醫療補助申請書(shū)(15篇)
隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，很多事項都需要使用申請書(shū)，寫(xiě)作層面上，申請書(shū)下級向上級的行文方式。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編為大家收集的醫療補助申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療補助申請書(shū)1
xxx縣民政部門(mén)：
我叫李xx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過(guò)農村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長(cháng)久之計，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用，這對于一個(gè)農村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬(wàn)多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(cháng)期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車(chē)薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進(jìn)行手術(shù)以延續生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：xxx
申請時(shí)間：x年x月x日
醫療補助申請書(shū)2
尊敬的公司領(lǐng)導：
本人于20xx年三月進(jìn)公司任信息采集員一職，一直以來(lái)工作兢兢業(yè)業(yè)，業(yè)務(wù)上認真鉆研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領(lǐng)導安排加班加點(diǎn)，我毫無(wú)怨言，保質(zhì)保量完成本職工作的同時(shí)，還兼起了主管分配的大組工作（主管到公司幫忙期間的工作），整月都未曾休息過(guò)一天。九月份，本人感身體不適，但由于崗位是一人一崗制，我深知自身?yè)摰呢熑�，所以一直堅守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫院急診，確診為糖尿病，血糖嚴重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫師告知我血糖指數非常不穩定，難于控制，建議裝置胰島素泵。該泵費用要陸萬(wàn)元，而且不列入醫保范圍。我是家中的獨子，是家里唯一的主要勞動(dòng)力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒(méi)有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫療費用對我們家來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直就是一串天文數字，沉重的負擔壓得我年邁的雙親透不過(guò)的氣來(lái)。俗話(huà)說(shuō)：不孝有三，無(wú)后為大。因為這個(gè)病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實(shí)在有愧于父母�，F在又將這么沉重的擔子壓在老父母身上，我于心何安？泣問(wèn)："老天，為何對我這么不公？前世，我到底做錯了什么，這世要我來(lái)承受如此苦難？ "無(wú)奈之時(shí)心存一線(xiàn)希望向公司領(lǐng)導求助，望公司領(lǐng)導和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時(shí)見(jiàn)真情。
此致
敬禮
申請人：
20xx年11月1日
醫療補助申請書(shū)3
xx 縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農民，現年 47 歲，家住 xx 縣 xx 鎮 xx 村，家庭其他成員 4 人。 我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無(wú)效， XX 年 5 月下旬急性發(fā)作， 在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤 手術(shù)，先后將近花去醫療費 5600 多元，親人陪護住宿、生 活花費 1000 多元，結果手術(shù)費用超出農村合療報銷(xiāo)范圍， 沒(méi)能報銷(xiāo)。 手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性 眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行： 第一次手術(shù)是 XX 年 6 月 18 日，手術(shù)費用 7500 多元;第二次手術(shù)是7 月3 日，手術(shù)費用 6900 多元。 短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費近 25000 多 元，農村合作醫療僅僅報銷(xiāo) XX 多元，目前還在不斷服藥 治療。
因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫藥費 用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無(wú)力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx 月xx 日
醫療補助申請書(shū)4
市社會(huì )保險管理中心工傷科：
本 人(工傷個(gè)人編號 ），性別 ，身份證號碼 ， 住址 。工傷時(shí)間，工傷認定書(shū)編號： 。傷殘等級于月日解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系，并中止工傷保險關(guān)系，現申請領(lǐng)取一次性醫療補助金。
申請人簽字（按指�。�
聯(lián)系電話(huà)：
月日
醫療補助申請書(shū)5
尊敬的xxx縣民政局：
您好！
我叫xxx，女，漢族，農民，現年47歲，家住xx縣xx鎮xx村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無(wú)效，xx年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫療費5600多元，親人陪護住宿、生活花費1000多元，結果手術(shù)費用超出農村合療報銷(xiāo)范圍，沒(méi)能報銷(xiāo)。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是xx年6月18日，手術(shù)費用7500多元；第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費近25000多元，農村合作醫療僅僅報銷(xiāo)xxx多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫藥費用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔償還巨大的的醫治費用，因此我不得不向xx縣民政局申請醫療救助。望被救助為謝！
此致
敬禮！
申請人：xxx
xxx年xx月xx日
醫療補助申請書(shū)6
敬的院領(lǐng)導：
您好!
感謝您在百忙之中看我的申請，希望您能耐心讀完這封信，我將感激不盡!
我叫xxx，家住xx縣xx鎮，是一個(gè)地地道道的普通農民，家庭共4口人，丈夫是一名小學(xué)教師，每月工資不到1000多元，膝下有個(gè)兩孩子，雖然大兒子已畢業(yè)一年多，但至今還未找到工作，小兒子現就讀于xx學(xué)院(大三)，一家4口人所有的開(kāi)支僅靠丈夫微薄的工資維持著(zhù)。天有不測風(fēng)云，20xx年xx月開(kāi)始感覺(jué)右下腋窩有疼痛感，在縣醫院檢查未果后便到貴醫院進(jìn)行就醫，經(jīng)過(guò)診斷→檢查→手術(shù)→取樣→化驗等等一序列的程序后發(fā)現我得的是乳腺癌，幸得在貴醫院高超的醫術(shù)醫治下，病情終于有了好轉。貴醫院的恩德感激不盡!然而，一開(kāi)始的檢查、手術(shù)已經(jīng)花光了全部積蓄。小兒子一年上萬(wàn)元的學(xué)雜費全靠貸款支撐。我手術(shù)后的三次化療及一次放療都是東湊西借才勉強交清，真是舊債未還又添新債。接下來(lái)的三次化療及一次放療所需的費用對于一個(gè)原本就貧困的家庭來(lái)說(shuō)更是雪上加霜，經(jīng)濟上和精神的負擔迫使我有種想放棄的治療的信心。但主治醫生告訴我后三次的放療及一次化療是最關(guān)鍵的，如果放棄，前面的治療將前功盡棄。繼續，高額的醫療費又不知何處去借。
為此、特向貴醫院提出申請，希望可以減免部分醫療費或給予適當的補助。希望貴醫院可以理解我們，支持并給予我們幫助!
我們全家將會(huì )永遠銘記貴醫院的恩德，為之傳誦!最后，祝愿貴院領(lǐng)導身體健康，工作順利，萬(wàn)事如意!
此致
敬禮!
申請人：xxx
xx年xx月xx日
醫療補助申請書(shū)7
XX鎮民政辦：
我是XX縣XX鎮XX村委會(huì )XX村民XXX，X，X族，現年XX歲。家中共有4口人，爸爸、媽媽、哥哥和我。
我小時(shí)候生了一場(chǎng)重病，因為沒(méi)有得到及時(shí)的救治，我的左腿落下了殘疾。隨著(zhù)年齡的增長(cháng)，我的腳走路越來(lái)越吃力，無(wú)法正常行走。在縣殘聯(lián)的牽線(xiàn)搭橋下，經(jīng)父母的反復商量，他們決定借錢(qián)給我醫治我的左腿。今年暑假期間我在XXXX醫院做了一次矯形手術(shù)，共住院XX天，共花費了XXX元。出院回家后調理了很長(cháng)一段時(shí)間，但因為做的是骨頭的手術(shù)，至今仍不能生活自理，行走還需雙拐助行，在家隨時(shí)需要人照顧。所以爸爸媽媽也不能出去打工掙錢(qián)。
我和哥哥兩人都在上大學(xué)，每年的報名費生活費對我們家來(lái)說(shuō)就像天文數字，但父母看到哥哥和我兩人都有殘疾（哥哥為二級傷殘，我為三級傷殘），一心要讓我們兄妹倆上學(xué)，將來(lái)能跳出農門(mén)。我所在的村委會(huì )領(lǐng)導考慮到我家的實(shí)際情況，我們被評為該組的低保戶(hù)。
除去住院新農合報銷(xiāo)后的費用，這次住院我個(gè)人共負擔了XX元的高額費用，加上開(kāi)學(xué)時(shí)哥哥和我的報名費又是XX多元，家里現在已經(jīng)欠下了XX多元的外債。我希望XX鎮民政辦能夠考慮到我的實(shí)際情況，能給予一定的民政醫療補助金為盼！
此致
敬禮！
申請人：XX
XX年XX月XX日
醫療補助申請書(shū)8
尊敬的領(lǐng)導；
你們好，我是xxx部門(mén)的熊世俊，我來(lái)自云南的偏僻窮農村家庭，上次孩子出世，不幸查出患有先天性的腦癱，但是醫生說(shuō)病情很?chē)乐�，立即住院治療，花費了2萬(wàn)多元，最后由于沒(méi)錢(qián)不得不回家保守治療，前幾天半夜的時(shí)候，小孩子病情有發(fā)作了，并且有短暫的休克與昏迷，情況十分的危險，幸虧發(fā)現及時(shí)迅速送往醫院治療，經(jīng)過(guò)半個(gè)多月的時(shí)間治療，基本可以出院了，這次的治療花費了我所有的積蓄，還給自己背上了20xx多的外債，給我原本貧困的家庭雪上加霜，帶來(lái)很大的經(jīng)濟負擔，家里有還有父母要養，全家人的生活沒(méi)有著(zhù)落，讓我非常的揪心，不知道明天的路怎么走，幸好，聽(tīng)領(lǐng)導告訴我說(shuō)這次公司與國家有補助的政策。我非常希望能通過(guò)這次的機會(huì )來(lái)緩解一下自己的經(jīng)濟困難與家庭壓力。
我來(lái)公司上班已經(jīng)有3年多了，在這幾年的時(shí)間里，認真工作，盡職盡責。絲毫沒(méi)有放松自己，不但把自己的本質(zhì)工作做好，而且還幫助帶出一批一批的心同事。把公司的利益方在第一位，可是現在。面對如此的生活壓力，讓我自己喘不過(guò)氣來(lái)。但我自己還是堅持了，絲毫沒(méi)有妥協(xié)倒下，永遠的為公司盡我最大的努力，這次我真的需要公司幫我一把，在我最需要幫助的時(shí)候，在我最困難的時(shí)候，能伸出緩助只手，讓我熬過(guò)最后的關(guān)頭，讓我從新找回信心，相信自己能挺過(guò)困難，在今后一定更加努力的為公司創(chuàng )造更多的財富，衷心的感謝各位領(lǐng)導
此致
敬禮
申請人：xxx
xx年xx月xx日
醫療補助申請書(shū)9
xxx縣民政局：
我是大水平居民委員會(huì )荔枝樹(shù)居民小組居民何xx，出生于xxxx年9月，妻子張xx出生于xxxx年xx月。自結婚以來(lái)，妻子長(cháng)期身患疾病，膝下僅有一子，現已結婚，全家共有5口人。由于我妻子長(cháng)期患病在身，家中田地又少，生活過(guò)得十分艱難。
20xx年4月我妻子在縣醫院檢查后確診患上了肝炎，治療住院需要大筆醫藥費，家中實(shí)在無(wú)力支付，住了一周后就出院在家靠吃藥治療。20xx年1月15日我不幸又出車(chē)禍，車(chē)禍導致我左腿粉碎性骨折，在玉溪市中醫院住院治療，花費醫療費達2萬(wàn)多元，現左腿已終身殘疾，喪失了勞動(dòng)能力。因沒(méi)有得到有效治療，20xx年4月我妻子病情加重，再次到玉溪市人民醫院住院治療，經(jīng)診斷患肝炎肝硬化、慢性乙型病青性肝炎等五種疾病。到4月21日，因無(wú)力再支付醫療費用，只得出院回家，在家忍受病痛的'折磨。
兩年來(lái)因我們倆的病家里已花費5萬(wàn)余元的醫療費用，欠了親戚朋友4萬(wàn)多元，還欠信用社貸款8000元。近日，我妻子病情又有所加重，急需住院治理，因家中實(shí)在無(wú)力支付醫療費用，特向元江縣民政局申請給予臨時(shí)醫療救助。
申請人：
20xx年3月22日
醫療補助申請書(shū)10
我叫xxx，男（女）xx年xxx月出生。原系xxx公司職工，xx年xxx月退休后移交到xxx街道xxx社區。xx年xxx月患尿毒癥，每周透析xxx次，愛(ài)人、子女工作生活情況（略），由于尿毒癥需要長(cháng)期透析，家庭生活因病致貧，現申請大病救助。
附：醫院診斷證明和醫藥費收據
申請人：xxx
年月日
注：可以向街道社區工會(huì )申請“醫療救助”；也可以向民政部門(mén)申請“城鄉困難群體大病救助”。具體可向當地相關(guān)部門(mén)咨詢(xún)。
醫療補助申請書(shū)11
尊敬縣衛生局、農合辦領(lǐng)導：
您們好！我叫xx,醫生。1997年沅陵縣衛校中醫士專(zhuān)業(yè)畢業(yè)、1999年通過(guò)省鄉村醫生考試、20xx年通過(guò)國家執業(yè)助理醫師考試。自1999年擔任馬底驛村鄉村醫生工作以來(lái)，一直從事我村衛生室疾病預防、婦幼保健、殘疾康復、健康教育、生育、和常見(jiàn)病、多發(fā)病的初級診治以及診斷明確的慢性病治療等衛生工作。在實(shí)踐中嚴格執行各項工作制度、診療常規和操作規程，熱情周到地接待并認真負責處理每一位病人，最大程度上避免了誤診誤治。十多年來(lái)，從未發(fā)生一起醫療事故，從未發(fā)生一起民事糾紛，老百姓的口碑好，群眾的滿(mǎn)意度高。在工作中不斷加強業(yè)務(wù)理論學(xué)習，網(wǎng)上選修全科醫生專(zhuān)業(yè)，提高自已業(yè)務(wù)技術(shù)水平,曾多次先后參加上級衛生部門(mén)組織的考核和業(yè)務(wù)培訓，均達合格標準。在衛生局、馬底驛鎮政府、鎮農村衛生工作管理站及馬底驛村村委的領(lǐng)導下，緊緊圍繞農村衛生發(fā)展大局，認真開(kāi)展各項醫療工作，全面貫徹執行各級領(lǐng)導安排和布置的各項任務(wù)。20xx年開(kāi)展農村合作醫療以來(lái)，積極協(xié)助村干部做好宣傳工作，
貧困醫療補助申請書(shū)(2) 主動(dòng)向村民介紹新型農村合作醫療內容及補償辦法。馬底驛村衛生室是縣衛生局批準，依法取得《醫療機構執業(yè)許可證》的醫療機構，占地面積70余㎡，建筑面積140㎡，業(yè)務(wù)用房60㎡。診斷室、治療室、注射室及藥房四室建設齊全并按規定分開(kāi)：配備有中藥柜２個(gè)、西藥柜4個(gè)、病床2床、功能注射臺1個(gè)、醫用消毒柜1個(gè)、業(yè)務(wù)專(zhuān)用電冰箱1臺、電腦1臺（已開(kāi)通寬帶）等醫療設施。本衛生室與馬底驛村村委會(huì )相鄰，地處村中心地帶，也是周邊幾個(gè)行政村的中心地緣，交通信息非常便捷，水電設施相對齊全，群眾居住較為集中，能及時(shí)接診本村患者，做到小病不出村，基本上緩解了廣大村民看病難、看病貴的問(wèn)題。
全村所轄人口1952人，20xx年參合人數1300人，20xx年參合人數1452人，20xx年參合人數1755人。群眾對新型農村合作醫療的認識逐步增強，參加新型農村合作醫療的熱情逐年提高。但近年來(lái)大部分群眾反映門(mén)診及日常小病得不到補償，一些困難家庭的慢性病患者治療有相當大的經(jīng)濟壓力，因治病而返貧者有之，有的患者由于經(jīng)濟上拮據，甚至不能接受起碼的常規治療，因此廣大群眾對開(kāi)展農村合作醫療門(mén)診定點(diǎn)補償的愿望十分迫切。
綜合以上所述情況，特此申請在馬底驛村衛生室設立新型農村合作醫療門(mén)診補償點(diǎn)，迫切希望領(lǐng)導研究批準！
此致報告
申請人：
20xx年3月22日
醫療補助申請書(shū)12
尊敬***教育工會(huì )的領(lǐng)導：
您好!
我叫***，最近聽(tīng)說(shuō)單位正在給有困難的職工辦理困難補助，結合本人的實(shí)際情況，考慮到單位的難處，經(jīng)過(guò)再三考慮，我決定困難補助，主要原因如下：
1、由于家庭困難，全家只能住在四十幾平米的房子里，參加工作到現在已經(jīng)七年了，由于家里負擔較重，一直沒(méi)有余錢(qián)購房，雖然住房狹小，也只能將就著(zhù)過(guò)。
2、由于家庭困難，年邁的父母仍然住在老家，每月還得結余錢(qián)寄回去做他們的生活費，妹妹還在讀書(shū)，生活費、學(xué)費都得靠我擔負。
3、上個(gè)月，父親由于風(fēng)心病發(fā)，誘發(fā)腦梗塞，導致左半身癱瘓，現在仍然在遵義專(zhuān)區醫院住院治療，無(wú)疑給我的家庭帶來(lái)了沉重的打擊，也給我帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟負擔。目前已經(jīng)用去近2萬(wàn)元。對于我每月的2千元的工資，無(wú)疑是杯水車(chē)薪，生活上更加困難，冬天連一件像樣的衣服都沒(méi)有，還得四處籌錢(qián)，讓父親繼續治療。
在萬(wàn)般無(wú)奈的情況下我想到了你們，相信你們會(huì )考慮我的難處的，因此今天特向你們申請，希望能在經(jīng)濟上可以給點(diǎn)困難補助。
綜上所述，望領(lǐng)導審核批準為謝!
此致
敬禮!
申請人：XXX
20xx年**月**日
醫療補助申請書(shū)13
x民政局領(lǐng)導：
我叫xx。男，漢族，現年23歲，xs縣人，現居住于xxg村,我自幼患先天性心臟病，多年來(lái)一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來(lái)，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過(guò)農村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長(cháng)久之計，只有通過(guò)手術(shù)治療才能痊愈，但估計要用十多萬(wàn)元的手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其他費用，這對于一個(gè)農村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬(wàn)多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長(cháng)期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢(qián)與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車(chē)薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進(jìn)行手術(shù)以延續生命，特懇請民政局給予幫助!
申請人：xx
日期：xx年xx月xx日
醫療補助申請書(shū)14
尊敬的公司領(lǐng)導：
本人于XX年三月進(jìn)公司任信息采集員一職，一直以來(lái)工作兢兢業(yè)業(yè)，業(yè)務(wù)上認真鉆研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領(lǐng)導安排加班加點(diǎn)，我毫無(wú)怨言，保質(zhì)保量完成本職工作的同時(shí)，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月 都未曾休息過(guò)一天。九月份，本人感身體不適，但由于崗位是一人一崗制，我深知自身?yè)摰呢熑�，所以一直堅守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫院急診，確診為糖尿病，血糖嚴重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫師告知我血糖指數非常不穩定，難于控制，建議裝置胰島素泵。該泵費用要陸萬(wàn)元，而且不列入醫保范圍。我是家中的獨子，是家里唯一的主要勞動(dòng)力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒(méi)有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫療費用對我們家來(lái)說(shuō)簡(jiǎn)直就是一串天文數字，沉重的負擔壓得我年邁的雙親透不過(guò)的氣來(lái)。
俗話(huà)說(shuō)：不孝有三，無(wú)后為大。因為這個(gè)病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實(shí)在有愧于父母�，F在又將這么沉重的擔子壓在老父母身上，我于心何安?泣問(wèn)：“老天，為何對我這么不公?前世，我到底做錯了什么，這世要我來(lái)承受如此苦難?……”無(wú)奈之時(shí)心存一線(xiàn)希望向公司領(lǐng)導求助，望公司領(lǐng)導和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時(shí)見(jiàn)真情。
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
醫療補助申請書(shū)15
公司綜合管理部：
本 人(工傷個(gè)人編號 ），性別 ，身份證號碼 ， 住址 。工傷時(shí)間，工傷認定書(shū)編號： 。傷殘等級。于月日解除（終止）勞動(dòng)關(guān)系，并中止工傷保險關(guān)系，現申請領(lǐng)取一次性醫療補助金，希望公司給予盡快辦理。
申請人簽字：月日
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