變化時(shí)等情況進(jìn)行醫患溝通技巧的訓練，以增進(jìn)醫患理解，減少醫療糾紛的發(fā)生，同時(shí)保證落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 5
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到山東省一級甲等醫院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，院長(cháng)為第一負責人，具體工作由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監督考核體系
成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規章制度：
1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
�、挪v書(shū)寫(xiě)制度及規范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制
�、侨夅t師負責制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t囑制度
�、蕰�(huì )診制度
�、酥蛋嗉敖话嘀贫�
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t療缺陷登記及過(guò)失（糾紛）報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的.學(xué)習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。
5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。
6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
�。�1）、各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
�。�2）、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
�。�3）、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
�。�4）、醫院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
�。�5）各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。
�。�1）、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。
�。�2）、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。
�。�3）、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋�？剖屹|(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。
�。�4）、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 6
醫院質(zhì)量控制是一個(gè)系統工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考核辦法確實(shí)按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫院可持續發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì )使醫院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng )佳績(jì)。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院制度化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、指導思想
為實(shí)現“推進(jìn)健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng )建三級中醫醫院為動(dòng)力，以?xún)群ㄔO為核心，以“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)為抓手，統籌協(xié)調推進(jìn)學(xué)科建設，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設一支醫德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫療隊伍。通過(guò)創(chuàng )建與達標活動(dòng)，全面提高醫療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實(shí)現醫院跨越式發(fā)展。
二、目標任務(wù)
“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實(shí)施細則(20xx年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)〈實(shí)施細則〉)，通過(guò)三級醫院的創(chuàng )建和達標過(guò)程，實(shí)現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。
三、組織保障
(一)創(chuàng )建組織：創(chuàng )建工作實(shí)行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，醫院職能部門(mén)及各科室各司其責的工作責任制。
職責：負責收集各科室在創(chuàng )建工作中遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng )建工作信息和資料準備情況，并以書(shū)面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨床醫技科室和職能部門(mén)的創(chuàng )建資料是否完整，指導完善創(chuàng )建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng )建工作進(jìn)展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng )建實(shí)施：全院各科室要根據醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí);加大督促指導、檢查考核力度，做好創(chuàng )建任務(wù)分解以及創(chuàng )建計劃的實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實(shí)：全院各科室在醫院創(chuàng )建領(lǐng)導小組的統一部署下，成立創(chuàng )建工作小組，在科主任和護士長(cháng)的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng )建計劃、醫院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。
(四)表率作用：醫院黨群團組織要在創(chuàng )建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，群策群力，為創(chuàng )建三級中醫醫院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段(20xx年1月-3月)
1、醫院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì )，統一思想認識，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng )三級中醫醫院關(guān)系著(zhù)醫院的前途和命運，進(jìn)一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng )建的.濃厚氛圍，以飽滿(mǎn)的熱情積極主動(dòng)地投入到創(chuàng )建活動(dòng)中。
2、將“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)與創(chuàng )建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創(chuàng )建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng )建工作計劃與落實(shí)措施，召開(kāi)條口、部門(mén)、科室會(huì )議，組織學(xué)習《實(shí)施細則》及醫院實(shí)施方案，做好層層宣傳發(fā)動(dòng)，進(jìn)一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng )建工作重點(diǎn)，多形式廣泛宣傳，積極營(yíng)造創(chuàng )建氛圍。
4、對照《實(shí)施細則》和核心指標，對目標任務(wù)和分值進(jìn)行細化、分解，并落實(shí)到分管院長(cháng)和責任科室、責任人。
5、創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時(shí)召開(kāi)各類(lèi)專(zhuān)題會(huì )議，適時(shí)研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現在開(kāi)始應注意收集創(chuàng )建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng )建臺帳。
(二)學(xué)習準備階段(20xx年4月-8月)
1、重點(diǎn)組織全院干部、職工認真學(xué)習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個(gè)要素，按照要求，逐條落實(shí)，做好醫護質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀(guān)學(xué)習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀(guān)取經(jīng)，學(xué)習好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標準的進(jìn)一步理解。
3、邀請上級醫院專(zhuān)家進(jìn)行醫院分級管理相關(guān)知識培訓，指導我院的創(chuàng )建工作。
4、創(chuàng )建辦公室制定具體可操作的創(chuàng )建計劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項實(shí)施。
5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫(xiě)。編輯創(chuàng )建三級中醫醫院職工《應知應會(huì )》手冊，組織人人學(xué)習。拓展“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)工作內涵，按時(shí)間節點(diǎn)完成工作計劃。
6、責任領(lǐng)導或責任人組織科室人員學(xué)習《實(shí)施細則》和核心指標內容、醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案，梳理創(chuàng )建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng )建工作。
7、院主要領(lǐng)導與各部門(mén)、各科室負責人簽訂《目標責任書(shū)》，布置實(shí)施創(chuàng )建方案中各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。
(三)查找問(wèn)題階段(20xx年9月-12月)
1、責任領(lǐng)導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關(guān)標準和要求，以及“二甲”復審時(shí)專(zhuān)家組提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點(diǎn)問(wèn)題，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專(zhuān)人負責，限期整改。需要院部解決的問(wèn)題或項目，要列出問(wèn)題清單及解決建議和意見(jiàn)，由分管的職能部門(mén)匯總，報創(chuàng )建辦公室。
2、責任領(lǐng)導或責任人對照《實(shí)施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng )建工作中存在的問(wèn)題和困難，并形成書(shū)面報告。
3、創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和創(chuàng )建辦召開(kāi)會(huì )議，了解創(chuàng )建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng )建辦公室負責督查、協(xié)調各科室創(chuàng )建工作的落實(shí)情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問(wèn)題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開(kāi)展自查，
6、創(chuàng )建領(lǐng)導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)會(huì )議,研究分析，解決存在的問(wèn)題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)
主要工作內容：逐條整改查找出來(lái)的問(wèn)題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫(xiě)情況;進(jìn)行創(chuàng )建工作應知應會(huì )考試考核。
1、主要任務(wù)
(1)對照《實(shí)施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng )建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng )建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實(shí)可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點(diǎn)和檢查考核。
(3)全院各科室要加強培訓學(xué)習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺(jué)按照規范嚴格執行。
(4)各職能部門(mén)按照職能，做到每月有重點(diǎn)，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門(mén)達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專(zhuān)業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實(shí)際困難，力爭每一個(gè)項目達標不失分、少失分。
2、具體措施
(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng )新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實(shí)際行動(dòng)完成創(chuàng )建工作的各項目標任務(wù)。
(2)實(shí)施規范管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實(shí)到位、及時(shí)記錄，努力提高內涵質(zhì)量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實(shí)《各級各類(lèi)人員崗位職責》及《醫院工作制度》。
(3)完善醫院三級質(zhì)量控制組織機構并認真履行職責。各級質(zhì)控組織要充分履職，認真開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì )的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實(shí)職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內涵質(zhì)量達到標準。
(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門(mén)、各科室要大力倡導求真務(wù)實(shí)、認真嚴謹的工作作風(fēng)，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實(shí)、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協(xié)調，推進(jìn)學(xué)科建設。中醫藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長(cháng)期戰略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，圍繞《實(shí)施細則》和核心指標，對照自身實(shí)際情況進(jìn)行測評，提出本科室本學(xué)科的規劃、發(fā)展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，并落到實(shí)處。以加快推進(jìn)醫院整體醫療水平的提高，促進(jìn)醫院各學(xué)科的可持續發(fā)展。
(6)強化培訓，提高整體素質(zhì)。認真落實(shí)“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專(zhuān)科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。進(jìn)一步強化法律法規知識的培訓學(xué)習，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規范執業(yè)的意識和能力。
(7)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，進(jìn)一步轉變思想觀(guān)念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪(fǎng)、病人意見(jiàn)箱、12345投訴中反映出來(lái)的問(wèn)題，落實(shí)措施、持續改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫療服務(wù)。
(8)加強財務(wù)管理，改善基礎保障設施。認真落實(shí)三級中醫醫院財務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，完善后勤服務(wù)社會(huì )化管理，著(zhù)力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實(shí)施細則》和核心指標，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實(shí)。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權放棄任何一個(gè)項目的分值。
(2)全院各科室要認真執行落實(shí)各級各類(lèi)人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時(shí)記錄，提高內涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(cháng)抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門(mén)保證為臨床提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)過(guò)程。
(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術(shù)人員三基考核及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)
分成五個(gè)組對創(chuàng )建工作進(jìn)行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長(cháng)，李健同志任副組長(cháng)。負責內科系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統考評組：秦峰同志任組長(cháng)，宋揚同志任副組長(cháng)。負責外科系統創(chuàng )建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫技考評組：徐小平同志任組長(cháng)，吳德平同志任副組長(cháng)。負責醫技、藥械系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統考評組：王維翠同志任組長(cháng)，張順鳳同志任副組長(cháng)。負責護理系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長(cháng)，周曉霞同志任副組長(cháng)。負責行政職能部門(mén)創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng )建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領(lǐng)導小組匯報。
7、召開(kāi)創(chuàng )建工作匯報會(huì )。創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和辦公室召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取5個(gè)考評小組的考評結果匯報，研究分析創(chuàng )建工作階段性開(kāi)展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 7
為進(jìn)一步提高我院醫療質(zhì)量，提高醫療水平，加強醫務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫療質(zhì)量為總體目標，以提高患者滿(mǎn)意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量工作規范化進(jìn)行。通過(guò)質(zhì)量管理的持續改進(jìn)，提高醫院的醫療質(zhì)量及工作效率。醫院醫療質(zhì)控體系由醫院、科室、醫務(wù)人員共同組成，通過(guò)自查、科主任組長(cháng)日常監督把關(guān)、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室醫療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。
一、建立健全醫療質(zhì)量管理責任體系
1、醫院醫療質(zhì)控體系由醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )領(lǐng)導的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )組成(見(jiàn)附件1）。醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門(mén)、各臨床、醫技科室主任組成，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理第一責任人。其職責如下：
�。�1）負責全院醫療工作質(zhì)量的全面監測、控制和管理。
�。�2）負責做好醫療工作質(zhì)控指標評估。
�。�3）負責系統科學(xué)地制定醫療質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)方案，并監督各科室執行到位。
�。�4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規。
�。�5）制定醫院醫療質(zhì)量發(fā)展的中長(cháng)期規劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。
�。�6）及時(shí)對醫院的醫療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結經(jīng)驗教訓，制定改進(jìn)建議與措施。
�。�7）醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )每季度召開(kāi)一次工作例會(huì )，聽(tīng)取醫務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門(mén)關(guān)于醫療質(zhì)量情況匯報，研究決定加強質(zhì)量管理措施，對存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求。
2、院控由質(zhì)控科、醫務(wù)科等職能部門(mén)組成，辦公室設在質(zhì)控科。其職責如下：
�。�1）在醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導下負責制定我院醫療質(zhì)量監控工作方案與辦法。
�。�2）建立質(zhì)量監控的指標體系和評價(jià)方法。
�。�3）醫務(wù)科負責督查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，做好醫療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線(xiàn)監督醫務(wù)人員各項醫療衛生法律、法規、部門(mén)規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫療質(zhì)量的提高。
�。�4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會(huì )的檢查統計、分析結果及各臨床質(zhì)控小組反映的.醫療質(zhì)量問(wèn)題，匯總、分析、總結，提出整改意見(jiàn)并向分管院長(cháng)匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實(shí)獎罰措施并通報。
�。�5）協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
3、科室醫療質(zhì)量控制
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(cháng)，是科室醫療質(zhì)量與安全第一責任人，質(zhì)控醫生由科副主任或醫療組長(cháng)擔任（即質(zhì)控小組長(cháng)），職責如下：
�。�1）科主任負責全科醫療質(zhì)量與安全管理，負責規范科室醫務(wù)人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，包括醫療質(zhì)量自查方案。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）質(zhì)控醫生負責協(xié)助科主任對科室的醫療工作進(jìn)行督導，對本組日常工作進(jìn)行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質(zhì)量格關(guān)，每月3號前完成書(shū)寫(xiě)本組質(zhì)控自查報告及整改措施。
�。�5）每月對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號前完成書(shū)寫(xiě)上月自查報告及整改措施。
�。�6）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施并落實(shí)到位。
4、自控經(jīng)管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等要每日自查，各類(lèi)病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部20xx年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及院內制訂的各項規定執行，每次醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(cháng)匯報。
二、質(zhì)控內容及方法
�。ㄒ唬﹤�(gè)人自查（自控）
管床醫生每日至少查房?jì)纱�，即早查房、下午下班前或夜查房（�?jiǎn)稱(chēng)夜查房），夜查房除常規查房之外，重點(diǎn)檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(cháng)匯報。醫生在每次醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫療缺陷。
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1、自查方法：科室主任、組長(cháng)每月對科室的醫療工作進(jìn)行督導，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結并有記錄，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改；每月一次科內醫療質(zhì)量評價(jià)與醫療安全會(huì )議，發(fā)揚好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結。
2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。
�。�1）組長(cháng)每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等）。
�。�2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術(shù)或有創(chuàng )操作的適應證及術(shù)式選擇的適宜性、常規檢查的及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng )操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。
�。�3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。
�。�4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關(guān)管理方案，自查各項指標完成情況。
�。�5）二甲醫院評審工作完成情況。
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1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫療組由醫務(wù)科負責，考核方法如下：
�。�1）醫務(wù)科、質(zhì)控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢(xún)問(wèn)病人；②旁聽(tīng)管床醫生早查房向組長(cháng)匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等；③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長(cháng)，要求限期整改。
�。�2）每周醫療質(zhì)量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計入月考核。
�。�3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質(zhì)量管理委員會(huì )成員、科醫師、醫療組長(cháng)均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標管理考核候選人員，應服從醫務(wù)科以考核為目的的統一調度，具體時(shí)間由醫務(wù)科安排。
�。�4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評審，病案管理委員會(huì )成員、藥事管理委員會(huì )成員、科醫師、醫療組長(cháng)均核定為院級參評候選人員，應服從醫務(wù)科考核為目的的統一調度，具體時(shí)間由醫務(wù)科安排。
�。�5）臨床科室質(zhì)量醫療組檢查由醫務(wù)科負責組織實(shí)施：①醫務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見(jiàn)報質(zhì)控科。②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務(wù)科按月統一核發(fā)。③實(shí)行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無(wú)缺陷均應記錄，如無(wú)缺陷則記錄資料名稱(chēng)，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門(mén)檢查或我院抽查發(fā)現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；
2、醫療質(zhì)量考核總分100分。
�。�1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。（2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按《缺陷管理辦法》對應條款進(jìn)行考核。
3、考核成績(jì)與當月獎金等掛鉤�？己顺煽�(jì)與當月獎金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進(jìn)評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計科完成。
三、評價(jià)與反饋
對日常檢查中發(fā)現的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門(mén)分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風(fēng)險，提高醫療質(zhì)量。醫院定期對醫療質(zhì)量運行情況、考核結果進(jìn)行評價(jià)。
對醫療質(zhì)量重點(diǎn)指標進(jìn)行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進(jìn)行綜合評價(jià)，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，找出調整改進(jìn)的方法，達到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續改進(jìn)。附件：
1、興國縣人民醫院醫院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò )
2、醫療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單
3、病區臨床科室考核表
4、非病區臨床科室考核表
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 8
病案系所有醫療護理文件的總稱(chēng)，是傷病員病情演變和醫務(wù)人員醫療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫療糾紛、醫療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據之一，也是醫保、商業(yè)保險、新農合報銷(xiāo)和有關(guān)理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。病案質(zhì)量反映了醫院管理、醫療規章制度落實(shí)、醫療技術(shù)和科研水平，體現了醫院的醫療技術(shù)水平和醫療質(zhì)量，是醫院進(jìn)行醫療質(zhì)量管理、保障醫療安全的重要手段。認真抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫院醫療服務(wù)整體水平的提高，因此，醫院歷來(lái)重視病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并制訂如下管理方案。
一、強化病案質(zhì)量管理委員會(huì )職能
負責研究和探索醫院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現狀，及時(shí)發(fā)現病案質(zhì)量或管理工作問(wèn)題，提出改進(jìn)和處理意見(jiàn)，報院首長(cháng)批準后組織實(shí)施。
二、病案質(zhì)量實(shí)行三級監控制度
1、自查：經(jīng)治醫師認真書(shū)寫(xiě)每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準確、規范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案歸檔前，認真對照規范要求進(jìn)行自查。
2、科查：上級醫師必須對下級醫師的病案進(jìn)行審修、指導，并逐級簽名。主治醫師、（副）主任醫師利用查房、教學(xué)及對病案首頁(yè)簽名時(shí)，應逐級檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。各科室應每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì )，重點(diǎn)對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(cháng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì )。
3、院查：醫務(wù)處定期不定期組織對在院病例進(jìn)行抽機抽查和點(diǎn)評。醫院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進(jìn)行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會(huì )負責終末質(zhì)控。每年醫務(wù)處會(huì )同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì )，組織舉辦1-2次病案評展。
三、病案書(shū)寫(xiě)堅持從嚴要求
1、病案書(shū)寫(xiě)參照下發(fā)的規范格式執行，各醫技科室報告單按制式報告單格式書(shū)寫(xiě)。
2、各級醫務(wù)人員要養成嚴謹的工作作風(fēng)、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書(shū)寫(xiě)好每份病歷。
四、病案質(zhì)量評定實(shí)行單項否決制
對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節和項目實(shí)行單項否決制。
�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕毕葜徽�，病歷質(zhì)量直接降為乙級
1、病案首頁(yè)醫療信息未填寫(xiě)，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。
2、首次病程記錄無(wú)診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。
3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實(shí)，導致診斷缺乏依據。
4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。
5、重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。
6、無(wú)三級檢診或超過(guò)規定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內無(wú)科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。
7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。
8、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語(yǔ)意，不能通讀。
�。ǘ┓渤霈F以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷
1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。
2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。
3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。
4、重要操作失誤者。
5、按規范要求應有知情同意書(shū)而缺如。
6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。
7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。
五、強化病案書(shū)寫(xiě)的培訓與指導
1、凡新來(lái)院的`住院醫師（含聘用醫師）、進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師（含研究生），均須進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規范的崗前培訓，經(jīng)考核合格后才予上崗。
2、住院醫師（1年以下）和進(jìn)修醫師前半年每月必須書(shū)寫(xiě)大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書(shū)寫(xiě)醫師姓名。
3、實(shí)習醫師可在帶教醫師指導下書(shū)寫(xiě)一般病程記錄，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書(shū)。
4、實(shí)習醫師在臨床科實(shí)習期間，每月至少寫(xiě)大病歷4份；書(shū)寫(xiě)的大病歷不作為存檔的正式病案資料。
六、嚴格獎懲制度
1、加強醫療質(zhì)量監控管理
�。�1）加強對住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監控。凡未按要求監控者，每份病歷扣科室考評分5分。
�。�2）嚴格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫生必須嚴格把關(guān)，未符合要求者，按考評細則進(jìn)行扣分。
�。�3）嚴格落實(shí)各項醫療規章制度和醫療技術(shù)操作規范，狠抓醫療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機關(guān)檢查，發(fā)現存在醫療缺陷，屬一般醫療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬?lài)乐蒯t療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫療糾紛，按糾紛處理細則處理。
�。�4）加強對急重癥患者的質(zhì)控管理�？剖页霈F危急重癥病人必須上報醫務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫生（含）以上人員在場(chǎng)指導同時(shí)報醫療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。
�。�5）加強對圍手術(shù)期病人的環(huán)節質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報醫務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內必須有主治醫生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。
�。�6）各科室每月組織一次醫療質(zhì)量分析會(huì )，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專(zhuān)門(mén)登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現醫療爭議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫技科室應征詢(xún)臨床科室意見(jiàn)，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內涵欠缺，扣科室考評分10分。
2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫技科值班人員應及時(shí)報告科室領(lǐng)導，必要時(shí)組織科內討論，并將分析結果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。
3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪(fǎng)視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開(kāi)展的手術(shù)，麻醉醫護人員應安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評分5分。
4、醫療文書(shū)管理有關(guān)規定
�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節嚴重者扣當事人當月獎金。
�。�2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫生簽名。違者，住院醫生、轉科醫生、聘用制醫生扣50元；實(shí)習、進(jìn)修醫生停止實(shí)習或進(jìn)修。
�。�3）處方、出具給患者的各種醫療文書(shū)（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書(shū)寫(xiě)合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。
�。�4）輔助檢查申請單或報告單不規范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。
�。�5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內上報醫務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫生50元，扣考評分5分。
�。�6）醫院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫生50元。
�。�7）上級抽查病歷，出現一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫師400元，上級醫師200元，科主任100元；出現一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫生扣除當月獎金，上級醫師、科主任、醫療助理員、醫務(wù)處主任、醫療副院長(cháng)分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。
�。�8）醫院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。
七、本方案自下發(fā)之日開(kāi)始實(shí)行，解釋權歸醫院醫務(wù)處。
原醫院實(shí)行的書(shū)寫(xiě)要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執行過(guò)程中如有問(wèn)題，請各科室及時(shí)收集報醫務(wù)處。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 9
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監督考核體系
成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
�、挪v書(shū)寫(xiě)制度及規范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制
�、侨夅t師負責制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t囑制度
�、蕰�(huì )診制度
�、酥蛋嗉啊贫�
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的`人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。
5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。
6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
(3)、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。
(1)、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。
(2)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。
(3)、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。
(4)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 10
一、醫療質(zhì)量管理目標
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，更是各個(gè)科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結合我科的實(shí)際情況，特此制定該醫療質(zhì)量管理方案，以求通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫科醫療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。
二、醫療質(zhì)量管理組織及職責
�。ㄒ唬┵|(zhì)控小組及成員
組長(cháng)、
成員、
�。ǘ┵|(zhì)控小組職責
為了科室醫療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者，其職責分述如下：
1、教育科室各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。
2、審�？剖覂鹊尼t療規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
3、掌握科室診斷、治療等醫療質(zhì)量情況及時(shí)制定措施，不斷提高醫療質(zhì)量。
4、定期組織會(huì )議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)向醫院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。
5、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實(shí)施。
6、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
7、組織全科人員學(xué)習相關(guān)法律法規、診療操作規范，并組織醫師進(jìn)行三基三嚴的培訓考核。
�。ㄈ┞氊煼止�
1、組長(cháng)職責
�。�1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。
�。�2)組織科內醫務(wù)人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開(kāi)展。
�。�3)每周組織科內醫務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習，完成低年資醫師的帶教。
�。�4)負責科內門(mén)診工作的開(kāi)展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結。
�。�5)及時(shí)召開(kāi)科內質(zhì)量工作會(huì )議，傳達醫院各項會(huì )議精神，收集各醫務(wù)人員的意見(jiàn)，對出現的質(zhì)量問(wèn)題制定改進(jìn)措施，嚴格獎懲
2、成員職責
�。�1）組織全科人員學(xué)習相關(guān)法律法規及各項診療操作規范。
�。�2）組織醫師進(jìn)行三基三嚴的培訓考核。
�。�3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。
�。�4）抽查門(mén)診病歷及門(mén)診處方等醫療文件的書(shū)寫(xiě)情況。
三、質(zhì)量管理控制目標
1、熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細檢查，力求患者滿(mǎn)意度達到95%以上。
2、嚴格按照病歷書(shū)寫(xiě)規范，及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)好各項醫療文件，質(zhì)控小組嚴格監控病歷質(zhì)量，使門(mén)診病歷合格率達95%以上。
3、加強醫務(wù)人員基礎理論及專(zhuān)科知識學(xué)習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類(lèi)申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。
4、加強醫務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)及相關(guān)操作規范的學(xué)習，醫療人員在實(shí)施各項醫療技術(shù)操作時(shí)嚴格遵守本科制定的《技術(shù)操作規范》，杜絕醫療事故的發(fā)生。
5、加強醫務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習，努力爭取三基考核合格率達100%。
6、醫務(wù)人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。
7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀(guān)察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線(xiàn)管理辦法。
8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過(guò)失及事故上報率為100%。
四、醫療質(zhì)量管理重點(diǎn)
1、核心制度的`知曉及落實(shí)情況
2、病歷及處方書(shū)寫(xiě)規范化程度
3、抗生素分線(xiàn)管理實(shí)施情況
4、三基三嚴培訓考核情況
5、急危重患者的搶救處置情況
6、傳染病登記報告制度
五、醫療質(zhì)量管理措施
1、不定期召開(kāi)質(zhì)量工作會(huì )議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內質(zhì)量檢查工作總結、分析。制定改進(jìn)措施，兌現獎懲。
2、不定期組織科內人員學(xué)習各類(lèi)衛生法規、規章制度及操作規范。
3、加強科內人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習和實(shí)踐技能培訓和考核。
4、嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規范》在規定的時(shí)間內書(shū)寫(xiě)好門(mén)診病歷。
5、嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。
6、在進(jìn)行診療操作，開(kāi)些醫囑處方時(shí)，嚴格執行查對制度。
7、嚴格執行會(huì )診制度，及時(shí)完成其他科室的會(huì )診請求。
8、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。
9、加強醫院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進(jìn)行治療室的消毒工作，嚴格按照無(wú)菌技術(shù)操作規范執行各項診療操作。
六、考評獎懲
為了強化醫療質(zhì)量安全管理，將醫療質(zhì)量安全納入科室對個(gè)人的考核內容，貫徹落實(shí)到人、執行到位，促進(jìn)醫療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。
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1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫療事故重大損失者，一次性獎勵100元。
2、醫療技術(shù)精湛，醫德高尚，受到群眾表?yè)P者，作為評選先進(jìn)的參考條件。
3、對工作認真負責，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫療工作均符合規范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。
4、門(mén)診人次指標獎勵
5、鼓勵全科人員開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果，凡經(jīng)驗證確實(shí)每項獎勵200元。
6、為了提高全科人員理論學(xué)習進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫(xiě)醫學(xué)專(zhuān)業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金50、100、150元。
�。ǘ�)處罰
根據醫院下達的醫療任務(wù)指標，逐項分解落實(shí)到每個(gè)醫務(wù)人員，如門(mén)診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實(shí)行處罰。
1、各級醫務(wù)人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。
2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無(wú)故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。
3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進(jìn)行操作者，每次處罰50元。
4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒(méi)收非法所得，并通報批評。
5、按有關(guān)規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。
6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節予以待崗處理。
7、無(wú)故不參加科室會(huì )議、培訓及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。
8、接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實(shí)首診醫師負責制不到位者，每發(fā)現一次扣發(fā)當月效益工資50元。
9、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關(guān)規定進(jìn)行處罰。
10、門(mén)診病人無(wú)門(mén)診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫(xiě)門(mén)診日志、各類(lèi)申請單、處方書(shū)寫(xiě)不合格者，每份扣效益工資2元。
11、嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環(huán)境衛生整潔，參加月末衛生大檢查，不能落實(shí)執行到位者扣發(fā)責任人當月效益工資20元。
12、門(mén)診人次指標處罰
七、科室醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)
1、科室結合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認真討論總結，提出持續改進(jìn)意見(jiàn)，并認真組織督辦和落實(shí)，下月檢查時(shí)應重點(diǎn)檢查上月問(wèn)題的改進(jìn)情況，不斷總結與改進(jìn)。
2、每半年進(jìn)行一次醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進(jìn)及完善。
3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結，提出整改意見(jiàn)。
4、每?jì)赡陮剖裔t療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調整。
衛生院醫療質(zhì)量安全改進(jìn)目標方案 11
一、行為準則
(一)道德守則
1、牢記全心全意為人民服務(wù)宗旨，樹(shù)立正確的人生觀(guān)、價(jià)值觀(guān)，熱愛(ài)中國共產(chǎn)黨，熱愛(ài)祖國，熱愛(ài)人民，熱愛(ài)醫療衛生事業(yè)。
2、崇尚科學(xué)，開(kāi)拓進(jìn)取，團結合作，勇于奉獻，自覺(jué)承擔為人民健康服務(wù)的社會(huì )義務(wù)和職責。
3、遵守診療技術(shù)操作規范，合理檢查，合理用藥，科學(xué)施治。
4、恪守職業(yè)道德，一視同仁，全心全意為患者服務(wù)。
5、禮貌行醫，不以職業(yè)牟利，不向患者索要饋贈，不開(kāi)搭車(chē)藥，搭車(chē)檢查，拒收“紅包”，自覺(jué)抵制各種商業(yè)賄賂行為。
6、注重醫患溝通，保護患者知情權和保密權，關(guān)心、愛(ài)護、理解、尊重患者。
7、遵紀守法，遵守執業(yè)范圍和類(lèi)別，客觀(guān)、真實(shí)、及時(shí)書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)，依法出具有關(guān)醫學(xué)證明，依法開(kāi)展診療活動(dòng)。
8、勤奮學(xué)習，鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)水平。
9、履行職責，隨時(shí)理解應對突發(fā)事件醫療救治的指令和義務(wù)。
10、履行社會(huì )義務(wù)，用心參與社會(huì )公益活動(dòng)，宣傳和普及衛生保健知識。
(二)行為守則
1、在醫療場(chǎng)所或診療活動(dòng)中應著(zhù)裝工作裝，佩戴胸卡(標明姓名、科室、職務(wù)或職稱(chēng)等)。
2、儀表端莊，衣帽整潔。男醫務(wù)人員不留胡須、長(cháng)發(fā)，不穿背心、短褲、拖鞋等;女醫務(wù)人員不濃妝艷抹，不留長(cháng)指甲，著(zhù)裝忌薄、露、透。
3、提倡講普通話(huà)，語(yǔ)言溫和、清晰、親切、通俗，使用尊稱(chēng)。
4、使用禮貌用語(yǔ)。
5、工作期間不進(jìn)行非醫療性活動(dòng)，不大聲喧嘩、聚眾聊天，不在醫療場(chǎng)所及公共場(chǎng)所吸煙。禁止酒后從事醫療活動(dòng)。
6、診查患者時(shí)態(tài)度和藹、神態(tài)自然，親切耐心，舉止優(yōu)雅。
7、診療行為體現人文關(guān)懷，注意保護患者保密，檢查前、后規范洗手，冬天要先暖手后檢查。
8、嚴格落實(shí)醫療質(zhì)量、醫療安全和醫療護理核心制度。
9、客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整書(shū)寫(xiě)醫療文書(shū)，不得涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀醫療文書(shū)及有關(guān)資料。
10、進(jìn)行試驗性臨床醫療，需經(jīng)醫院批準并征得患者或家屬同意，并簽署知情同意書(shū)。
11、在醫療活動(dòng)中發(fā)生醫療爭議時(shí)，醫務(wù)人員須立即向科室職責人報告，同時(shí)依法按程序處理，并向患者耐心解釋說(shuō)明，防止矛盾激化。
12、嚴格執行《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》。醫療廢物須分類(lèi)棄置，廢棄的針頭、刀片等銳器棄置于專(zhuān)用利器盒內，敷料、棉球、棉簽等棄置于內襯黃色塑料袋的密閉容器內;易患感染性疾病患者使用后的敷料、棉球等棄置于雙層黃色塑料袋內并加以警示標識。
二、考勤、休班制度。
醫院實(shí)行定時(shí)考勤不定時(shí)抽查相結合。早8：30分，12點(diǎn)下班，下午2：30分上班，4：30點(diǎn)下班。點(diǎn)名不到者為遲到，每發(fā)現一次扣當事人5分。每月6天休班，經(jīng)科主任同意。院委會(huì )成員向院辦公室交休班條。在班人員抽查二十分鐘不在崗，按休班處理，如累計曠班3次扣除當事人當月績(jì)效工資。
三、值班期間禁止搞娛樂(lè )活動(dòng)。如：打撲克牌、玩麻將，如發(fā)現一次扣當事人10分。上班時(shí)間不得干私活，如發(fā)現扣當事人10分。本院職工因工作或其他原因發(fā)生爭吵，聽(tīng)從勸解者不追究，若不聽(tīng)勸阻，逐步升級有院內外人員參與者，不問(wèn)誰(shuí)是誰(shuí)非，雙方一律停班，凡在院內打架斗毆，鬧事的，扣除當事人當月績(jì)效工資。對不服從管理的報鎮政府，區衛生局處理，后果自負。
四、收款室為臨床科室收款的合法科室，發(fā)現其他科收款為私收款，發(fā)現一次扣除當事人當月績(jì)效工資。停職檢查者上報鎮紀委，衛生局紀委處理，嚴重予以除名。收款室應嚴格按省物價(jià)局的規定收款，收款后開(kāi)發(fā)票，項目務(wù)必填全填清，杜絕開(kāi)假票，誰(shuí)違反規定，所引起的.一切后果自己承擔。各科室每一天對帳，一日一清。
五、衛生制度
1、醫務(wù)人員應樹(shù)立講禮貌、講衛生的風(fēng)尚，做到勤打掃、勤整理，持續室內外清潔。
2、用心維護公共財物及辦公室衛生，做到不亂扔紙屑、果皮、不隨地吐痰，室內及走廊不隨意放置雜物。
3、院內衛生實(shí)行分區管理制度，衛生區由院辦公室統一劃分到各科，并職責到人，各衛生區域應持續潔凈。
4、每周一或周六，院辦公室將組織衛生檢查小組成員逐科檢查，當月如發(fā)現三次清掃不徹底，扣除該科室職責人的當月績(jì)效工資的50%，扣除該科室人員當月績(jì)效工資的10%。
六、藥庫、中西藥房是醫院的經(jīng)濟重地。非本科室人員不得隨便出入。藥品應分類(lèi)擺放，持續清潔，同類(lèi)藥品先進(jìn)的先賣(mài)，近期失效的及時(shí)登記，報藥庫負責人，同時(shí)報告院長(cháng)辦。藥庫微機化管理，不定期抽查藥品，發(fā)現藥品短缺，扣該科室所有人員當月績(jì)效工資。
七、嚴格財務(wù)管理，實(shí)行院長(cháng)財務(wù)一枝筆。所有開(kāi)支報銷(xiāo)均有院長(cháng)簽字即可報銷(xiāo)，無(wú)院長(cháng)簽字任何人不得隨便支取現金。否則，扣除財務(wù)科人員的當月績(jì)效工資。
八、婚假15天(包括六天休班)，喪假半月，產(chǎn)假六個(gè)月，其他按有關(guān)文件執行。病假、意外傷害由對方賠償的，休班期間一律沒(méi)有工資。經(jīng)調查核實(shí)，確為病假，工資照發(fā)，無(wú)獎金、無(wú)點(diǎn)名費，病假工資為區財政每月對每人的撥款數額。凡弄虛作假，開(kāi)假病歷者，一經(jīng)發(fā)現核實(shí)，除停發(fā)工資，并交區衛生局處理。事假期間無(wú)工資，每月總工資除26天，休幾天扣除幾天。
九、每月28號前各科負責人把下月排班表一式兩份交院辦公室審定，否則扣科室負責人10分。
十、科室出現醫療事故，科室承擔30%，其余職工承擔30%，醫院承擔40%，如因個(gè)人原因造成工作不認真一切后果自己承擔，醫院不負職責。
十一、經(jīng)醫院同意派出進(jìn)修人員，每月450元。
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