正規藥品采購合同書(shū)樣本（精選5篇）
在人們愈發(fā)重視契約的社會(huì )中，越來(lái)越多事情需要用到合同，合同協(xié)調著(zhù)人與人，人與事之間的關(guān)系。那么制定合同書(shū)有什么需要注意的呢？以下是小編為大家收集的正規藥品采購合同書(shū)樣本（精選5篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
正規藥品采購合同書(shū)樣本1
簽訂地點(diǎn)：________________
簽訂時(shí)間：________________年________月________日
買(mǎi)受方（簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）：____________________________
賣(mài)出方（簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）：____________________________
使用方（簡(jiǎn)稱(chēng)丙方：）____________________________
甲方接受丙方委托并根據委托書(shū)授權與乙方本著(zhù)公開(kāi)平等、誠實(shí)信用的原則，根據《中華人民共和國合同法》等法律、法規，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就________________年度________區衛生系統藥品集中采購配送的有關(guān)事項達成如下具體協(xié)議。
一、藥品的品種、規格、劑型、產(chǎn)地、價(jià)格。
甲方向乙方采購的藥品品種、規格、劑型、產(chǎn)地、價(jià)格，詳見(jiàn)《中選通知書(shū)》附件清單。由于醫療活動(dòng)具有不可預見(jiàn)性，故采購數量不宜明確，以丙方實(shí)際需要的采購計劃為準。
二、質(zhì)量標準
必須符合《藥品管理法》、《藥品流通監督管理條例》及相關(guān)法律、法規規定的質(zhì)量標準。
三、包裝標準
乙方提供的全部藥品均應按國家規定的標準保護措施進(jìn)行包裝、運輸，每一個(gè)包裝箱內應附有一份詳細裝箱數量單。對拼裝或散裝的藥品，同樣按國家規定的標準保護措施進(jìn)行包裝并提供藥品清單。
四、采購時(shí)間
除搶救藥品外的常規藥品，丙方在每周星期一至星期二向中選配送公司發(fā)出采購計劃，以便于乙方組織貨源安排配送。
五、配送服務(wù)
乙方自接到丙方采購計劃始，72小時(shí)內送達到醫療機構并當面驗收交接，配送率不得低于項目計劃的70%。因交通原因可能在非工作時(shí)間內送達者，應事先通知丙方有關(guān)人員等待，以免貨到時(shí)無(wú)人接收。
六、伴隨服務(wù)
乙方向丙方提供下列伴隨服務(wù)：
1、藥品的現場(chǎng)搬運或入庫；同時(shí)丙方予以協(xié)助。
2、對丙方驗收時(shí)發(fā)現的破損、無(wú)合格證明、過(guò)期、淘汰以及其它不符合約定的藥品及時(shí)更換，一切費用由乙方負責；
3、票、貨同行，便于乙方、丙方驗收交接。
七、藥品退貨
因藥品流通不暢，丙方需要退貨的藥品，必須在藥品到效期前三個(gè)月之前向乙方提出。少于效期前三個(gè)月提出退貨者，乙方拒絕接受。
八、藥款支付。
1、中選藥品的貨款由江寧區衛生系統會(huì )計核算中心統一結算支付，備案自主采購的藥品款由丙方自付。
2、每個(gè)月票據截止時(shí)間為20號，丙方按局財務(wù)科要求將所有發(fā)票匯總上報采購中心。20號以后的發(fā)票納入次月。
3、從次月開(kāi)始計算，局會(huì )計核算中心于第三個(gè)月內即支付全部發(fā)票貨款（如：采購中心20xx年10月份接到丙方上報的發(fā)票，20xx年元月份會(huì )計核算中心即支付去年10月份發(fā)票貨款）。
4、款項直接撥付給乙方的法定賬戶(hù)（以合同帳戶(hù)為準，望書(shū)寫(xiě)清楚準確）。
九、權利和義務(wù)
1、遇緊急或突發(fā)公共衛生事件時(shí)，丙方按“就近原則”及時(shí)采購。
2、乙方應保證其中選的藥品，不存在專(zhuān)利權、商標權或保護期等知識產(chǎn)權方面的爭議。如產(chǎn)生爭議由乙方自行處理和承擔責任。
3、乙方供應的藥品在丙方使用過(guò)程中，因受舉報、檢驗等查出質(zhì)量問(wèn)題，系乙方原因者由乙方負全部責任，系丙方原因者由丙方負責全部責任。
4、對丙方扣留正常發(fā)票而不能按時(shí)上報甲方和會(huì )計核算中心時(shí)，乙方可直接向江寧區衛生局紀委舉報，江寧區衛生局決不姑息任何損害乙方利益的行為。
十、違約責任
1、乙方提供的藥品不符合合同約定的品種、規格、劑型、產(chǎn)地、質(zhì)量標準、配送期限，給丙方造成損失的，乙方無(wú)條件賠償由此而引起的一切損失（含醫療糾紛所支付的賠償）。
2、自該合同簽訂之日始，乙方自覺(jué)履行“報價(jià)履約責任”：在配送過(guò)程中，除不可抗因素外，每撤一項目或在采購中心敦促通知書(shū)發(fā)出后7日內（以郵局印鑒日期為準）仍不能配送者，每一項目處5000元違約金，累計達三個(gè)項目者（包括7日內不能配送而強制撤標者）撤銷(xiāo)其全部配送資格。
3、甲方未在合同約定的期限內向乙方支付貨款，乙方可要求甲方支付違約金。甲方每遲支付7日，違約金為未支付貨款金額的5%，直至甲方支付應付貨款為止，但違約金最高不超過(guò)未支付貨款金額的50%。
十一、管理服務(wù)費
按《江蘇省集中招標采購藥品價(jià)格及收費管理暫行辦法》，在本合同結束后一個(gè)月內甲方向乙方收取。
十二、合同生效及合同有效期
本合同自甲乙雙方簽字蓋章后生效；有效期暫定一年。
十三、合同爭議解決方式
本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭議，由三方協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可直接向甲方所在地的人民法院起訴。
十四、附則
1、本合同如有未盡事宜，經(jīng)協(xié)商可以簽訂集中采購配送的補充協(xié)議，補充協(xié)議不得違背本合同的實(shí)質(zhì)性?xún)热�，補充協(xié)議與本合同具有同等的法律效力。
2、本合同一式三份，甲方執二份、乙方執一份，并在江寧衛生網(wǎng)公示。
3、乙方和丙方嚴格按照《藥品管理法》和《藥品流通監督管理條例》，相互交換、索取規定的各種資質(zhì)文件，以存檔備查。
甲方：____乙方：____
____年____月____日
正規藥品采購合同書(shū)樣本2
甲方：_________________________________
乙方：_________________________________
甲、乙雙方遵循公平、誠實(shí)信用原則，經(jīng)雙方協(xié)商，針對雙方連續性藥品購銷(xiāo)關(guān)系，在相互支持、互惠互利、共同發(fā)展、雙方認真參照《___________年省醫療機構藥品網(wǎng)上集中競價(jià)限價(jià)采購公告》文件內容及執行藥品相關(guān)法律、法規的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、乙方責任
1、乙方必須向甲方提供二證一照(《藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《稅務(wù)登記證》、《營(yíng)業(yè)執照》)及法人代表委托銷(xiāo)售人員的委托書(shū)、身份證復印件和到當地藥監部門(mén)辦理的相關(guān)手續，乙方必須保證藥品質(zhì)量(包括內在質(zhì)量、外觀(guān)質(zhì)量、和包裝質(zhì)量)，若出現質(zhì)量問(wèn)題和被藥監部門(mén)罰款，乙方必須全部負責。
2、乙方必須按甲方提供藥品進(jìn)購計劃供貨。非基本藥物保證在收到甲方藥品進(jìn)購計劃后的7天內供貨，如不能供貨品種需提前通知甲方;基本藥物必須在所需時(shí)限內供貨，如有不能供貨品種，乙方將受到此批供貨金額的_____%的處罰。
3、原損藥品最小包裝在__________元以上的和原損藥品最小包裝在_____以下，_____個(gè)月中同一品種數量在5以上的，所折合金額在付款中扣出。
4、有效期藥品在有效期前3-6個(gè)月前通知供貨方，沒(méi)有給予換貨沖單的品種，在該藥品有效期前10天，甲方自行做沖單處理，金額從付款中扣除。
5、乙方須適時(shí)向甲方提供質(zhì)量、價(jià)格等藥品來(lái)源的合法性等信息。以保證藥品質(zhì)量和臨床用藥的安全。
6、甲方在驗收藥品時(shí)，與實(shí)物不符的與供貨方取得聯(lián)系后，多的退回乙方，少的甲方直接按收到實(shí)物入庫。
二、甲方責任
1、為了保證藥品的質(zhì)量，在進(jìn)購藥品時(shí)盡可能的進(jìn)購中標藥品。
2、甲方根據藥品使用情況，向乙方提供藥品計劃，明確品名、規格、數量、廠(chǎng)家等。
三、交貨方式
由乙方直接送貨到甲方所在地或托運到甲方，所需費用由乙方負責。
四、價(jià)格
基本藥物品種和非基本藥物品種均按20xx年省標執行價(jià)格。非中標藥品以現行藥品流通最低價(jià)格給醫院供貨。
五、供貨范圍
六、結算方式
根據國家有關(guān)法律和省藥品集中采購有關(guān)規定，按季度根據已交易藥品的`發(fā)票和有關(guān)單據從打入貨款中扣減。
七、合同期限
自本合同簽訂之日起，期限為叁年。合同期滿(mǎn)后如雙方對此合同無(wú)任何疑議，此合同期限順延。如有政策性采購變動(dòng)則終止合同。
八、未盡事宜，雙方另行協(xié)商解決。
九、本合同一式三份，經(jīng)雙方法定代表人簽章后生效，由甲、乙雙方各執一份，上報主管局一份。
甲方(簽章)：________________________乙方(簽章)：________________________
____________年_________月_________日____________年_________月_________日
正規藥品采購合同書(shū)樣本3
甲方：（供方）
乙方：（需方）
一、甲、乙雙方本著(zhù)真誠合作，誠信經(jīng)營(yíng)的原則，經(jīng)協(xié)商達成藥品購銷(xiāo)合同書(shū)。雙方承諾共同遵守。如因一方違反本合同書(shū)有關(guān)條款，給對方造成損失，違約方有責任賠償對方損失。
二、甲、乙雙方開(kāi)展藥品購銷(xiāo)業(yè)務(wù)前，應按法規規定相互提供相關(guān)資格證書(shū)，經(jīng)質(zhì)量管理部門(mén)對合作方合法資格，履行合同能力，質(zhì)量信譽(yù)等進(jìn)行審核，調查，評價(jià)后，建立檔案。如因一方證明文件虛假給對方造成損失，過(guò)錯方應承擔賠償責任。甲、乙雙方應按許可證規定范圍開(kāi)展銷(xiāo)售業(yè)務(wù)，甲方不得向乙方銷(xiāo)售超范圍藥品。
三、甲方向乙方提供書(shū)面購銷(xiāo)、電話(huà)購銷(xiāo)等購銷(xiāo)方式。甲方在規定藥品范圍內供應的藥品，其質(zhì)量應保證符合國家法定標準和有關(guān)質(zhì)量要求，提供的藥品必須具有批準文號、注冊商標、生產(chǎn)批號及有效期。藥品的包裝、標簽、說(shuō)明書(shū)應符合有關(guān)規定及要求。進(jìn)口藥品供加蓋企業(yè)質(zhì)管機構原印章的《進(jìn)口藥品注冊證》和同批號《進(jìn)口藥品檢驗報告書(shū)》或通關(guān)單復印件。生物制品提供加蓋企業(yè)質(zhì)管機構原印章的《生物制品簽發(fā)合格證書(shū)》復印件，甲方因違反上述條款，引起質(zhì)量糾紛，甲方應承擔相應經(jīng)濟和法律責任。
四、甲、乙雙方在進(jìn)行藥品購銷(xiāo)業(yè)務(wù)中，應確保藥品質(zhì)量，按生產(chǎn)、運輸、貯存、使用等環(huán)節承擔相應質(zhì)量責任。如因質(zhì)量問(wèn)題造成經(jīng)濟損失，憑法定部門(mén)出具有關(guān)票據向責任方索取賠償。質(zhì)量問(wèn)題解決前，受損方可暫扣責任方貨款或（和）責任方可預支經(jīng)費先行解決。雙方應積極配合，及時(shí)解決所出現的質(zhì)量問(wèn)題。
五、乙方收貨后，在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中發(fā)現所供藥品質(zhì)量有問(wèn)題，應盡快通知甲方或向甲方查詢(xún)，甲方應及時(shí)提出處理意見(jiàn)。
六、乙方應按有關(guān)規定要求，合理儲存藥品，確保藥品質(zhì)量。因儲存不當造成的損失由乙方負責。
七、如雙方對質(zhì)量產(chǎn)生爭議，乙方有權送到地市級以上藥監部門(mén)檢驗，藥品質(zhì)量以法定檢驗報告為準。
八、乙方的十五家社區均為獨立行使經(jīng)營(yíng)權機構，任何一家社區出現藥品質(zhì)量問(wèn)題自行與甲方處理解決，社區衛生服務(wù)中心只負責各社區藥品票據電腦過(guò)賬處理。
九、合同一式兩份，雙方各執一份，經(jīng)雙方蓋章簽字后生效。本合同可約定有效期為：自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
甲方（蓋章）
代表簽字：
________年_____月_____日
乙方（蓋章）
代表簽字：
________年_____月_____日
正規藥品采購合同書(shū)樣本4
賣(mài)方：________________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）
地址：
風(fēng)險提示：
簽訂前對合作對象的審查，有助于在簽訂合同的時(shí)候，在供貨及付款條件上采取相應的對策，避免風(fēng)險的發(fā)生。
注意，了解合作方的基本情況，保留其營(yíng)業(yè)執照復印件，如果合作方是個(gè)人，應詳細記錄其身份證號碼、家庭住址、電話(huà)。了解這些信息有利于我方更好地履行合同，同時(shí)，當出現糾紛的時(shí)候，有利于我方的訴訟和法院的執行。
買(mǎi)方：________________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）
地址：
一、標的情況
編號
名稱(chēng)
規格
數量
產(chǎn)地
單價(jià)
總金額（大寫(xiě)）：_________________________元整。
二、包裝
由乙方按國家標準進(jìn)行包裝。任何因包裝不善所致之損失均由乙方負責。
風(fēng)險提示：
一般貨物毀損、滅失風(fēng)險隨貨物所有權轉移面轉移，屬于動(dòng)產(chǎn)的貨物在所有權交付時(shí)轉移。如：在合同中約定交貨地點(diǎn)為供方的倉庫，則意味著(zhù)該貨物一旦出庫，其毀損、滅失的風(fēng)險則轉移到需方處，因此，在簽訂合同時(shí)，對于交貨地點(diǎn)的選擇上，應慎重對待。
如果貨物送往本地，當明確約定送貨地點(diǎn)，這關(guān)系到糾紛處理時(shí)法院的管轄；如果貨物送往外地，則盡量不要寫(xiě)明，而應爭取約定由本地法院管轄。
此外，合同中應列明收貨方的經(jīng)辦人的姓名(簽名樣本)。這樣做的目的是防止經(jīng)辦人離開(kāi)后，對方不承認收貨的事實(shí)，給訴訟中的舉證帶來(lái)困難。
三、交貨地點(diǎn)和方式
1、交貨地點(diǎn)：________省________市________鎮。
2、交貨方式：乙方將貨物運至甲方指定的目的地。
風(fēng)險提示：
應就對賬方式、確認形式，以及付款時(shí)間、開(kāi)具發(fā)票等事項進(jìn)行約定，以防雙方在實(shí)際履行過(guò)程產(chǎn)生分歧，甚至訴訟糾紛。
作為供方，應特別注意在銷(xiāo)售合同中對需方貨款支付時(shí)間、金額（應明確是否為含稅價(jià)）進(jìn)行明確約定。建議在合同中約定要求需方支付一定金額預付款或定金（不能超過(guò)合同總金額的20%），供方才予以發(fā)貨，或者在合同中約定供方收到需方支付的貨款全款后發(fā)貨。
四、付款方式
1、本合同生效后，甲方在________個(gè)工作日內向乙方支付本合同總價(jià)的________%作為預付款。
2、甲方對乙方所提供的產(chǎn)品驗收合格后，乙方出具合同總價(jià)的全額銷(xiāo)售發(fā)票，甲方在________個(gè)工作日內支付本合同全部余款。
五、質(zhì)量保證
1、乙方承諾所提供甲方的產(chǎn)品必須符合國家標準。
2、在產(chǎn)品質(zhì)量保證期內，如出現產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，甲方有權退貨或要求乙方更換。
風(fēng)險提示：
作為供方，應在合同中明確需方延期付款的違約責任，同時(shí)還應根據供貨情況對需方貨款的支付進(jìn)程、期限等進(jìn)行必要的控制，如發(fā)生需方貨款遲延支付、差額支付等情況，應視情況追究其違約責任，減低風(fēng)險。
另外，違約金的數額不應過(guò)高亦不宜過(guò)低，過(guò)高可能會(huì )有被仲裁機構或法院變更的風(fēng)險，過(guò)低則不利于約束買(mǎi)受人。因此，建議交由專(zhuān)業(yè)律師協(xié)助處理。
六、違約責任
商品房銷(xiāo)售合同在合同履行期間，乙方延期交貨、甲方延期付款，除雙方協(xié)商同意免責外，均按未交付/未支付本合同價(jià)款日的________%承擔違約責任
七、爭端的解決
合同實(shí)施或與合同有關(guān)的一切爭端應通過(guò)雙方友好協(xié)商解決。如果友好協(xié)商不能解決，各方均可向合同履行地有管轄權的人民法院起訴。
八、合同生效及其它
1、本合同雙方簽字生效。
2、本合同正本一式________份，雙方各持________份，具有同等法律效力。
3、合同如有未盡事宜，須經(jīng)雙方共同協(xié)商后作出補充規定，補充規定與本合同具有同等效力。
風(fēng)險提示：
對于一些常年合作的供銷(xiāo)企業(yè)，每次供貨都簽訂合同是件很繁瑣的事情。雙方可以簽訂一份常年銷(xiāo)售合同，以消除前述煩惱。
但是，即使簽訂了常年銷(xiāo)售合同，考慮到每次購銷(xiāo)的產(chǎn)品規格、價(jià)格、數量均不相同，每次交易的具體事項是以經(jīng)雙方簽字確認的訂單為準，因此，應特別注意留存交易憑證及貨款結算憑證并妥善保管。
甲方：
合同履行地：
聯(lián)系方式：
簽約日期：________年______月______日
乙方：
合同履行地：
聯(lián)系方式：
簽約日期：________年______月______日
正規藥品采購合同書(shū)樣本5
甲方：________________________(醫療機構)
乙方：__________________________(經(jīng)銷(xiāo)商)
為保護甲乙雙方的合法權益，根據國家有關(guān)法律、法規，及省、市有關(guān)規定;本著(zhù)互惠互利共同發(fā)展的原則。經(jīng)雙方充分協(xié)商，明確配送雙方的權利和義務(wù)，特訂立本協(xié)議。
第一條：乙方須根據甲方所提供的《藥品目錄》，以網(wǎng)上(或網(wǎng)下)采購的形式采購《藥品目錄》中的藥品(見(jiàn)附表)，甲方通過(guò)藥品網(wǎng)上交易系統(網(wǎng)下品種以電郵方式)向乙方發(fā)送訂單通知，乙方據此供貨;雙方確認后的訂單為本協(xié)議的重要組成部分。
第二條：乙方須按訂單為甲方供應藥品，不得更改、不得缺少。如有特殊情況應與甲方協(xié)商解決。
第三條：乙方應保證甲方在使用藥品時(shí)免受第三方提出的有關(guān)專(zhuān)利權、商標權或保護期等方面的權利的要求。
第四條：乙方所供應藥品的質(zhì)量應符合國家藥品相關(guān)標準，藥品包裝、質(zhì)量及價(jià)格須與入圍品種的掛網(wǎng)信息一致，不得更改，按甲方要求提供相應的藥檢報告書(shū)等相關(guān)文件。并將藥品送到甲方指定地點(diǎn)，經(jīng)甲方相關(guān)人員驗收簽字。
第五條供貨期限： 乙方自甲方訂單發(fā)出后的三個(gè)工作日內交貨，最長(cháng)不超過(guò)五個(gè)工作日;急救藥品乙方應在二小時(shí)內送到。
第六條供貨價(jià)格與貨款結算：
(一)供貨價(jià)格：按平臺所公布的采購價(jià)格執行，網(wǎng)下藥品不得高于國家或省物價(jià)部門(mén)規定的價(jià)格。該價(jià)格包含成本、運輸、包裝、伴隨服務(wù)、稅費及其他一切附加費用;協(xié)議履行期間，如遇政策性調價(jià)，按更新后的價(jià)格執行，包括尚未售出的藥品。
(二)貨款結算：甲方在收到配送藥品之日起最遲不得超過(guò)90日進(jìn)行貨款結算。
第七條藥品驗收及異議：
甲方對不符合質(zhì)量、有效期、包裝和訂單數量要求的藥品，有權拒絕接收，乙方應對不符合要求的藥品及時(shí)進(jìn)行更換，不得影響甲方的臨床應用。甲方因使用、保管、保養不善等自身原因造成產(chǎn)品失效或質(zhì)量下降的，后果自負。
第八條：甲方的違約責任
(一)甲方違反本協(xié)議的規定，通過(guò)平臺以外途徑購買(mǎi)替代掛網(wǎng)入圍藥品，承擔違約責任。
(二)甲方無(wú)正當理由違反協(xié)議規定拒絕收貨或違約付款的，應當承擔乙方由此造成的損失。
第九條乙方的違約責任
(一)乙方確認甲方發(fā)出的訂單通知后拒絕供貨的，應承擔違約責任。
(二)乙方所供藥品因藥品質(zhì)量不符合有關(guān)規定而造成后果的，按相關(guān)法律規定處理。
第十條：協(xié)議當事人因不可抗力而導致協(xié)議實(shí)施延誤或不能履行協(xié)議義務(wù)，不承擔誤期賠償或終止協(xié)議的責任。(“不可抗力”系指那些協(xié)議雙方無(wú)法控制、不可預見(jiàn)的事件，但不包括協(xié)議某一方的違約或疏忽。這些事件包括但不限于：戰爭、嚴重火災、洪水、臺風(fēng)、地震及其他雙方商定的事件)。在不可抗力事件發(fā)生后，協(xié)議雙方應盡快以書(shū)面形式將不可抗力的情況和原因通知對方。除另行要求外，協(xié)議雙方應盡實(shí)際可能繼續履行協(xié)議義務(wù)，以及尋求采取合理的方案履行不受不可抗力影響的其他事項。不可抗力事件影響消除后，雙方可通過(guò)協(xié)商在合理的時(shí)間內達成進(jìn)一步履行協(xié)議的協(xié)議。
第十一條：協(xié)議的變更及解除
甲乙方采購品種由于藥品生產(chǎn)企業(yè)關(guān)、停、并、轉的原因造成協(xié)議不能履行的，乙方應及時(shí)向甲方通報并提供相關(guān)證明，雙方可以解除就該品種訂立的協(xié)議，如需變更為其他廠(chǎng)家或品種，須經(jīng)雙方協(xié)商解決。
第十二條：本協(xié)議未盡事項，經(jīng)雙方共同協(xié)商，可根據相關(guān)法律法規的規定簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與正式協(xié)議具有同等法律效力。
第十三條：因協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，由雙方當事人協(xié)商解決;協(xié)商或調解不成，當事人可依照有關(guān)法律規定將爭議提交仲裁，或向人民法院起訴。
第十四條：本協(xié)議自雙方簽訂之日起生效，自本協(xié)議生效之日起在協(xié)議期內發(fā)生的有關(guān)網(wǎng)上交易的各項事宜，均受本協(xié)議的約束。
第十六條：本協(xié)議有效期從 年 月 日起至 年 月 日止。 本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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