心理咨詢(xún)承諾書(shū)范文
甲方：________
乙方：心理咨詢(xún)師_________
為保障甲方咨詢(xún)效果，需明確咨訪(fǎng)雙方的責任、權利和義務(wù)，經(jīng)甲乙雙方平等協(xié)商
按照誠實(shí)守信的原則，自愿簽訂本合同，心理咨詢(xún)承諾書(shū)。
一、甲乙雙方的責任
甲方求助者的責任
(1)向咨詢(xún)師提供與心理問(wèn)題有關(guān)的真實(shí)資料;
(2)積極主動(dòng)地與咨詢(xún)師一起探索解決問(wèn)題的方法;
(3)完成雙方商定的作業(yè)。
(4)遵守和執行商定好地咨詢(xún)方案各方面的內容;
(5)尊重咨詢(xún)師,遵守時(shí)間,如有特殊情況提前24小時(shí)告知咨詢(xún)師。
乙方心理咨詢(xún)師的責任
(1)幫助求助者解決心理上的問(wèn)題;
(2)嚴格遵守保密原則。
(3)遵守和執行商定好的咨詢(xún)方案各方面的內容;
(4)尊重求助者、遵守時(shí)間,如有特殊情況提前24小時(shí)告知求助者。
二、收費標準、計費標準及心理咨詢(xún)方式
1、乙方所有心理咨詢(xún)師均按50分鐘為一個(gè)咨詢(xún)時(shí)的單位計時(shí)。
不足一個(gè)咨詢(xún)時(shí)按一個(gè)咨詢(xún)時(shí)計時(shí)計費。超過(guò)一個(gè)咨詢(xún)時(shí)按實(shí)際所用時(shí)間計時(shí)計費。
團體咨詢(xún)須要另外添加的心理咨詢(xún)師或助理參與的，則在主領(lǐng)咨詢(xún)師收費的標準上，按參與咨詢(xún)師或助理的每咨詢(xún)時(shí)收費標準另加費用。
2、乙方心理咨詢(xún)多數情況下還會(huì )涉及到與甲方求助者其它家人或重要他人的溝通。心理咨詢(xún)師與甲方求助者的其它相關(guān)人員的溝通時(shí)長(cháng)均計入收費咨詢(xún)時(shí)間。甲方親友電話(huà)或網(wǎng)絡(luò )與咨詢(xún)師的溝通與面對面咨詢(xún)一樣計時(shí)收費�？傊�，凡是和乙方心理咨詢(xún)師溝通交流的時(shí)間，在咨詢(xún)活動(dòng)時(shí)有心理咨詢(xún)師參與的`時(shí)間均計入收費咨詢(xún)時(shí)間，承諾書(shū)《心理咨詢(xún)承諾書(shū)》。
3、心理咨詢(xún)的方式有面對面、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )、短信、郵件五種。短信和郵件作為面對面、電話(huà)或網(wǎng)絡(luò )的輔助交流的方式存在，不再另收費。
4、咨詢(xún)的形式有交談，傾聽(tīng)，游戲，心理劇等。按人數劃分有一位心理咨詢(xún)師對一位求助者，多位咨詢(xún)師對一位求助者，一位咨詢(xún)師對多位求助者，多位心理咨詢(xún)師對多位求助者等四種方式。
5、甲方求助者通過(guò)自己的考察和判斷，決定和乙方心理咨詢(xún)師_______建立正式的心理咨詢(xún)關(guān)系。______心理咨詢(xún)師收費標準為_(kāi)_______，
6、初診接待半小時(shí)以?xún)让赓M，超過(guò)半小時(shí)則酌情收費。訪(fǎng)談治療元(人民幣)/50分鐘，按一個(gè)療程5次收費。心理測量另外收費(明碼標價(jià))。
7、甲方采用一次性-交費方式，接受為期______咨詢(xún)。共交費______。
三、咨詢(xún)效果
1、良好的心理咨詢(xún)效果是建立在雙方相互高度尊重與信任的基礎上。
2、建立良好的心理咨詢(xún)關(guān)系，有序展開(kāi)心理咨詢(xún)過(guò)程，明確心理咨詢(xún)師和求助者雙方的責任，是保障良好的心理咨詢(xún)效果的先決條件。
3、心理咨詢(xún)的效果最大程度取決于甲方求助者戰勝痛苦的決心和行動(dòng)力，甲方求助者自我努力的徹底性是心理咨詢(xún)效果的保障。乙方心理咨詢(xún)師所起的作用就是：在求助者自助的基礎上幫助求助者明確自己的問(wèn)題，明確自己行動(dòng)方向，激勵或引導求助者前進(jìn)。要走出心理的沼澤，逃脫心靈的自我捆-綁，只有自己邁出前進(jìn)的步伐，才能打碎自我捆-綁的鎖鏈。
4、乙方心理咨詢(xún)不會(huì )只采用單一面對面的言語(yǔ)溝通咨詢(xún)模式，游戲、情景劇，放松訓練，多人團體交流等等，都是乙方心理咨詢(xún)師所采用的良好咨詢(xún)模式。
5、無(wú)論采用什么樣的咨詢(xún)方案，乙方不為甲方包治心理障礙。
四、違約責任與退費
1、每次咨詢(xún)，甲方求助者和乙方心理咨詢(xún)師均須按約定時(shí)間提前5—10分鐘來(lái)到心理咨詢(xún)中心，做好準備工作，調整好狀態(tài)，以保證進(jìn)入良好咨詢(xún)狀態(tài)，保證咨詢(xún)效果。
2、甲方求助者若遲到，仍按約定時(shí)間記時(shí)。遲到20分鐘以上，本次咨詢(xún)取消，仍按一個(gè)咨詢(xún)時(shí)給乙方心理咨詢(xún)師計費;若乙方咨詢(xún)師遲到20分鐘以?xún)�，贈送甲方半個(gè)咨詢(xún)時(shí)的心理咨詢(xún)咨詢(xún);遲到超過(guò)20分鐘時(shí)，甲方求助者有權取消本次咨詢(xún)，或索要一個(gè)咨詢(xún)時(shí)的免費咨詢(xún)。
3、除集中咨詢(xún)的時(shí)間外，每次咨詢(xún)仍需提前預約，一般以一個(gè)咨詢(xún)時(shí)為準。
4、甲方求助者享受的優(yōu)惠項目，如中斷咨詢(xún)，不再享受優(yōu)惠。按實(shí)際所用咨詢(xún)時(shí)和訓練時(shí)計費，余額退還。
5、甲方預約后，咨詢(xún)時(shí)間如有變動(dòng)，請提前六個(gè)小時(shí)以上電話(huà)通知甲方，預約費仍作下次咨詢(xún)費使用，無(wú)通知違約，預約費仍按預約時(shí)間為乙方心理咨詢(xún)師計違約費用。
6、甲方采用一次性-交費享受優(yōu)惠咨詢(xún)，如中斷咨詢(xún)或退費，均按實(shí)際所用咨詢(xún)時(shí)計費后，退還余額。
五、注意事項：
1、甲方求助者有以下情況任一者，乙方心理咨詢(xún)師拒絕為甲方求助者提供心理咨詢(xún)服務(wù)：對乙方心理咨詢(xún)不信任者;對乙方心理咨詢(xún)師不尊重者;
2、交費后您可以無(wú)條件結束咨詢(xún)關(guān)系。
3、后，咨詢(xún)師也可以無(wú)條件結束咨詢(xún)關(guān)系。
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